慢性腎功能衰竭辨治體會

慢性腎功能衰竭辨治體會

慢性腎衰竭的基礎是脾腎陽虛。脾虛會失去運化水谷精髓的作用。腎衰會影響區(qū)分濁度，導致水分和濁度發(fā)生變化?，F(xiàn)略述辨證施治體會如下。1上濕風相關病機脾陽虛。癥見面色無華,神疲乏力,形寒肢涼,晨起面浮,午后腳腫,納食不佳,或納后不易消化,腹脹有冷感,惡心嘔吐明顯,或泛吐清水,大便溏薄,尿量減少,舌淡胖嫩邊有齒痕、苔薄白,脈濡細。病機為脾陽虛而不能溫運水谷精微,內(nèi)聚水濕泛濫,氣機升降失常,氣血乏源。治宜健脾溫中,理氣和胃?；痉剿幱命h參15g(或紅參3g另煎),麩炒白術15g,生黃芪40g,帶皮茯苓15g,姜半夏10g,陳皮6g,生、炒苡仁各15g,澤瀉15g,大腹皮10g,椒目3g,干姜3g,大棗5枚,蓮子10g,炙甘草3g。腎陽虛。癥見面色白或者晦滯,腰酸膝軟,神疲肢冷,頭昏耳鳴,足跟疼痛,浮腫以腰以下為主,甚則全身浮腫,不思納食,惡心嘔吐,少尿或者無尿,尿中泡沫甚多,舌淡胖嫩苔白潤,脈沉細。病機為腎陽虛而命門火衰,陽不化水,水濕泛濫,分清泌濁功能失司,固攝不能。治宜溫陽補腎,化氣利水?；痉剿幱檬旄阶?g,肉桂3g(后下),巴戟天12g,熟地12g,山茱萸10g,帶皮茯苓15g,杜仲12g,枸杞子12g,丹皮6g,桂枝3g,澤瀉12g,車前子15g(包煎)。氣陰兩虛。癥見面目浮腫,神疲氣短,口干唇燥,咽嗌疼痛,腰脊酸楚,夜寐欠安,尿少色赤,舌紅苔薄黃或黃膩,脈細弦滑或濡數(shù)。病機為濕熱傷及氣陰,陰液虧損,虛熱內(nèi)生,氣機升降開合失常,當藏不藏,當升不升,當降不降,當泄不泄。治宜益氣養(yǎng)陰,清熱通降?；痉剿幱锰訁?5g(或者生曬參3g另煎)、黃芪40g,生地12g,赤芍12g,白芍12g,石斛15g,茯苓15g,二至丸12g(包),芡實15g,續(xù)斷12g,枸杞子12g,澤瀉12g。濁邪壅塞上焦。①痰濁壅肺:癥見咳嗽氣急喘促,痰聲漉漉,痰多色白,易于咯出,呼吸微弱,或者呼吸緩慢而深,或者肢冷形寒,汗出不止,舌淡苔薄白,脈沉細。病機為脾陽虛而生痰濁,上貯于肺,肺失宣散肅降,腎失納氣之能。治宜溫化痰飲,肅肺健脾?；痉剿幱密蜍?2g,桂枝6g,杏仁10g,白術12g,甘草3g,半夏10g,干姜3g,細辛3g,白芍12g,五味子3g。②邪陷心包:癥見煩躁譫狂,神志昏迷,牙宣鼻衄,或見皮膚紫斑,舌強不語,舌紅苔焦黃,脈細數(shù)或結(jié)代。或者形寒肢冷,心悸胸悶,氣急不能平臥,汗出淋漓,甚則痙厥、尿閉、脈微細欲絕或者沉伏。病機為痰濁內(nèi)盛,上蒙心竅,痰濁郁結(jié)化熱傷絡,乃致正不勝邪,心陽欲脫,遂成內(nèi)閉外脫之危候。治宜開竅醒神,涼血解毒?；痉剿幱盟＝?0g(先下),赤芍6g,丹皮6g,遠志12g,生地15g,金銀花12g,連翹12g,紫草12g,膽南星10g,生曬參6g(另煎)。蘇合香丸或牛黃清心丸化服。濁邪阻滯中焦。①濁邪困脾:癥見面色無華,惡心嘔吐,厭食腹脹,神疲肢重,或見腹有痞塊,口膩而甜,舌淡胖苔厚膩,脈沉細或濡細。