第四章中醫(yī)護(hù)理診斷第一節(jié)四診

第四章中醫(yī)護(hù)

理診斷程序概述中醫(yī)護(hù)理診斷程序：包括診法和辯證兩方面第一節(jié)診法

診法：中醫(yī)診查疾病、收集病情資料的基本方法，也是病情觀察的主要方法。包括望、聞、問、切望診望診的概念：全身（神、色、形、態(tài)）局部（頭面、五官、皮膚、軀體、四肢、二陰等），排出物、舌診、小兒指紋（一）望神

望神的內(nèi)容包括神志、語言、兩目、呼吸、面色、形體、動作反應(yīng)、飲食等。1、得神(有神)：【表現(xiàn)】

神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩(wěn)，語言清晰，面色榮潤，肌肉不削，動作自如，反應(yīng)靈敏?！局鞑〖胺治觥刻崾菊龤馕磦珰獬渥?、病情淺，或見于常人。

2.失神（無神）【表現(xiàn)】

其臨床表現(xiàn)為表情淡漠，神情呆滯，兩目晦暗，反應(yīng)遲鈍，甚則神識不清。

精虧神衰或邪陷心包的表現(xiàn)，可見于久病、重病患者，為陰陽決離的危癥。3、假神：是重危病人出現(xiàn)的精神暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)，臨終前的預(yù)兆。

【表現(xiàn)】久病重病之人，突然精神轉(zhuǎn)佳，目光轉(zhuǎn)亮，言語不休，想見親人；顴赤如妝；忽然食欲增強(qiáng)。二、望色觀察病人皮膚（面部）的色澤變化。皮膚色澤是臟腑精氣外榮之象。常色和病色常色

紅黃隱隱，明潤含蓄病色

青、赤、黃、白、黑1.青色主寒癥、痛癥、氣滯、淤血、驚風(fēng)氣血不通，經(jīng)脈瘀阻所致赤色主熱證：熱邪迫血充盛于面部脈絡(luò)所致滿臉通紅-實(shí)熱顴部潮紅-虛熱久病泛紅妝-戴陽證黃色

主脾虛證、濕證：脾虛失養(yǎng)、濕邪內(nèi)盛所致面色淡黃，枯槁無華-萎黃面色黃而虛浮-黃胖面目肌膚俱黃-黃疸白色

主虛證、寒癥、失血癥：氣虛血少，陽虛寒凝，氣血不能上榮所致面部白而不華伴唇舌淡-失血或血虛證面色晄白虛浮-陽虛水泛面色蒼白-陽虛寒凝黑色

主腎虛證、寒癥、水飲證、瘀血證面黑而干-腎陰虛黑而黯淡-腎陽虛黛黑而肌膚甲錯(cuò)-瘀血眼眶周圍發(fā)黑-腎虛水飲或寒濕帶下（三）望形態(tài)形體的強(qiáng)、弱、胖、瘦體質(zhì)強(qiáng)壯：表現(xiàn)為骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實(shí)，皮膚潤澤。（見左圖）體質(zhì)衰弱。表現(xiàn)為骨骼細(xì)小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁。同時(shí)精神不振，食少乏力。（見右圖）望姿態(tài)動靜與體位變化：

面向外側(cè)、躁動、仰、伸——陽、熱、實(shí)證面常向里、靜、俯、屈——陰、寒、虛證痛證的特殊姿態(tài)——護(hù)處必痛（四）望頭顱五官1、望頭顱

頭形：過大——腦積水等過小——囟門早閉、小腦兒

囟門：高突——囟填——實(shí)證凹陷——囟陷——虛證

頭發(fā)：發(fā)黃干枯，稀疏易落，多為腎氣虧虛，精血不足。突見片狀脫發(fā)，多屬血虛受風(fēng)，望頭頸五官望頭面面部：面腫——水腫腮腫——痄腮口眼歪斜——風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、中風(fēng)特殊面容：苦笑貌——破傷風(fēng)獅面——麻風(fēng)腮腫口眼歪斜2、望五官（1）、目的五輪學(xué)說：

