諸方對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰背痛的辨證施治

諸方對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰背痛的辨證施治

江蘇省中醫(yī)辦的所有教師都是江蘇省中醫(yī)的著名教授。石頭傷口科的后代。他是第一至第五批全國著名中醫(yī)教師。從事中醫(yī)臨床、教育和科學(xué)研究60多年，具有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診案前,聆聽教誨,受益匪淺。茲擷錄諸師治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰背痛經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴,以饗同道。1特殊類型病機(jī)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后(Ⅰ型)和老年性(Ⅱ型)骨質(zhì)疏松癥,易并發(fā)胸腰椎、髖部及腕部等部位的脆性骨折,嚴(yán)重危害中老年人的健康和生活質(zhì)量,屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”、“腎虛腰痛”等范疇。諸師分析本病的病機(jī)首責(zé)年老體虛,骨失充養(yǎng),以腎虛為主,亦關(guān)乎肝、脾虛損;其次與體虛受邪,寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)有關(guān)。以腰背痛為主的骨痛是骨質(zhì)疏松癥患者的首要臨床表現(xiàn)和就診原因,重者可見駝背、身高短縮。諸師臨證將骨質(zhì)疏松癥腰背痛分為四種證型———?dú)庋澨撟C、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、寒瘀痹阻證,以補(bǔ)虛壯骨、宣痹通絡(luò)為總的治則,以經(jīng)驗(yàn)方溫腎宣痹湯為基本方(藥物組成為:制狗脊10g、淡附片10g、北細(xì)辛6g、山萸肉10g、川桂枝10g、廣木香10g、明天麻10g、澤瀉10g、茯苓12g、生薏苡仁15g、炒白術(shù)10g、生甘草10g),隨證加減論治。1.1腎藏精,精生髓,骨充神藥本證臨床表現(xiàn)為腰背疼痛,四肢乏力,肢端麻木,體虛消瘦,心悸失眠,神疲多夢,面色萎黃無華,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈細(xì)。多見于骨質(zhì)疏松癥早期。年老腎精漸虛,復(fù)加后天失養(yǎng),氣血虧虛,亦見于絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松癥氣血不足患者。治療以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎宣痹為法,方選溫腎宣痹湯酌加黨參、黃芪、當(dāng)歸、阿膠等益氣補(bǔ)血之品。失眠多夢者酌加龍眼肉、首烏、夜交藤。案1.李某某,女,53歲。2012年8月10日初診。反復(fù)腰背痛6月余,加重3月,伴四肢乏力,手足不仁,經(jīng)常失眠。6年前患子宮肌瘤作子宮次全切除術(shù),術(shù)后停經(jīng),曾服雌二醇、鈣片等治療。X線腰椎攝片見骨密度降低,有明顯脫鈣區(qū)。面色萎黃,氣短乏力,二便正常,舌淡、苔薄白,脈沉細(xì)。診為骨痹(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥),證屬腎精不足、氣血虧虛。治療以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎宣痹。方用溫腎宣痹湯加減,處方:制狗脊10g,淡附片10g,黃芪15g,當(dāng)歸10g,山萸肉10g,阿膠10g,川桂枝10g,廣木香10g,明天麻10g,茯苓12g,首烏10g,生薏苡仁15g,炒白術(shù)10g,生甘草10g。