高血壓糖尿病管理.韓永

高血壓、糖尿病監(jiān)測與管理城東鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)中心2014年5月9日內(nèi)容提要基本概念高血壓管理糖尿病管理工作要求評(píng)估指標(biāo)高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比.女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性.高緯度(高海拔)地區(qū)患病率高于低緯度(低海拔)區(qū)域.冬季患病率高于夏季.高血壓流行的一般規(guī)律人均鹽、酒、飽和脂肪酸攝入越多,血壓水平越高.患病率與地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān).患病率與人群肥胖程度、精神壓力呈正相關(guān),與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān).高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ),家族、民族和種族間有差異.已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療（一）為何要對(duì)高血壓糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念高血壓糖尿病已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題從死亡率、患病率來看從危險(xiǎn)因素暴露水平來看從疾病負(fù)擔(dān)來看

據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢。

2000年，心腦血管疾病死亡近250萬人，其中腦血管病139.5萬、缺血性心臟病51.5萬，高血壓病23.7萬。中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計(jì)糖尿病患者4000多萬；心?；颊?00萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。9

高血壓患病率持續(xù)增長

我國人群高血壓患病率1980199120024.15%31%

近20年,我國人群高血壓患病率呈加速上升趨勢.

2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，當(dāng)時(shí)估計(jì)全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。

目前，我國人群高血壓知曉率、治療及控制率都處于低水平。在知曉有高血壓的人中，有效控制率只有6.1%，約323萬人。慢病危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升，高血壓成為重要的中間危險(xiǎn)因素

結(jié)局心血管疾病腦卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險(xiǎn)因素血壓血脂血糖肥胖/超重行為危險(xiǎn)因素不平衡膳食體力活動(dòng)不足吸煙飲酒不可改變因素年齡性別遺傳因素

社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境

在我國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，食物供應(yīng)不斷豐富的20年中，人們偏離“平衡膳食”的食物消費(fèi)行為亦日益突出。主要表現(xiàn)為：肉類和油脂消費(fèi)的增加導(dǎo)致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷類食物消費(fèi)的明顯下降，食鹽攝入居高不下。

隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的加快和生活方式的改變，我國居民身體活動(dòng)不足的問題日益突出，而人們自主鍛煉身體的意識(shí)和行動(dòng)并未隨之增加。2000年全國體質(zhì)調(diào)研和2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果一致表明：我國居民每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以30-49歲的中年人鍛煉最少。

2002年我國男性吸煙率為66.0%，與1996年比，盡管吸煙率略有下降，但隨著總?cè)丝诘脑黾?，男、女吸煙人?shù)共增加了3000萬。疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)生活質(zhì)量惡化疾病負(fù)擔(dān)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括因病損失的工作時(shí)間、因病而降低工作能力引起的經(jīng)濟(jì)損失，因病而引起的過早死亡損失的工作時(shí)間；陪護(hù)人員、親友損失的工作時(shí)間。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括提供服務(wù)的費(fèi)用（醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)和預(yù)防經(jīng)費(fèi)）和接受服務(wù)的費(fèi)用（患者及陪護(hù)人員的差旅費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)食品費(fèi)等生命年的損失經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2003年，我國居民因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病就診高達(dá)6.51億人次，占門診總?cè)舜螖?shù)的14.5%，其中高血壓、糖尿病就診分別達(dá)1.9億人次與4703.9萬人次。

2003年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病兩周就診患者中，勞動(dòng)力人口約占一半。

慢性病多為終身性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對(duì)我國30個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位糖尿病是導(dǎo)致以下情況的主要原因：非創(chuàng)傷性截肢（大約每年57，000例或每天150例）勞動(dòng)力人口的失明（大約每年20，000例或每天60例）終末期腎?。ù蠹s每年28，000例或每天70例）糖尿病導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降，造成嚴(yán)重失能。全世界每年300萬人死于糖尿病

慢性病給居民家庭和個(gè)人，尤其是給農(nóng)村居民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病與貧困的惡性循環(huán)，將使人們陷入因病致貧、因病返貧的困境。陳竺部長在2009年糖尿病國際論壇會(huì)議上，發(fā)表題為《健康中國2020戰(zhàn)略的思考與框架》的演講，指出中國正處于快速的健康轉(zhuǎn)型階段，生活方式的巨大變化，人口老齡化，對(duì)健康的威脅由傳染病轉(zhuǎn)為非傳染病。如果沒有有效的措施，未來30年慢性病將會(huì)是井噴式爆發(fā)，中國要立即行動(dòng)。慢性病主戰(zhàn)場在基層，社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士是健康守門人?？煞馈⒖芍危A(yù)防效果優(yōu)于單純治療世界衛(wèi)生組織總干事講過，只要采取預(yù)防措施就能減少一半的死亡，也就是說有一半的死亡完全是可以預(yù)防的。因此鐘道恒博士說過一句話：“許多人不是死于疾病，而是死于無知。因此很多病是可以不讓它發(fā)生、可以避免死亡”。

