李春教授治療抗生素相關性腹瀉經(jīng)驗

李春教授治療抗生素相關性腹瀉經(jīng)驗

抗生素相關腹瀉是一種常見的抗生素治療并發(fā)癥，分為簡單的菌群失調(diào)型、真菌性胃炎型和假膜性胃炎型，發(fā)病率約為5%-39%。長期應用廣譜抗生素,在抑制或殺死致病菌的同時,也影響了人體內(nèi)的正常菌群,造成腸道生態(tài)平衡失調(diào),引起腹瀉,嚴重者可出現(xiàn)水電解質等內(nèi)環(huán)境的紊亂,營養(yǎng)物質吸收障礙,造成腸道細菌移位入血,形成新的炎性反應鏈,假膜性腸炎型甚至可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔、中毒性腸麻痹、中毒性休克,病死率高達16%~22%。老年人、兒童、重癥監(jiān)護室病人以及腫瘤、消化道手術后、腸梗阻、尿毒癥、糖尿病、再生障礙性貧血患者在使用抗生素治療過程中尤其易出現(xiàn)本病。中醫(yī)藥對于抗生素相關性腹瀉已經(jīng)進行了部分臨床研究,以中藥復方或針灸方法進行干預。1疾病由來臨床多將本病歸于中醫(yī)學“泄瀉”范疇,認為與“寒泄”“暴泄”“濡泄”“飧泄”相似,也有歸于“熱痢”者。2脾腎陽虧虛,濕濁不分一般認為妄投、久服抗生素是本病的誘發(fā)因素?？股囟酁榭嗪疄a火之品,易耗損陽氣,藥毒蓄積日久,損傷脾陽,久及腎陽?；颊唧w質較弱是形成本病的內(nèi)在因素,或因小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足,病后免疫功能低下,或因久病或手術之后,脾腎兩虛,陽氣不足。腎中元氣對推動體內(nèi)津液代謝起著重要作用,且腎為胃關,腎陽虛則胃之分清泌濁、游溢精氣之功不能彰,水主之氣不能上乘;脾失健運,濕濁內(nèi)生,或濕從寒化,或釀生濕熱,加之藥毒留戀,蘊結大腸,氣血凝滯而致腹瀉腹痛,甚至黏液膿血便。除將本病責之于脾腎陽氣虧虛、濕濁內(nèi)生的主要觀點之外,一些醫(yī)家也有自己的見解。李春生認為本病因為脾氣衰弱,不能為胃行其津液,且大腸有寒,故津液糟粕并趨一竅而下。何善明等認為脾腎兩虛,陽氣不足,命門火衰,火不暖土,脾陽虧虛,中陽不健,運化無權,清氣下陷,水濕與疫毒、寒濕之邪壅滯腸中,脂絡受傷,傳導失司,氣血凝滯,腐敗化為脂液而痢下。朱兆蓮等認為本病多因濕熱內(nèi)蘊、復感外邪、調(diào)治失節(jié),以致濕熱蘊結,阻于中焦,升降失司,清濁不分。濕盛則濡泄,熱盛則暴注,清氣在下則生飧泄。若傾瀉無度則變證四起,導致濕熱侵入營血,形成亡陰亡陽之疾,甚至陰絕陽亡。郭智濤等將本病歸于“熱痢、暴泄”等范疇,屬中醫(yī)急癥之一,常病勢急迫,傾瀉無度,以致津傷耗氣。故雖在病變早期,癥見下痢膿血或暴注下利、里急后重、腹痛、發(fā)熱甚則高熱不退之熱痢實證的同時,伴見精神萎靡、少氣懶言、口干渴飲、舌紅少津、脈細數(shù)之氣陰耗傷表現(xiàn)。崔明認為,雖于暴泄之時見有發(fā)熱、面紅、腹脹,似屬實熱證,但實屬脾腎陽虛,中土失運,暴泄傷陰,虛陽浮越之虛寒證,此“陰證似陽”“至虛之候,反見盛勢”。龍泉認為本病脾為主臟,濕為主因,病位重點又在小腸(主管泌別清濁),其病理實質是由于濕熱中阻,升降失司,清濁不分,暴注而下,與一般泄瀉不同。