泄瀉從腎論治

泄瀉從腎論治

腹瀉是一種常見的臨床疾病，指糞便次數(shù)增加，糞便質(zhì)薄，舊粒不成形，甚至廢水。其病機(jī)是脾胃受損,運化失司,臨床多從健脾論治。然泄瀉之為病,與腎的關(guān)系亦為密切,《癥因脈治·泄瀉論·附諸賢論》曰:“脾主制水,飲食傷脾,則不能運化水谷而成泄瀉。腎主閉藏,色欲傷腎,則失封閉之權(quán)而成瀉?！薄镀諠?jì)方》也提出:“人皆以泄為脾恙,而不知腎病有泄焉?！币虼?泄瀉從腎論治,往往會取得意想不到的效果。1腎衰竭理論的探索與分析1.1腎陽溫+陰氣過血腎為先天之本,寓元陰元陽,乃五臟陰陽之根;脾為后天之本,主運化水谷精微,有賴腎之陽氣溫煦。又腎藏五臟六腑之精,亦靠脾運化水谷精微的滋養(yǎng)、化生。兩者生理上互相資生,互相促進(jìn),病理上互相影響。腎陽不足,火不暖土,脾失溫煦,則可致脾虛泄瀉;脾陽困乏,累及腎陽,命火衰微,可致脾腎陽虛而見下利清谷之洞泄、滑泄、五更瀉等。1.2腎之氣功：水液代謝正?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液”,指的就是腎臟對體內(nèi)津液的輸布和排泄,維持體內(nèi)津液代謝的平衡。水液代謝正常與否,歸根結(jié)底在于腎之陽氣能否正常蒸騰、推動,以分清濁、司開闔、行升降出入之職。再者腎居下焦,開竅于二陰,且為胃關(guān),故“腎司二便”。2有三年入瀉之病泄瀉以脾泄為多,然并非所有的泄瀉都在脾,臨床上腎泄亦不少見,且脾泄久治不愈多轉(zhuǎn)化為腎泄,《辨證錄》載:“人有長年作瀉,五更時必痛瀉二三次,重則五六次,至日間又不作瀉,人以為脾胃之虛寒,誰知是腎與命門之虛寒乎。此等之病亦從脾胃虛寒而起,乃久瀉亡陰,脾傳入腎。茍腎中之火不衰,脾即傳腎,久之而腎乃傳于脾而自愈。惟其命門火衰,不能蒸腐水谷,脾遂傳水濕之氣于腎而不返矣?！?.1脾泄者便次見表1脾泄者多有腹痛腹脹,與飲食關(guān)系密切。腎泄者多為久泄,除大便異常外,可見腰酸肢冷等。脾泄者便次不限于晨起一次,每天可數(shù)次。脾泄者稍進(jìn)油膩之物,誘發(fā)加重?！夺t(yī)學(xué)入門》曰:“腎虛,色欲所傷,瀉多足冷,久則內(nèi)消,五鼓臍下絞痛,或只微響?！?.2等氣滯濕勝之象脾泄者以脘腹脹滿、納差、體倦、面色萎黃等脾虛濕勝之象為主。腎泄者以形寒肢冷、腰膝酸軟等陽虛寒象,或足脛冷、少腹下重、咽干口燥、脈細(xì)數(shù)等陰虛熾熱之象顯著。2.3腎陰以膜病—從治法而論脾泄者,健脾止泄為要,然治脾虛泄瀉者多佐以補(bǔ)腎之藥,能益火補(bǔ)土,溫煦脾陽,而助其運化,誠如李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》溫腎之法所述:“腎主二便,封藏之本,況雖屬水,真陽寓焉,少火生氣,火為土母,此火一衰,何以運行三焦,熟腐五谷乎?故脾虛者必補(bǔ)腎?！毖a(bǔ)火以溫土,土旺火強(qiáng),水谷得化,則無溏薄之下矣。而腎泄者當(dāng)分其是腎陽虛、腎陰虛或腎氣不固之異,對癥論之。3腎排水的病因和發(fā)病機(jī)制3.1老體衰,氣血不足,致精神瀉腎為胃之關(guān),職司二便,腎陽有溫煦諸臟腑的功能。若久病之后,損傷腎陽,或年老體衰,陽氣不足,脾失溫煦,運化失常,而致泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》指出:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰……陰氣極盛之時,即令人洞泄不止也?！贝擞傻ぬ锊慌?所以不固也。3.2腎陰不足,則易致泄瀉命門火衰微之泄頗為常見,然如趙養(yǎng)葵所言:“陰虛而腎不能行禁固之權(quán)者,峻補(bǔ)其腎而愈”,而證屬腎陰虧虛之泄瀉則較易忽略。腎陰不足,則元陰之氣衰弱,不能健運水谷,更不能司禁固之權(quán)而致泄瀉,此多因久瀉、產(chǎn)后、失血、勞傷等耗傷津液,漸及腎之陰分而致。皆因于腎陰是人身陰液的根本,無陰則無以化陽,腎陰虧虛,腎精不足,不能滋補(bǔ)脾胃,則脾失運化,且不能封藏固攝,致大便滑泄,陰愈傷則泄愈加,互為因果,纏綿難愈。