NCCD

高血壓危害特別嚴(yán)重

高血壓致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%～50%歸因于高血壓。高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風(fēng),癡呆周圍動(dòng)脈疾病9從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，CVD危險(xiǎn)性增加一倍全國活動(dòng)開始芬蘭（二）高血壓糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓。高血壓水平的定義類別收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120~139或80~90高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓（輕度）140~159或90~992級(jí)高血壓（中度）160~179或100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90

按危險(xiǎn)分層量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素血壓（mmHg）1級(jí)SBP140~159或DBP90~992級(jí)SBP160~179或DBP100~1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ.無其他危險(xiǎn)因素Ⅱ.1~2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危全國活動(dòng)開始芬蘭糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。全國活動(dòng)開始芬蘭（三）高血壓糖尿病干預(yù)重在三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制慢病危害因素；二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療；三級(jí)預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。干預(yù)的科學(xué)基礎(chǔ)

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)10/17/20233636慢性病防控策略

冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高危現(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進(jìn)早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)六種手段二、高血壓管理內(nèi)容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑高危人群的識(shí)別與干預(yù)患者的隨訪管理患者全面健康檢查流程高血壓篩查流程隨訪管理流程（一）高血壓管理內(nèi)容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑機(jī)會(huì)性篩查就醫(yī)中通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高的血壓患者；社區(qū)血壓測量點(diǎn)檢出的高血壓患者。重點(diǎn)人群篩查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診測壓（35歲及以上）發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑健康體檢

從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查時(shí)檢出高血壓患者。居民健康建檔

在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息

利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。高危人群的識(shí)別與干預(yù)高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)

具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。高危人群的識(shí)別與干預(yù)高危人群的識(shí)別渠道機(jī)會(huì)型篩查：日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等巡回以識(shí)別高危人群；健康體檢：轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢；重點(diǎn)人群篩查：35歲及以上首診測量血壓、社區(qū)居民建立健康檔案等機(jī)會(huì)識(shí)別高危人群。高危人群的識(shí)別與干預(yù)高危人群的干預(yù)登記造冊(cè)，建立信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測量1次血壓。危險(xiǎn)情況評(píng)估意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危險(xiǎn)的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫血壓評(píng)估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險(xiǎn)體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟?；拘畔⑹占瘜?duì)初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

對(duì)居民進(jìn)行全面的檢查詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。對(duì)于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分類依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差血壓控制滿意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重處理總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管理處理（1）——此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡<50歲，每年至少要監(jiān)測一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時(shí)隨訪；調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪處理（2）——此次血壓控制差既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥處理（3）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險(xiǎn)因素下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教育提出改進(jìn)意見共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)處理（4）——警示告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行處理（4）－填寫記錄表基本情況表初診血壓血壓高于正?；蚣韧淮_診為高血壓者高血壓患者年檢表確診高血壓患者高血壓患者隨訪表高血壓患者在每次管理過程中表1血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

（2009年基層版指南）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高

簡化危險(xiǎn)分層分層低危中危高危⑴高血壓1級(jí)RF=0分層項(xiàng)目要點(diǎn)⑴高血壓2級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)伴RF1-2個(gè)

⑴高血壓3級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)或2級(jí)伴RF≥3個(gè)或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患1級(jí)：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項(xiàng)目2級(jí)：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級(jí)：

180/·肥胖110·缺乏體力活動(dòng)⑻·左室肥厚·腦血管病·頸動(dòng)脈增厚·心臟病·腎功能受損·腎臟病·周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·

糖尿病

高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級(jí) ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動(dòng) ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項(xiàng)目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；基本要求：最低要求完成的檢查血壓水平為I-II級(jí)高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

極高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測

及時(shí)藥物治療

及時(shí)藥物治療

監(jiān)測3個(gè)月

監(jiān)測3-12個(gè)月SBP140-159BP140/90DBP90-99考慮藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測血壓水平III級(jí)高血壓SBP

