第二十章-骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)第二十章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)骨折病人的護(hù)理

1、病因及發(fā)病機(jī)制

2、護(hù)理評估

3、護(hù)理診斷

4、護(hù)理目標(biāo)

5、護(hù)理措施

6、護(hù)理評估骨折的定義骨的完整性或連續(xù)性中斷稱骨折一、分類（一）根據(jù)骨折原因（病因）分類：

1、骨折可因創(chuàng)傷所致，稱為外傷性骨折。

2、由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨腫瘤導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，受輕微的外力作用即發(fā)生骨折，稱為病理性骨折。外傷性骨折（1）直接暴力----骨折發(fā)生于暴力直接作用部位；（2）間接暴力----暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌肉收縮作用造成暴力作用點(diǎn)以外的遠(yuǎn)處部位骨折。外傷性骨折（3）牽拉暴力----肌肉收縮將附著點(diǎn)的松質(zhì)骨拉斷；（4）積累勞損----長期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力作用于骨的某一部位而使其發(fā)生骨折；

病理性骨折

髕骨骨折（二）根據(jù)骨折是否與外界相通分類

1、閉合性骨折----骨折附近的皮膚、粘膜完整，與外界不相通；2、開放性骨折----骨折附近的皮膚、粘膜破裂，與外界相通；閉合性骨折與開放性骨折（三）根據(jù)骨折時(shí)間長短分為1、新鮮骨折----2W以內(nèi)2、陳舊骨折----2W以上；（四）根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分為∶

穩(wěn)定骨折----骨折端不易移位或復(fù)位后經(jīng)過適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰自侔l(fā)生移位的骨折；如橫斷骨折、帶鋸齒狀的短斜骨折。不穩(wěn)定骨折----骨折端易移位或復(fù)位并適當(dāng)固定后仍易于發(fā)生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。

橈骨遠(yuǎn)端青枝骨折

股骨中下段粉碎性骨折骨折移位的類型有成角移位(成角畸形)側(cè)方移位縮短移位(包括嵌插性骨折及壓縮性骨折)分離移位旋轉(zhuǎn)移位肱骨干骨折成角畸形二、骨折的愈合過程

（一）血腫機(jī)化演進(jìn)期達(dá)到纖維愈合，需2-3周。（二）原始骨痂形成期達(dá)到骨折的臨床愈合。傷后3周開始。（三）骨痂改造塑形期骨性愈合。傷后6-8周開始。血腫機(jī)化期

（1）血腫機(jī)化期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期

影響骨折愈合的因素（一）全身因素病人的年齡；健康狀況的影響；

（二）局部因素1、骨折局部的血液供應(yīng)—是影響骨折愈合的重要因素。2、軟組織損傷的程度3、骨折斷端接觸面4、骨折的類型和數(shù)量；5、感染的影響；二、骨折的診斷和處理原則診斷（一）病史（二）全身表現(xiàn)

1、休克∶為失血性休克和疼痛引起的休克；

2、體溫升高∶為血腫吸收引起，一般不超過38°C，如體溫超38.5°C，則可能有并發(fā)感染。

（三）局部表現(xiàn)

骨折的專有體征

(即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診)∶

畸形；反?；顒?dòng)∶非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動(dòng)；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形一般癥狀：骨折時(shí)及軟組織損傷均可出現(xiàn)疼痛及壓痛；局部腫脹及淤血；功能障礙；（四）并發(fā)癥

骨折常合并其他臟器損傷，如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合并血?dú)庑亍⒐桥韫钦酆喜⒛虻罁p傷等，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。（四）骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥的預(yù)防及治療是骨折治療過程中的重要部分，有時(shí)超過骨折本身的治療，應(yīng)當(dāng)掌握；骨折的早期并發(fā)癥1、骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。2、脂肪栓塞綜合征----多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見；3、缺血性肌攣縮----上下肢的重要?jiǎng)用}損傷后，肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而發(fā)生攣縮。（四）骨折的并發(fā)癥4、急性骨萎縮：常見于手、足骨折后，表現(xiàn)為疼痛和血管舒縮紊亂。5、關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成；6、骨化性肌炎：軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān)節(jié)處多見；7、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位、關(guān)節(jié)面不平整或畸形愈合所引起，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，多見于膝、踝等負(fù)重關(guān)節(jié)。輔助檢查：X線攝片檢查X線檢查對骨折具有確診的價(jià)值，是任何臨床及輔助檢查不能替代的，但應(yīng)注意有假陰性的情況；