焦揚等研究老年抗生素相關性腹瀉者,認為主要病機為肺氣虧虛,痰熱內(nèi)盛,正虛邪湊,兼之應用抗生素后驅邪而復傷及脾胃之氣,邪雖去而正亦虛,故發(fā)為泄瀉。3分散理論基于以上的病因病機認識,臨床多以虛實夾雜或虛寒為主辨證施治。3.1健脾健脾,增強清藥的能力該證型治宜健脾益氣,利濕止瀉,常用參苓白術散加減化裁或遵此法擬方。王馳方選平和健脾之劑參苓白術散,意在扶正不礙邪,合用平胃散燥濕行氣,使脾氣旺盛,濕去氣行,中焦運化恢復正常。羅漢文等溫陽、健脾、利濕并重,以參苓白術散為主方健脾祛濕,并溫補脾腎;“散者收之”、“滑者澀之”,注泄日久,難以速止,投以干姜、訶子以溫中澀腸止瀉。劉明蘭則以實脾飲溫陽健脾滲濕,利小便以實大便。王天平認為脾陽虛損,脾失健運,濕濁內(nèi)生,釀生濕熱,藥毒留戀,蘊結大腸,氣血凝滯而致腹瀉腹痛,甚至黏液膿血便。因此,治宜溫健脾陽,清藥毒濕熱之邪。以參苓白術散為主,加用黃芪益氣健脾,石榴皮止瀉,地榆、仙鶴草涼血止血,板藍根、葛根、黃芩、黃連、茵陳、滑石清熱解毒利濕。鄭芳忠設健脾復膜湯口服,用于脾虛、濕熱內(nèi)生之證,選黨參、白術、山藥、扁豆健運脾氣,茵陳、薏苡仁、云苓、葛根、黃連清腸道濕熱,赤石脂、五倍子澀腸護膜,并以錫類散保留灌腸直達病所清腸毒保腸膜,標本兼治。袁志仁等根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足的特點,自擬健脾利濕止瀉湯,方用茯苓、白術、山藥、扁豆健脾益氣助消化,木通、澤瀉、車前子利濕分清別濁且不傷陰,訶子、肉蔻澀腸止瀉以治標,麥芽固護胃氣助消化,共達健脾益氣、除濕止瀉之目的。張中林等治療小兒支氣管肺炎繼發(fā)本病,多出現(xiàn)于抗生素應用3天以后,表現(xiàn)為痰聲漉漉、稀便、舌質淡、舌苔潤、脈濡滑等痰濕、脾虛證候,因此以二陳加術湯共奏健脾益氣、肅肺化痰之功。3.2治中適—虛寒為主,脾腎陽虛治宜溫補脾腎,常以四神丸、理中丸為基礎方。何善明等認為本病屬“泄瀉、痢疾”范疇,病因乃久病或手術之后,脾腎兩虛,陽氣不足,命門火衰,火不暖土,脾陽虧虛,中陽不健,運化無權,清氣下陷,水濕與疫毒、寒濕之邪壅滯腸中,脂絡受傷,傳導失司,氣血凝滯,腐敗化為脂液而痢下。治以溫補脾腎、澀腸止瀉、祛濕化濁,方選四神丸溫腎暖脾,加茯苓、蒼白術、薏苡仁健脾滲濕化濁,葛根升清止瀉,黃連苦能燥濕、寒能制約方中燥熱之品,白芍止下痢腹痛后重。蔣兆年在不停用抗生素的同時以肉蔻四神丸溫養(yǎng)脾腎、固澀大腸,治療重癥監(jiān)護室中發(fā)生本病的患者。嵇克剛等以附子理中丸方加肉桂、茯苓以祛寒氣、復陽氣、補中氣,使脾胃健運有權,中焦虛寒之證自除。張如新治療小兒假膜性腸炎,認為抗生素多為苦寒瀉火之品,易耗損陽氣,而小兒脾胃薄弱,加之病后免疫功能低下,若重用或久用抗生素,必致脾胃運化功能失調(diào),濕濁內(nèi)生,而成脾陽受損、寒濕內(nèi)生之證。治以健脾溫陽、祛濕止瀉為法,因此以參苓白術散健脾祛濕;加菟絲子、淫羊藿溫補脾腎;“散者收之”、“滑者澀之”,注泄日久,難以速止,故以干姜、訶子溫中澀腸止瀉;馬齒莧清腸解毒。崔明用參苓白術散加黃芪健脾除濕、甘溫除熱,四味回陽飲、肉桂溫腎健脾、引火歸原,烏梅、訶子、肉豆蔻溫中行氣、澀腸止瀉,且烏梅、訶子與參草諸藥相伍,酸甘化陰,養(yǎng)胃生津。高培陽等將本病分為脾腎陽虛、濕邪內(nèi)阻2種證型論治,認為人體水液代謝與脾、胃、肺關系密切,而腎中元氣對推動體內(nèi)津液代謝起著重要作用。