7劑。常法煎服。藥服7劑,訴腰背痛緩解,仍有四肢無力、夜寐不佳,上方去廣木香,加黨參15g、夜交藤12g。繼服14劑后,腰背痛證已去大半,自感四肢氣力增加,睡眠好轉(zhuǎn)。繼續(xù)守方出入調(diào)服2月,諸癥消失。按:《醫(yī)經(jīng)精義》曰:“腎藏精,精生髓,髓生骨……髓足則骨強(qiáng)。”此患者術(shù)后經(jīng)閉,腎中精氣虛損,臟腑功能減弱,復(fù)加后天失養(yǎng),漸致氣血兩虛,不能生髓養(yǎng)骨,筋、骨、皮、肉、血脈皆弱而致骨質(zhì)疏松,故而治療不僅需補(bǔ)腎,尚需益氣養(yǎng)血,俾氣血充足才能不斷充養(yǎng)先天腎精。1.2腎加沙參、杭菊花本證臨床表現(xiàn)為腰背疼痛,腰膝酸軟,眩暈耳鳴,情志抑郁,心煩健忘,面容干瘦,咽干口干,舌紅、苔少,脈細(xì)數(shù)。多見于女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者。葉天士有“女子以肝為先天”之說,絕經(jīng)后的女性多有肝郁失疏,郁而化火,耗傷陰血,終致肝腎俱虛,筋骨失養(yǎng),髓枯筋燥而筋骨痿弱不用。治療以滋腎養(yǎng)肝、宣痹通絡(luò)為法。方選溫腎宣痹湯去細(xì)辛、木香,加龜版、熟地、黃精等滋陰填精。眩暈耳鳴者酌加枸杞子、杭菊花;心煩抑郁者酌加柴胡、香附、郁金;口咽干燥者酌加沙參、天冬、石斛、玉竹。案2.趙某某,女,56歲。2013年3月12日初診?；颊咴V49歲絕經(jīng)后至今經(jīng)常腰背酸痛,近2月加重,伴腰膝酸軟,心煩健忘,寐差多夢。骨密度測定:L2~L4BMD均值-3.06,Neck-2.53,GT-3.47。診時(shí)自訴手足心熱,口干,舌紅、苔少,脈弦細(xì)數(shù)。診為骨痹(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥),證屬肝腎陰虛證。治以滋腎養(yǎng)肝、宣痹通絡(luò)。方用溫腎宣痹湯加減,處方:制狗脊10g,龜版15g,山萸肉10g,甘枸杞10g,淡附片10g,川桂枝10g,黃精10g,明天麻10g,澤瀉10g,茯苓12g,生薏苡仁15g,炒白術(shù)10g,生甘草10g。7劑。常法煎服。二診:患者訴腰背酸痛減輕,腰膝似有力,口干、手心發(fā)熱,睡眠尚差,上方加石斛10g、玉竹10g、夜交藤10g,再進(jìn)10劑。三診:患者感腰背疼痛好其大半,行走有力,口干減輕,睡眠改善。連續(xù)服藥2個(gè)月余,諸癥狀消失。按:《素問·痿論》所云:“腎者水藏也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿?！备尾匮?腎藏精,精血同源;肝主筋,腎主骨,筋骨相連。本證患者治療在補(bǔ)腎宣痹通絡(luò)之時(shí),加入龜版、黃精、石斛、枸杞、山萸肉等滋養(yǎng)肝腎之陰,扣合病機(jī),藥中病所,故收良效。1.3腎、脾、宣充營養(yǎng)本證臨床表現(xiàn)為腰背疼痛,得溫則舒,遇寒加重,畏寒肢冷,小便清長,夜尿頻多,納呆便溏,舌淡胖邊有齒印、苔白,脈沉無力。多見于老年性骨質(zhì)疏松癥患者。治療以溫補(bǔ)脾腎、宣痹通絡(luò)為法。方選溫腎宣痹湯酌加鹿角膠、淮山藥、骨碎補(bǔ)、杜仲。夜尿頻多者酌加益智仁、烏藥;大便溏泄者酌加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻。案3.蔣某某,男,72歲。2012年10月26日初診。腰背疼痛反復(fù)7年余,喜暖畏寒,四肢不溫,行走乏力,多方診治,癥狀無明顯改善。骨密度測定:L2~L4BMD-2.26,Neck-2.87,GT-2.73。診時(shí)訴不思飲食,食后腹脹,夜尿頻多,舌淡、苔白膩,脈沉無力。診為骨痹(老年性骨質(zhì)疏松癥),證屬脾腎陽虛證。治以溫補(bǔ)脾腎、宣痹通絡(luò)為法。方用溫腎宣痹湯化裁,處方:制狗脊10g,鹿角膠10g,淮山藥15g,淡附片10g,北細(xì)辛6g,山萸肉10g,川桂枝10g,廣木香10g,明天麻10g,益智仁10g,茯苓12g,生薏苡仁15g,炒白術(shù)10g,生甘草10g。