目眥——心（血輪）白睛——肺（氣輪）黑睛——肝（風(fēng)輪）瞳仁——腎（水輪）眼胞——脾（肉輪）目赤紅腫----多為實(shí)熱證白睛發(fā)黃----黃疸目泡浮腫---水腫眼窩凹陷---傷津眼瞼淡白—?dú)庋蛔隳烤ι弦?--肝風(fēng)內(nèi)動瞳孔縮小--中毒、虛火上擾瞳孔散大—病重危象望五官（2）、耳耳為腎之竅少陽（肝膽）經(jīng)循行于耳后。耳實(shí)證（如紅腫、流膿）——肝膽濕熱耳虛證（如干枯、瘦?。I氣不足證耳輪皮膚甲錯(cuò)----血瘀日久

（3）、鼻

鼻柱潰陷-梅毒及麻風(fēng)病鼻塞流清涕——外感風(fēng)寒鼻塞流濁涕——外感風(fēng)熱鼻翼煽動——多屬肺熱或哮喘病。鼻塞流腥臭膿涕——鼻淵。

望頭面五官（4）、望口、唇唇色淡白——血虛證、失血癥口唇潰瘍——心脾積熱唇色青紫——瘀血證唇色深紅——實(shí)熱證小兒口舌布滿白斑——鵝口瘡

（5）、齒齦齒齦紅腫疼痛或出血，多為胃火上炎牙齒松動，為腎虛或虛火上炎牙床腐爛，牙齒脫落--牙疳睡中磨牙—蟲積（6）、咽喉——肺胃之門戶、腎經(jīng)絡(luò)于咽喉實(shí)證（如咽紅腫、乳蛾）——肺胃熱盛虛證（如咽嫩紅、少痛）——肺腎陰虛（五）望皮膚一、形態(tài)浮腫——水濕泛濫干枯——津血虧虛肌膚甲錯(cuò)——血虛夾瘀望皮膚二、斑疹

斑——色紅、點(diǎn)大成片，平攤于皮下，摸之不應(yīng)手、壓之不褪色疹——色紅、形小如粟，高出皮膚、礙手、壓之褪色。望小兒指紋（六）望小兒指紋：

是觀察小兒食指掌側(cè)前緣淺表絡(luò)脈的色澤變化來診察病情的方法，適用于3歲以下的小兒。正常小兒指紋特點(diǎn)：色淺紅微黃，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)，不明顯浮露，不超出風(fēng)關(guān)。1.浮沉分表里絡(luò)脈浮淺---主表絡(luò)脈深沉---主里2.淡滯定虛實(shí)淺淡-主虛深濃-主實(shí)3.紅紫辨寒熱鮮紅---寒證、紫紅---熱證青紫---主風(fēng)、主痛、主驚風(fēng)

4.長短測輕重：顯于風(fēng)關(guān)—絡(luò)---輕達(dá)于氣關(guān)---經(jīng)---重過于命關(guān)—臟腑---危重達(dá)指端、透關(guān)射甲---病危（七）、[舌診]

即觀察病人的舌質(zhì)和舌苔的變化以診察疾病的方法?？梢苑从橙梭w的正氣盛衰，病位深淺，邪氣性質(zhì)，病情進(jìn)退，判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，可以指導(dǎo)治療和施護(hù)。1.臟腑在舌面上的分布2.望舌的內(nèi)容舌質(zhì)：舌體，是舌的脈絡(luò)肌肉組織，主要觀察其顏色和形態(tài)舌苔：舌體上附著的一層苔狀物，主要觀察其苔色和苔質(zhì)3、舌診方法及注意事項(xiàng)

1.光線：應(yīng)以充足而柔和的自然光線為好。

2.姿勢：一般要求患者取正坐姿勢，要盡量張開口，自然舒展地將舌伸出口外，充分暴露。

3.順序：先舌苔-舌質(zhì)。部位方面，可從舌尖-舌中-舌根-舌邊。

4.辨別染色和假象

4.正常舌象

正常舌象，簡稱"淡紅舌、薄白苔"。舌苔色白，顆粒均勻，薄薄地鋪于舌面，揩之不去，干濕適中，不粘不膩。望舌質(zhì)望舌質(zhì)望舌色舌形舌態(tài)。1．