脾腎陽虛時,水主之氣不能上乘,則肺主通調(diào)水道無源。腎為胃關,腎陽虛則胃之分清泌濁、游溢精氣之功不能彰,故治當溫陽健脾,兼以收澀止泄,擬方胃關煎,方用制附片、干姜、扁豆、炒白術、茯苓、五味子、罌粟殼、炙甘草。張彪以溫腎暖脾、滲濕止瀉為治療大法,組方暖脾煎,方中以四君子湯健脾培土,干姜、制附子、補骨脂溫腎暖脾、溫陽化濕,木瓜、澤瀉祛邪滲濕,補骨脂、益智仁溫固攝納止瀉,烏梅、山楂酸以治肝,全方共奏溫腎暖脾、祛濕止瀉、調(diào)暢肝脾之功。李春生認為本病與中醫(yī)學“寒泄”相似,脾氣衰弱,不能為胃行其津液,且大腸有寒,故津液糟粕并趨一竅而下。因此,治療中應遵循4個原則:健脾、溫中、分利、固澀。健脾、祛寒、利濕并重,而溫補之力或輕或重,依證治之?！吧⒄呤罩?滑者澀之”,注泄日久,當在溫補的基礎上,投以馬齒莧、赤石脂等固澀之劑。此四者為治療本病之總則,至于先后緩急,須臨證圓機靈變,審證治之。3.3瀉濕、分利清濁、以土中瀉木部分醫(yī)家認為治療本病當以祛邪為主。李圣凡[21認為該病病因病機多由于濕熱中阻,升降失司,清濁不分,以致暴注如下,治宜清熱解毒、分利清濁。方用生地、元參、當歸養(yǎng)血益陰,丹皮、赤芍益陰清熱涼血,銀花、敗醬草、黃芩清熱解毒瀉火,車前子、通草清熱利濕、分利清濁。王友杰認為中醫(yī)辨證當屬濕熱夾毒型泄瀉,以葛根芩連湯加大黃、神曲、麥芽、山楂、陳皮清熱燥濕、解毒、消食寬中。高培陽等認為脾為陰土,喜燥而惡濕,濕為陰邪,最易犯脾,故濕邪內(nèi)阻,首當責之于脾,治以健脾勝濕,兼用行氣祛風之品以土中瀉木,并取“逆流挽舟”之意,治宜敗毒散,方用柴胡、枳殼、前胡、桔梗、獨活、川芎、茯苓、羌活、黨參、甘草,取得滿意療效。郭智濤等將本病歸于“熱痢、暴泄”等范疇,屬中醫(yī)急癥之一,常病勢急迫,傾瀉無度,以致津傷耗氣。故雖在病變早期,癥見下痢膿血或暴注下利、里急后重、腹痛、發(fā)熱甚則高熱不退之熱痢實證的同時,伴見精神萎靡、少氣懶言、口干渴飲、舌紅少津、脈細數(shù)之氣陰耗傷表現(xiàn)。故予生脈散煎水代茶頻飲以養(yǎng)陰益氣,以熱痢要方白頭翁湯保留灌腸,使藥效直達病所,二者合用,共奏清熱解毒、堅陰止瀉之效。3.4治瀉陰藥之方法龍泉將本病分為毒熱熾盛、熱盛陰耗、脾虛濕盛、脾腎虛衰四型,但強調(diào)在本病的全過程,應抓緊一切時機,分利清濁,使之水性分消。水氣不利可因濕勝、熱勝、脾虛和命火衰微所致。其療法有可利者,有不可利者,暴注新病、形氣強壯、實熱閉澀者可利,病久、陰虧、脈證多寒、形虛氣弱者不可利。薛西林認為假膜性腸炎臨床表現(xiàn)多為寒熱交錯、氣血(陰)兩虧,如發(fā)熱、口干、舌紅脈數(shù)、腹中冷痛、大便稀薄、倦怠乏力、皮膚失榮等,與烏梅丸證胃熱腸寒的特點十分接近。因此以烏梅丸寒熱并用,補瀉兼施,既有酸甘收斂、苦寒清熱之品,又有辛甘發(fā)散、調(diào)補氣血之藥,用時烏梅須醋漬12h后入藥,去附子以防過熱傷陰,加黃芪意在補氣扶正,加白及澀腸止瀉、療傷愈潰,加木香理氣,重用芍藥、甘草以酸甘化陰、緩急止痛。諸藥相伍,起到溫下寒、清上熱、補氣血、澀腸道之功。李安民等認為本病主要責之于氣滯,以木香、枳殼、烏藥、檳榔組成騖馬四磨湯口服及保留灌腸。焦揚等以姜連水蘇飲調(diào)補解毒法顧護正氣及清理胃腸之毒邪,防治老年抗生素相關性腹瀉者。