3.3腎失固之禁固腎為封藏之本,腎氣虧虛,固攝無權(quán),下焦不固,則致泄瀉。如《馮氏錦囊》曰:“腎氣實,則能閉束而不瀉泄,虛則閉束失職而無禁固之權(quán)矣”。腎氣失固,關(guān)門不利,既多為泄瀉之果,也為泄瀉之因。腎氣虛乏,濕熱乘之,下流客腎,故久泄不止。4腎衰竭的臨床表現(xiàn)為4.1溫腎、通利等藥治療腎陽虛泄瀉多五更作泄、晨泄或雞鳴泄,以年老、體虛之人多見,一般多久瀉不愈,而非初次或急性的泄瀉。癥狀為飧瀉、完谷不化、下利清谷,常伴有腰膝冷痹,四末欠溫,舌淡,脈沉而無力、尺部尤甚。此類證侯治宜溫陽補(bǔ)腎為主,不可拘泥于調(diào)整脾胃一法?！度~天士醫(yī)案大全》曰:“晨泄病在腎,少腹有瘕,亦是陰邪,若食葷腥厚味,病即頓發(fā),乃陽氣積衰,議用四神丸”,附子理中湯效果亦佳。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》明確提出治瀉九法,其中有溫腎之法,即是此意。齊志卿報道治療一病案:患者患慢性腸炎5年,反復(fù)泄瀉,少有間斷,大便溏薄,日5~6行。經(jīng)用氟哌酸、補(bǔ)脾益腸丸等藥治療均無建樹。診見:形瘦神疲,形寒肢冷,倦臥喜暖,小便清長,腰酸痛,頭時暈,舌淡,脈沉澀。證屬命門火衰,不能溫脾腐谷。治宜補(bǔ)火溫土。處方:附子、白術(shù)、干姜、甘草、肉豆蔻,連服10劑,治療半月而愈。另,溫陽益腎治療泄瀉的藥物服用特點,在俞震《古今醫(yī)案按》中載有:“有人每日早起,必大瀉一行,或時腹痛,或不痛,空心服熱藥,亦無效。后一醫(yī),令于晚食前,更進(jìn)熱藥,逐安?！边@皆因黎明之前,陰盛陽升,中陽見衰,陰氣不散,其瀉故作。清晨服用熱藥,至晚藥力已過,一夜陰氣,何以敵之?而晚間再進(jìn)熱藥,則一夜熱藥在腹,足以勝陰氣矣?！豆沤衩t(yī)臨證金鑒·泄瀉痢疾篇》載胡翹武治一患者,每天凌晨必泄瀉一二次,歷十余載,伴腰酸頭昏、神疲乏力等癥,所進(jìn)之方皆健脾溫腎固澀之類,收效甚微。胡翹武見其舌淡紅、少苔,脈虛細(xì)數(shù),脈癥合參,斷為腎泄無疑,且久瀉之疾陰無不傷,燥濕之品更耗陰液。治當(dāng)摒棄溫燥之劑,改易滋陰固澀為宜。逐擬六味地黃丸去澤瀉加芡實、旱蓮草、五味子、牡蠣。每天1劑,水煎服。5劑顯效,10劑即已。4.3補(bǔ)中益氣湯原理陽虛久瀉,腎氣衰憊,下焦不固,泄瀉日久,癥見神疲乏力、下腹墜脹,伴見腰脊酸重、少腹冷痛、頭暈煩悶、男子遺精、女子帶下等癥,是腎氣虛不能舉陷,此時非四神丸所能勝任,宜宗葉天士“溫潤升陽,通補(bǔ)奇經(jīng)”之法,方可用補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減。并于此類方中少佐干姜、肉桂,可起“少火生氣”之用,其量宜輕,重則反有“食氣”之弊。筆者于今年初偶治一患者,其形體消瘦,常腹瀉便頻5余年,近1月來肛門失約,時時流出水樣便,不能自禁,伴有形寒肢冷,面色白,四末不溫,小便清長,易乏力疲倦,納差,舌淡苔白,脈沉細(xì)。證屬腎氣不固,下元虛憊,失于約束。治宜益氣補(bǔ)元,固澀止遺。擬處方:柴胡、白術(shù)、黨參、升麻、茯苓、杜仲、枸杞子、五味子、山茱萸、熟地黃、炙附子、甘草。每天1劑,水煎服。服8劑,遺矢自止。5腎論治的臨床應(yīng)用綜上所述,泄瀉在脾者為多,脾病及腎也很常見,其病雖在脾胃,但其本在腎,固當(dāng)從腎論治。對于久瀉非腎所致者,在治療中兼用補(bǔ)腎法亦具有重要的意義。從腎論治為治療泄瀉的方法之一,在臨床上當(dāng)須遵循辨證論治的原則,靈活應(yīng)用,根據(jù)病情的不同,施以不同的方法。不可拘泥于教條,方能投藥中病,療效顯著。1.3丹溪曰:“此火應(yīng)為真氣”火不生土而致泄瀉,臨床上每指命門之火(腎陽)不能溫煦脾土而致泄瀉,腎火乃先天之真氣,丹溪謂之人非此火不能有生者。若腎臟一虛,陽火不應(yīng),必致泄瀉久羈,傷及下元?！峨y經(jīng)》中記載的“大瘕泄”,服補(bǔ)脾胃藥多不應(yīng),但益火之源,投以四神丸乃愈,正是益火補(bǔ)土法的闡釋,更是補(bǔ)腎陽而溫脾陽的運用。4.2將足三大上歸并在其事上原為《醫(yī)述