望舌色淡白舌：舌色較正常淺淡，多見于虛證、寒證。淡白濕潤，舌體胖嫩者多為陽虛寒濕；淡白不澤，或舌體瘦薄者，多屬氣血兩虛。紅舌舌色較正常深。主熱證。舌鮮紅或起芒刺，或兼黃厚苔者，多屬實(shí)熱證。舌鮮紅而少苔，或有裂紋，或光紅無苔者，多為虛熱證。

絳舌

較紅舌更深的紅色，稱為絳舌。（見下圖）

邪熱亢盛

熱入營血

陰虛火旺紫舌

紫舌主病有寒熱之分。（見下圖）

絳紫而干枯少津，屬熱盛傷津、氣血壅滯。

淡紫或青紫濕潤者，多為寒凝血瘀。舌面見紫色斑點(diǎn)，為血瘀證2．望舌型老嫩舌質(zhì)紋理粗糙者為蒼老舌。主實(shí)證、熱證舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩者，為胖嫩舌，主虛證、寒證。胖大舌體肥大腫脹，稱胖大舌，多因水濕痰飲阻滯所致。舌淡白胖嫩，舌苔白滑，為脾腎陽虛，水津不布之象。舌紅而胖大，苔黃膩，為脾胃濕熱，痰濁上溢；舌體腫脹而青紫晦暗，多為中毒之征。舌頭形狀瘦薄舌

舌體瘦小而薄，稱為瘦薄舌。（見下圖）

/zhongyizhenduan/IMAGES/012.jpg、津液耗傷

芒刺舌

舌乳頭增生肥大高起如刺，總屬邪熱亢盛。裂紋舌面上有明顯的裂溝者，稱裂紋舌，主陰血不足。舌紅絳而有裂紋，為熱盛傷陰或陰虛液涸齒痕舌

舌體邊緣見牙齒的痕跡，稱為齒痕舌或稱齒印舌。常與胖大舌同見。（見下圖）

若淡白而濕潤，則屬寒濕壅盛；淡紅而有齒痕，多是脾虛或氣虛。3、舌態(tài)：舌態(tài)是指舌體的動態(tài)強(qiáng)硬舌舌體板硬強(qiáng)直，運(yùn)動不靈，不能轉(zhuǎn)動主?。?/p>

熱入心包、中風(fēng)或中風(fēng)先兆。

痿軟舌舌體軟弱，無力屈伸，痿廢不靈，稱為“痿軟舌”。（見右圖）

主病有三：一是氣血俱虛；一是熱灼津傷；一是陰虧已極。

歪斜舌

舌體偏于一側(cè)，稱“歪斜舌

主中風(fēng)或中風(fēng)先兆。

顫動舌

特征——舌體震顫抖動，不能自主,輕者僅伸舌時(shí)顫動；重者不伸舌時(shí)亦顫抖難寧。臨床意義——為肝風(fēng)內(nèi)動的征象。血虛動風(fēng)熱極生風(fēng)

吐弄舌

特征——伸舌于外，不即回縮者,稱為吐舌；稍微伸出，立即收回或舌舐口唇四周者,稱為弄舌。臨床意義——心脾有熱。辨證——病危見吐舌,是心氣已絕；弄舌多見于熱極動風(fēng)先兆;吐弄舌亦可見于先天愚型兒。弄舌先天愚型[望舌苔]1、苔色：

白苔：主表證、寒證。（見下圖）

苔白厚膩見于有痰飲、濕濁、食積內(nèi)停。

黃苔

黃苔：主里證、熱證。（見下圖）

黃色愈深，熱勢愈重灰黑苔主里證

灰苔為寒濕或熱甚，黑苔為寒極或熱極灰苔

黑苔

2）苔質(zhì)厚薄苔主要反映病邪之深淺。苔薄多主邪氣在表，病輕邪淺苔厚多為邪入臟腑，病較深重舌苔由薄漸厚，為病勢漸增由厚變薄，為正氣漸復(fù)示邪盛病進(jìn)