骨折的治療原則復(fù)位固定功能鍛煉骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位：糾正了骨折的各個(gè)方向的移位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位結(jié)果。功能復(fù)位：骨折未能夠達(dá)到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復(fù)位。

肱骨外科頸骨折解剖復(fù)位骨折的功能復(fù)位股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1、骨折局部無壓痛及肢體的縱向叩擊痛；2、骨折的局部無反?；顒?dòng)；3、X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)的骨痂形成；骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)上肢能平舉1kg重量1分鐘，下肢能不扶拐在平地行走3分鐘，并不少于30步；(本項(xiàng)試驗(yàn)臨床上不采用，為理論標(biāo)準(zhǔn)；臨床以能抵抗肢體自身重量而骨折處不變形為標(biāo)準(zhǔn))連續(xù)觀察2周骨折處不變形；護(hù)理目標(biāo)

病人的疼痛得到減輕或緩解；病人臥床期間的基本要求得到滿足，生活自理能力逐漸恢復(fù)；病人能主動(dòng)參與鍛煉，肌力、關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能得以恢復(fù)；病人能主動(dòng)進(jìn)行上下肢鍛煉，并能敘述預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。四肢骨折病人的護(hù)理

護(hù)理診斷/問題1、焦慮/恐懼2、體液不足3、自理能力缺陷綜合征4、疼痛5、便秘6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)8、潛在并發(fā)癥感染9、知識(shí)缺乏護(hù)理措施

1、心理護(hù)理2、生活護(hù)理3、監(jiān)測生命體征4、疼痛護(hù)理觀察、對癥處理、藥物鎮(zhèn)痛、分散注意力、少移動(dòng)。5、采取合適的體位6、減輕肢體腫脹7、維持患肢血液灌注8、控制感染9、預(yù)防并發(fā)癥10、營養(yǎng)指導(dǎo)11、功能鍛煉健康教育（一）營養(yǎng)指導(dǎo)（二）功能鍛煉（三）隨訪護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）疼痛的護(hù)理（四）控制感染（五）功能鍛煉一般護(hù)理

1．體位上肢骨折采用上肢制動(dòng)抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。下肢骨折采用平臥位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托馬架上，保持下肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)受內(nèi)旋。足放置于中立位，防止內(nèi)旋、外旋、足下垂，必要時(shí)穿戴釘鞋。長期肢體固定應(yīng)放置于功能位。2．生活護(hù)理協(xié)助病人飲水、進(jìn)食、大小便；長期臥床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓勵(lì)深呼吸，防止肺部并發(fā)癥；定時(shí)翻身、局部按摩、沫浴、洗頭，勤剪指甲、勤更衣，保持床單清潔、干燥，骨質(zhì)隆起處放置氣圈，防止壓瘡發(fā)生。3．飲食建立良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐，根據(jù)病人的情況調(diào)整飲食的種類，一般給與高蛋白、高能量、高維生素飲食。多飲水，多食粗纖維飲食，防止便秘。病情觀察

急診病人、手術(shù)后病人均應(yīng)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。對于合并有休克的病人還要觀察中心靜脈壓、尿量、24小時(shí)的出入量、輸液輸血反應(yīng)及療效。開放性骨折和手術(shù)后病人注意傷口的觀察，有無紅、腫、熱、痛、分泌物等。疼痛的護(hù)理

引起疼痛的原因較多，除外創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛外，傷口的感染、組織壓迫缺血、固定效果不佳、搬動(dòng)病人動(dòng)作粗暴均可引起。需要嚴(yán)密觀察，仔細(xì)傾聽病人的訴說，分析疼痛的原因。有感染者切開減壓，及時(shí)換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素；壓迫者根據(jù)情況解除壓迫；疼痛輕者可采用分散注意力，以緩解疼痛；在各種治療和護(hù)理操作中，動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔?？刂聘腥?/p>

開放性骨折如不及時(shí)清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底者，易形成感染，甚至發(fā)生化膿性的骨髓炎。應(yīng)爭取及早清創(chuàng)，及時(shí)引流，勤換藥，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用有效的抗生素，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。功能鍛煉

肱骨干骨折可于2～3周后進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動(dòng)，4～6周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，8周后進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)。肱骨髁上骨折一周內(nèi)進(jìn)行握拳、伸指、伸腕活動(dòng)。Colles骨折復(fù)位后進(jìn)行握拳、運(yùn)動(dòng)手指，逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)，3～4周后解除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。下肢主要鍛煉髖關(guān)節(jié)的前屈后伸、內(nèi)收外展，膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的背屈、跖伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)。護(hù)理評價(jià)