該方源于《傷寒論》干姜黃芩黃連人參湯,由生黃芪、丹參、黃連、炮姜炭等藥組成,黃連清熱解毒,炮姜炭溫中守中,一補一瀉,兼之黃芪益氣解毒,丹參活血解毒,配以諸藥輔助胃腸正氣,共奏調(diào)補解毒之功效。彭國均等認為本病多見于術后,有瘀血證基礎,病程中高熱、嘔吐、腹瀉導致水電解質丟失,有效血循環(huán)量減少,血液濃縮、黏度增高,微循環(huán)功能障礙,因此采用丹參注射液靜脈滴注擴張血管改善腸系膜微循環(huán)障礙,以促進腸黏膜屏障功能恢復,提高抗病能力。4神闕穴陽消形養(yǎng)血瀉防護張晶認為本病病機為脾腎陽虛、寒濕困脾,應用針灸治療溫補脾腎、滲濕止瀉,選穴脾俞、腎俞、中脘、關元、天樞、足三里,隨證加減:脾氣虛者加關元俞,腎陽虛者加命門,寒濕困脾者加陰陵泉。采用補法,中等強度刺激,每日1次,留針30min。脾俞、天樞、足三里可用溫針灸法。焦愛蘭采用隔藥灸法治療本病:取直徑1.5cm、厚0.5cm新鮮生姜1塊,用針刺數(shù)孔,置于神闕穴上,將附子理中丸1丸(9g)捏成直徑5~7cm大小薄餅置于生姜之上,再將艾絨捏成三角形如玉米粒大小,置于藥餅上,以火點燃。待艾炷燃燒將盡、局部皮膚有灼熱感時,去其艾炷再換。連灸3~5炷,使神闕穴周圍皮膚潮紅,按之有灼熱時即可。每日1~2次,10天為一療程。隔藥灸的同時用艾條以懸垂法在足三里(雙)、三陰交(雙)、水分、天樞等穴輔灸,每穴3~5min,以局部皮膚潮紅為度。認為隔藥溫灸神闕穴可健脾止瀉、升清降濁、益氣固脫、溫補下元,促進脾胃運化功能恢復,輔灸足三里、三陰交能增強健脾益氣止瀉之功,佐天樞、水分調(diào)氣滲濕止瀉,促進小腸泌別清濁功能,且灸法可通過刺激臍部,改善局部微循環(huán),使胃腸道血管擴張,皮膚血管充血,血流量增加,既有利于小腸對水分的加快吸收,也有利于散熱,從而達到止瀉、退熱、病愈之目的。于娟將本病分為脾虛瀉和濕熱瀉,脾虛瀉者補脾經(jīng),補大腸,推三關,順運八卦,以補法摩腹揉臍,揉百會,推上七節(jié)骨,輕揉龜尾,捏脊;濕熱瀉者清補脾經(jīng),清胃經(jīng),清大腸,清小腸,清天河水,揉天樞,揉龜尾;多種手法配伍應用,共奏平衡陰陽、調(diào)理脾胃、澀腸止瀉之功。5金融干預對中醫(yī)藥干部隊伍的影響,研究總結觀條中,云觀或大樣本、隨機對照、書本說明中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)機體免疫功能方面的作用優(yōu)于微生態(tài)制劑,具有廣闊的應用前景,但目前臨床研究中仍存在一些問題。如病案報道較多,但缺乏多中心、大樣本、隨機對照的研究,研究結論說服力不強;常將幾種類型統(tǒng)而論之或相混淆,缺乏系統(tǒng)、細致的分類研究(例如單純菌群失調(diào)型停用抗生素數(shù)日后可自愈,對此中醫(yī)藥干預的特點、效果如何鮮有研究;不能停用抗生素者或假膜性腸炎者多病情危重,如何把握中醫(yī)藥干預及其與西醫(yī)治療的關系等)。此外,目前的臨床認識多固囿于“泄瀉、痢疾”的治療,常忽略原發(fā)病的特點及其對本病的影響,對易發(fā)人群的體質特點及預防也鮮有研究。6中醫(yī)藥替代抗生素的作用目前,現(xiàn)代醫(yī)學對抗生素相關性腹瀉的治療策略為停用原抗菌藥物、使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑(如培菲康、整腸生、雙歧因子等)、口服甲硝唑或萬