180或DBP

110mmHg

立即藥物治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病極高危高?；颊唠S訪管理隨訪管理內(nèi)容（7）測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評(píng)估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）?；颊唠S訪管理隨訪管理內(nèi)容了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?；颊唠S訪管理隨訪管理要求：按照危險(xiǎn)分層，分別進(jìn)行一、二、三級(jí)管理隨訪管理形式：門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集中等形式開展患者群體管理，并按要求填寫高血壓管理隨訪卡。高血壓患者全面健康檢查健康檢查頻次：每年應(yīng)至少進(jìn)行1次，可與隨訪相結(jié)合。健康檢查內(nèi)容：體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（二）高血壓篩查、管理流程高血壓篩查流程確定篩查對(duì)象；測量血壓；高血壓診斷登記、納入管理高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評(píng)估是否存在危急情況；進(jìn)行分類干預(yù)；定期隨訪管理。理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務(wù)健康教育非藥物和藥物一級(jí)預(yù)防臨床治療和二級(jí)預(yù)防健康狀態(tài)危險(xiǎn)狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍≥140/90即開始可隨訪1個(gè)月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)高血壓管理級(jí)別與調(diào)整①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高?！?級(jí)管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級(jí)管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高?！?級(jí)管理：可調(diào)整或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素——中?！?級(jí)管理：可調(diào)整管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的， 可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別對(duì)新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級(jí)管理高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危（三級(jí)管理）立即開始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范

高血壓的雙向轉(zhuǎn)診高血壓雙向轉(zhuǎn)診一轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：1繼發(fā)性高血壓2難治性高血壓3伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的5其他二轉(zhuǎn)回社區(qū)：1診斷明確2治療方案確定3病情穩(wěn)定一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/80mmHg二、高血壓合并糖尿病早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時(shí)，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。四、高血壓合并心力衰竭互為因果關(guān)系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診六、高血壓合并腎臟損害互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當(dāng)血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI血肌酐>3mg/dL，應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時(shí)蛋白尿>1g時(shí)，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則七、妊娠高血壓定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應(yīng)間隔6小時(shí)藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時(shí)須謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時(shí)病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪詢問其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評(píng)價(jià)靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）二、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分鐘靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動(dòng)脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mgim）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）三、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定10mg或開搏通12.5mg三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時(shí)，

如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。三、轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪三、糖尿病管理一、目的1、評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平。2、有效控制血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥。3、監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化。4、充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢是不同情況的糖尿病患者即可得到有效的治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病

7.0(126)*

11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)

7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)

6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。

管理內(nèi)容患者發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者隨訪管理非藥物治療藥物治療管理流程（一）糖尿病管理內(nèi)容糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。

高危人群篩查：

對(duì)符合高危人群條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案

通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢

通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動(dòng)檢測

通過健康教育，促使居民主動(dòng)檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息

利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）

特異性和準(zhǔn)確性尚好，但敏感性不足。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）

OGTT2小時(shí)血糖敏感性、特異性和準(zhǔn)確性好，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力。糖尿病高危人群管理高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)

具有以下一項(xiàng)條件者，即為糖尿病高危人群：年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂異常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒（出生體重≥４kg）的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動(dòng)者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

糖尿病高危人群管理高危人群管理內(nèi)容

開展健康教育活動(dòng)：宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí)，讓其知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和糖尿病的關(guān)系。生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙。糖尿病飲食誤區(qū)！不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點(diǎn)酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會(huì)升高血糖，多放點(diǎn)兒沒事不太甜的水果不用限量—如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來越瘦，心情苦惱無糖食品多吃點(diǎn)兒沒事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能進(jìn)食隨便糖尿病高危人群管理高危人群管理內(nèi)容

檢測血糖：每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。②糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，要加強(qiáng)生活方式指導(dǎo)，3個(gè)月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急性期、感染、應(yīng)激等）原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2

周內(nèi)了解患者是否到上級(jí)醫(yī)院就診及診斷情況。對(duì)于確診患者納入管理，未被確診者囑其3個(gè)月后再測1次血糖。糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防目的控制危險(xiǎn)因素減少發(fā)病提高檢出率阻斷或延緩疾病發(fā)展提高生命質(zhì)量策略健康教育行為干預(yù)早診斷，早治療嚴(yán)格控制血壓、血脂，血糖方法控制飲食與體重，增加活動(dòng)，控?zé)熖岣哚t(yī)患意識(shí)，篩查，檢查，規(guī)范治療提高病人自我管理能力效果發(fā)病率降低35－60％

減少失明40－50％,慢性腎衰30％,心腦血管病50％,截肢60％有并發(fā)癥患者醫(yī)療費(fèi)用(1.9萬元人/年)是無并發(fā)癥者0.37萬元/人/年的5倍減少傷殘和死亡確定管理對(duì)象測量血糖、血壓，評(píng)估是否存在危險(xiǎn)情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù)按要求及時(shí)隨訪糖尿病管理流程社區(qū)糖尿病病例管理流程社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥

正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容

測量血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況：

出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；⑤體溫超過39度；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。評(píng)估危險(xiǎn)情況和體征檢查看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。評(píng)估（1）檢查人群第一次來機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟評(píng)估（2）詢問基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)評(píng)估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等建立健康檔案，填寫記錄表基本情況表（表1，粉紅色表）初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表）確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表（表3，黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常處理（1）分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管理處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對(duì)不良生活方式的改進(jìn)三個(gè)月后隨訪?？崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是