10劑。常法煎服。服藥10劑后感腰背痛減,肢冷畏寒明顯改善,腹脹亦減,食欲有增,然每至凌晨大便溏泄。二診原方加補(bǔ)骨脂10g。再進(jìn)10劑后,泄瀉已除,精神轉(zhuǎn)佳。守方加減調(diào)理40余劑后,腰背冷痛諸癥消失,便納俱佳。按:腎、脾為先、后天之本,相互依存。脾虛失運(yùn)則氣血生化無緣,不能充養(yǎng)腎精,而致筋骨失養(yǎng),骨痿不用;反之腎虛溫煦推動(dòng)無力,也可致脾運(yùn)失健,最終形成脾腎俱虛。《素問·五臟生成篇》曰:“腎之合骨也,其榮在發(fā)也,其主脾也”,此之謂也。故而治療上需脾腎雙補(bǔ),以冀精氣充足,筋骨得養(yǎng)。1.4腰背痛案,案4本證臨床表現(xiàn)為腰背疼痛,痛有定處而拒按,轉(zhuǎn)側(cè)不利,或見駝背、抽筋,嚴(yán)重者坐起時(shí)痛甚,神疲乏力,形寒肢冷,舌質(zhì)黯紫、苔薄白,脈沉細(xì)澀。多見于骨質(zhì)疏松癥患者經(jīng)久失治,命門火衰,“久病多瘀”,“久病入絡(luò)”,病情較重,多合并駝背畸形。治療以溫腎宣痹、化瘀通絡(luò)為法。方選溫腎宣痹湯加丹參、川芎、紅花、牛膝。駝背疼痛較重者酌加乳香、沒藥、骨碎補(bǔ)、雞血藤。案4.葉某某,男,73歲。2012年11月20日初診。腰背酸痛反復(fù)十多年,每年冬春尤甚,逐年加重,背漸駝,伴腰膝冰冷,四肢乏力。診時(shí)自訴坐起則腰背痛甚,乃至臥床不起,腰以下如坐冷水,納食無味。舌質(zhì)黯、苔薄白,脈沉細(xì)澀。查腰椎正側(cè)位X線片示:多個(gè)椎體呈楔形變,骨紋理稀疏。骨密度測定提示:重度骨質(zhì)疏松。診為骨痿,證屬命門火衰,腎虛骨髓失充,寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)。治以溫腎散寒、宣痹通絡(luò)為法。方選溫腎宣痹湯加減,處方:制狗脊10g,淡附片10g,北細(xì)辛6g,山萸肉10g,丹參12g,川芎10g,川桂枝10g,廣木香10g,雞血藤12g,明天麻10g,澤瀉10g,茯苓12g,生薏苡仁15g,炒白術(shù)10g,生甘草10g。7劑。常法煎服。二診:訴腰背痛癥狀減輕,腰背似有暖流,此為腎陽之氣漸復(fù),內(nèi)寒之癥漸消之征,故守方繼進(jìn)10劑。三診:已能起床活動(dòng),食欲有增,原方加淮山藥15g、骨碎補(bǔ)12g,后以此方出入繼服2月余,腰背痛癥狀未再加重,每天能適當(dāng)料理家務(wù)。按:本案患者年老體衰,命門火衰,推行無力,致氣血運(yùn)行不暢,久而成瘀。寒瘀是本病日久的病理產(chǎn)物,而寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò),影響精微輸布,又使骨失所養(yǎng),加重臟腑功能衰退,而致骨痿加重。故而治療不僅需溫補(bǔ)腎陽,尤當(dāng)加入化瘀活血、通絡(luò)除痹之品。2溫腎宣充,和氣健脾諸師治療骨痿骨痹之腰背疼痛,重在溫腎宣痹,而非單純補(bǔ)虛,認(rèn)為正虛不榮、邪痹不通均可致痛?！度彘T事親》說:“不仁或痛者為痹,弱而不用者為痿?！碧撏凑哐顾彳洘o力,痛勢隱隱,綿綿不絕;實(shí)痛者腰背痛有定處,痛而拒按,轉(zhuǎn)側(cè)不利。諸師臨證尤善用附子、細(xì)辛,認(rèn)為人身氣血津液之所以能運(yùn)行不息,通暢無阻,全賴一身陽和之氣的溫煦推動(dòng)。經(jīng)驗(yàn)方溫腎宣痹湯針對(duì)本病“腎虛為本、寒瘀痹阻”的主要病機(jī),重用益腎助陽之附子、細(xì)辛、狗脊、山萸肉、桂枝等,意在溫補(bǔ)肝腎,強(qiáng)壯腰膝,溫經(jīng)通絡(luò),散寒宣痹;伍以白術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾除濕宣痹;佐以木香、天麻以通絡(luò)除痹,行氣止痛;甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。全方共奏溫腎健脾、散寒宣痹之功,扶正與祛邪兼顧,止痛之效顯