病機為濁邪困脾,脾陽虧損,陽不化濕,濕濁內(nèi)生,運化失司,納而不化,納而不行。治宜溫陽健脾,行氣化濁。基本方藥用熟附子6g,干姜3g,蒼術10g,白術10g,豬苓12g,茯苓12g,黨參15g(或者紅參3g另煎),大腹皮12g,木香3g,陳皮6g,澤瀉12g。②濁邪犯胃:癥見惡心、干嘔或者嘔吐頻作,腹脹納呆,口苦或者口淡乏味,大便干結(jié),舌苔黃膩或者干糙,脈弦數(shù)。病機為濁邪犯胃,受納失司,氣機升降失常,濁邪化熱郁滯于里。治宜和胃降逆,化濁通腑?；痉剿幱媒胂?0g,茯苓12g,陳皮6g,姜竹茹10g,大黃10g,姜黃連3g,枳實10g,甘草3g。濁邪蘊結(jié)下焦。①肝風內(nèi)動:癥見尿少或尿閉,手指顫抖,頭痛,牙齦紅腫,口燥而糜,皮膚搔癢,甚則神昏抽搐,或煩躁不安,或譫狂,舌干光紅或黃燥無津,舌抖或卷縮,脈細弦數(shù)。病機為陽損及陰,陰液虛竭,肝失所養(yǎng),肝風內(nèi)動,陽越于外,血苑于上。治宜滋陰平肝,潛陽息風?；痉剿幱谬敿?5g(先下),鱉甲15g(先下),煅龍骨、煅牡蠣各30g(先下),生地12g,白芍12g,麥冬15g,何首烏15g,丹皮10g,五味子6g,牛膝10g,玄參12g,甘草3g。②命門火衰:癥見少尿或者無尿,全身浮腫,氣急不續(xù),面色慘白,四肢厥冷,口有尿味而咸,舌質(zhì)淡白苔灰黑而潤,脈沉細欲絕。病機為命門火衰,氣血不行,水道不通。治宜扶陽抑陰,安神固脫?；痉剿幱眉t參6g(另煎),熟附子15g(先煎),熟地12g,山茱萸10g,巴戟天12g,肉桂3g(后下),白芍12g,茯苓15g,澤瀉12g,車前子15g(包煎),生姜5片。2緩治以固氮為核心的配合溫腎解毒湯、附子大黃湯等方結(jié)合化裁,藥用熟附子6g,黑大豆30g,生大黃6～10g(后下),生甘草3g,姜汁黃連3～6g,茯苓12g,姜半夏10g,澤瀉10g,姜竹茹6g?；蛞灾圮囃?、甘遂末為主?？杉涌斓|(zhì)的排除。生大黃加活性炭制成混懸劑口服,可使血尿素氮、肌酐下降,血紅蛋白上升。然而,應用時,一是要慎,對于體虛者必須與扶正藥物配合應用;二是要短,應用時間不宜過長,寧可停而再用,也不要連續(xù)使用;三是要中病即止,用量一開始不要過大,逐步加量,得效即止。可以采用量小丸服的緩治方法,以避免其攻伐正氣之弊。冬蟲夏草含有豐富的微量元素,有促進人體蛋白合成,糾正細胞內(nèi)外氨基酸紊亂及補充微量元素的作用,其制劑有至靈膠囊、金水寶等。至靈膠囊可明顯降低尿素氮、肌酐及血磷,升高血鈣。西瓜翠衣有抗菌、利尿、增強免疫功能的作用,可明顯消除蛋白尿、血尿和水腫,其制劑腎寧散能降低血尿素氮。3茯苓、養(yǎng)血療法惡心嘔吐。嘔甚不能進食者,可用半夏瀉心湯加減。姜半夏10g,姜黃連3～4.5g,茯苓15g,蘇葉6g,姜竹茹6g,枳實6g,陳皮6g,佩蘭6g,生甘草3g。寒證明顯者可用灶心土60g煎湯分次服。服藥有困難者可用牡蠣60g,大黃15g,附子10g,六月雪10g,徐長卿15g,保留灌腸,1日1次?