病人主訴疼痛是否減輕或緩解；長期臥床的基本要求是否得到滿足；能否正?；顒?dòng)功能，有無關(guān)節(jié)、肌肉僵硬和廢用性萎縮；病人是否具有進(jìn)行上下肢鍛煉和預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。

常見的四肢骨折一、肱骨髁上骨折

解剖概要本病多發(fā)于兒童。兒童肱骨髁上部位形狀寬扁，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，其間只有一層皮質(zhì)，易于發(fā)生骨折；病因和類型伸直型肱骨髁上骨折

跌倒時(shí)手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，導(dǎo)致肱骨髁上骨折骨折線自前下到后上；屈曲型肱骨髁上骨折

跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴，導(dǎo)致肱骨髁上骨折。骨折線自前上到后下；

臨床表現(xiàn)患兒有外傷史、肘關(guān)節(jié)腫脹(往往非常嚴(yán)重)、疼痛、活動(dòng)障礙，肘關(guān)節(jié)處可見畸形。肘后三角關(guān)系正常。

X線攝片可以確診。肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肱動(dòng)脈損傷和正中神經(jīng)損傷，應(yīng)當(dāng)注意是否有損傷的表現(xiàn)，如正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“猿手”，尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“爪形手”，橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、肢體的顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)等等，如果有損傷的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)探查，同時(shí)處理骨折。治療手法復(fù)位石膏固定；操作過程中一定要分清骨折的類型，糾正肘內(nèi)翻后，伸直型骨折肘關(guān)節(jié)屈曲固定、屈曲型骨折肘關(guān)節(jié)伸直位固定。（復(fù)位容易，維持困難）手法復(fù)位不成功則手術(shù)治療；預(yù)后如果愈合后無畸形出現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)功能多無影響。肘內(nèi)翻是常見的并發(fā)癥，不因復(fù)位時(shí)對位的良好而不出現(xiàn)肘內(nèi)翻，內(nèi)上髁的骨骺往往在骨折的時(shí)候就已經(jīng)損傷，這是日后出現(xiàn)肘內(nèi)翻的主要原因。二、橈骨下端骨折

橈骨下端2-3cm范圍內(nèi)的骨折。

以中老年人多見。病因及骨折類型摔倒時(shí)手掌或手背撐地所致伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折--Colles骨折屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折--Smith骨折Smith骨折臨床表現(xiàn)外傷史，局部腫痛，活動(dòng)受限。Colles’骨折的移位是：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，向掌側(cè)成角，同時(shí)橈偏；手腕側(cè)面呈“銀叉樣”畸形，正面觀呈刺刀樣畸形。Smith’

骨折的移位是：骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，同時(shí)橈偏。Smith骨折的側(cè)面觀治療Colles骨折和Smith骨折手法復(fù)位石膏固定基本可以獲得滿意的臨床療效；(部分醫(yī)院采用小夾板固定)預(yù)后滿意的復(fù)位、骨折愈合后一般功能良好；部分患者即使復(fù)位不理想往往功能影響并不嚴(yán)重。

三、股骨頸骨折

臨床分類按骨折線的部位分：頭下型、經(jīng)頸型、基底型；（也存在中間類型）按移位的程度分(GARDEN分類)：不完全骨折、無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折；

臨床表現(xiàn)與診斷外傷史；患肢呈45°--60°的外旋、髖部壓痛、肢體縱向叩擊痛、肢體活動(dòng)受限；X線的檢查具有確診的價(jià)值。如果X線攝片未發(fā)現(xiàn)骨折，而臨床高度懷疑骨折，可進(jìn)一步檢查，或囑患者臥床休息，一周后門診復(fù)查X線片以確定有無骨折。下頁

股骨頸骨折治療年齡較輕的患者應(yīng)當(dāng)首先選擇閉合復(fù)位，穿釘內(nèi)固定。股骨頸骨折螺紋釘固定治療

年齡大者：無移位的外展型骨折可以行保守治療，如下肢皮膚牽引，骨牽引。臥床至少三個(gè)月，以X線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件。治療

有移位的骨折大部分則需行手術(shù)治療。具體采用方法為∶

65歲以下的患者可以行手術(shù)內(nèi)固定治療，但手術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率較高。

65歲以上的患者可以行全(或半)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后

股骨頸骨折愈合后，再發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性很大，這主要與股骨頸的血液供應(yīng)受到損害有關(guān)。一旦發(fā)生股骨頭無菌性壞死，中年或老年患者可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年輕患者可以做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)；隨著人們的生活水平提高，也可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

處理原則無移位的骨折或不全骨折可以石膏固定有移位的可以試行手法復(fù)位石膏固定如果骨折不穩(wěn)定或手法