示正復(fù)邪卻

潤燥

反映津液之盈虧。苔潤為津液未傷苔燥多為陰液虧虛太過濕潤，水滴欲出者為滑苔，主脾虛濕盛或陽虛水泛。腐膩主要反映體內(nèi)濕濁情況。苔質(zhì)顆粒粗大，疏松而厚，形如豆腐渣堆積舌面，易于刮脫者，稱為腐苔。苔質(zhì)顆粒細(xì)膩致密，上面如罩一層油膩狀粘液，刮之難去，稱為膩苔。

剝脫苔反映胃氣、胃陰的存亡舌面的苔狀物部分或全部剝落，剝落處光潔無苔，是胃陰枯竭，胃氣大傷的表現(xiàn)。[聞

診]

聞診是通過聽聲音、嗅氣味來診斷疾病的方法。

二、聞診（一）聽聲音1.語聲（1）語聲強(qiáng)弱響亮有力，多言而躁動－實(shí)證、熱證低微無力，少言而沉靜－虛證、寒證2、語言譫語——神識不清，語無倫次，聲高有力，屬熱擾心神之實(shí)證。鄭聲——神識不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，語聲低弱模糊，屬心氣大傷，精神散亂之虛證。獨(dú)語——病人自言自語，喃喃不休，見人語止，首尾不續(xù)。多因心氣不足或氣郁痰結(jié)所致。可見于癲病、郁證病人。錯(cuò)語——病人語言錯(cuò)亂，語后自知言錯(cuò)：虛證多見于久病體虛或老年體衰；實(shí)證多為痰濕、瘀血、氣滯阻遏心竅?？裱浴∪司皴e(cuò)亂，語無倫次，狂躁妄言，多屬熱證、實(shí)證。

3、呼吸

11）聲高氣粗而促－實(shí)證、熱證聲低氣微而慢－虛證、寒證2）喘－呼吸困難，短促急迫，甚者鼻翼煽動，不能平臥哮－呼吸急促伴有喘,喉中有哮鳴音“哮必兼喘，喘未必兼哮”3）少氣——呼吸微弱短促而聲低，氣少不足以息。4、.咳嗽咳聲重濁有力－實(shí)證咳聲低微無力－虛證痰色白而清－外感風(fēng)寒，黃而稠－肺熱干咳無痰－燥邪傷肺或陰虛肺燥（二）嗅氣味口氣口臭－消化不良、齲齒、口腔不潔、胃熱腐臭－內(nèi)有潰腐膿瘍尿味－尿毒癥、酸中毒爛蘋果味－糖尿病酮癥酸中毒排泄物與分泌物二便、痰液、膿液、經(jīng)帶等，有惡臭者，多屬實(shí)熱。便溏腥臭，為脾胃虛寒。矢氣酸臭，是內(nèi)有宿食不化。三、問診的內(nèi)容

問診的主要內(nèi)容：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等。明代醫(yī)學(xué)家張景岳在總結(jié)前人問診要點(diǎn)的基礎(chǔ)上寫成《十問歌》，后人又將其略作修改補(bǔ)充為：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。（一）問寒熱惡寒－病人感覺怕冷，加衣被、近火取暖，仍覺寒冷畏寒－病人感覺怕冷，加衣被、近火取暖而有所緩解

發(fā)熱－體溫高于正常；體溫正常而病人自我感覺發(fā)熱1.惡寒發(fā)熱風(fēng)熱表證－發(fā)熱重、惡寒輕風(fēng)寒表證－惡寒重、發(fā)熱輕2.但寒不熱病人只覺畏寒而不發(fā)熱－里寒證新病畏寒，多為寒邪直中。久病畏寒，多為陽氣虛衰。（一）問寒熱2但寒不熱病人畏寒而不發(fā)熱者，稱但寒不熱，多屬里寒證。新病畏寒，多為寒邪直中。久病畏寒，多為陽氣虛衰。3.但熱不寒（1）壯熱：高熱不退，不惡寒，反惡熱－里熱證（2）潮熱：1）陰虛潮熱：午后或夜間低熱，五心煩熱，甚者骨蒸潮熱2）日哺潮熱：發(fā)熱如潮汐之定時(shí)，或定時(shí)熱甚3）濕溫潮熱：午后熱甚，身熱不揚(yáng)（初捫之不覺很熱，捫之稍久則覺灼手）4.寒熱往來往來定時(shí)－半表半里證（瘧疾）（二）問汗1.表證