；蛴么笏?20g,芒硝60g,搗成糊狀外敷腎區(qū)(皮膚用凡士林紗布保護),1日敷2h?；蜥槾虄?nèi)關、足三里等以緩解癥狀。貧血。紅參粉2～4g(吞),1日1～2次。另用砂仁拌熟地10g,山茱萸10g,山藥12g,阿膠6g(另飩),白術10g,茯苓12g,澤瀉12g,黨參15g,陳皮6g。心衰:生脈散注射液、丹參注射液靜滴或參附注射液靜滴,口服獨參湯或參附湯。心包炎、心包積液。苓桂術甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,生脈散注射液靜滴。另用茯苓15g,桂枝6g,生白術12g,葶藶子10g,郁金10g,甘草3g。昏迷抽搐。羚羊鉤藤湯加減,至寶丹或紫雪丹或安宮牛黃丸吞服。另用羚羊粉1g(吞),鉤藤12g(后下),桑葉6g,菊花6g,川貝母10g,竹茹6g,夏枯草12g,杜仲12g,牛膝12g,桑寄生15g,紫雪丹1粒(吞)。透析失衡綜合征。五苓散加味,如全身搔癢用四物湯加味以養(yǎng)血祛風。痙攣性疼痛用芍藥甘草湯加味。配合透析可用紅參3g(另煎),熟附子6g,巴戟天12g,肉蓯蓉12g,豬苓12g,茯苓12g,白芍12g,枸杞子12g,半夏10g,陳皮6g,炙甘草3g。皮膚搔癢可用爐甘石搽劑。高血壓。建瓴湯加減。藥用生地15g,白芍15g,懷牛膝12g,赭石24g,牡蠣15g,山藥15g,柏子仁12g,羅布麻12g,北沙參12g,天花粉12g,石斛12g,麥冬10g,牛膝10g,生地15g,白芍12g,火麻仁10g,龜甲12g,石決明30g(先下),桑寄生15g,澤瀉12g。尿素性腹瀉。葛根芩連湯加味。藥用煨葛根10g,黃芩6g,黃連3g,豬苓、茯苓各12g,車前子12g,木香6g,甘草3g。嗜睡。以醒脾化濁開竅為主,用藿樸夏苓湯加減。藿香6g,佩蘭6g,九節(jié)菖蒲9g,陳皮6g,豬苓12g,茯苓12g,厚樸3g,郁金10g,半夏10g,枳殼10g,竹茹10g。高凝狀態(tài)。用丹參注射液靜滴,并配合湯劑。藥用當歸12g,赤芍10g,白芍10g,桃仁10g,紅花12g,益母草15g,川芎10g,王不留行12g,澤蘭12g,郁金10g,丹參30g,生甘草3g。出血。用涼血止血藥為主。生地15g,赤芍6g,旱蓮草30g,仙鶴草10g,白茅根30g,血余炭12g,紫珠15g,十灰丸10g(包),三七粉3g(另吞),白及12g,蒲黃6g(包煎),陳皮6g。或云南白藥膠囊1粒。4麻黃、氧下、利水藥祛邪與扶正。由于本虛標實,常用補益藥物以補虛,但易造成血清尿素氮的升高;而在濁邪壅塞明顯時,由于血清尿素氮的升高,常注意祛邪用瀉下、化濁、利水等藥,又易使正氣更加虛弱。因此,扶正與祛邪應恰當配合或交叉使用。調(diào)理脾胃。由于長期采用低鹽等飲食,胃納欠佳,使貧血、低蛋白血癥等不能得到改善,因此適當應用調(diào)理脾胃的藥物對改善病癥有一定作用。忌過用辛熱。脾腎陽虛者,用溫陽藥不宜辛熱太甚,以防耗陰,可酌配枸杞子、白芍、熟地