補(bǔ)火生土的由來及臨床意義

補(bǔ)火生土的由來及臨床意義

“益火生土”是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一。根據(jù)相關(guān)詞典的解釋，所謂的“益火生土”是基于五行相生理論、強(qiáng)腎陽藥和溫脾益氣的方法。問題是,按照傳統(tǒng)五行與五臟的配屬關(guān)系,“火”原指心火,而腎是屬“水”的。那么從何時(shí)起,“補(bǔ)火生土”之“火”改成腎陽或“命門之火”?這種改變的臨床意義何在?對此,筆者謹(jǐn)從古代文獻(xiàn)入手,作一梳理。1體現(xiàn)了一火兩制五行與五臟的配屬關(guān)系,曾有一個(gè)歷史發(fā)展過程。以土和火的配屬為例,在古文尚書中,是肺屬火而居上,心屬土而居中;及至西漢今文經(jīng)學(xué),則改為心屬火,脾屬土。這種改變反映了中醫(yī)學(xué)從重形態(tài)到重義理的發(fā)展過程,在某種程度上似乎也是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),如漢儒鄭玄就講:“今醫(yī)病之法,以肝為木,心為火,脾為土,肺為金,腎為水,則有瘳也。若反其術(shù),不死為劇?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的藏象學(xué)說即是采取這種五行配屬原則。但無論五行與五臟的哪種配屬,在儒家經(jīng)典和早期中醫(yī)學(xué)理論中,均無一行配二藏之說。一火兩名源自運(yùn)氣學(xué)說,《素問·天元紀(jì)大論》提出“君火以明(名),相火以位”,以滿足天行六氣的需要,即《素問·六微旨大論》:“顯明之右,君火之位也;君火之右,退行一步,相火治之”之意。其中,君火為心所主,似無異議。相火所指為何?代有新說,但眾說紛紜,莫衷一是。如金代醫(yī)家劉河間《素問玄機(jī)原病式》中“手厥陰心包經(jīng)與右腎命門并為相火”說;李東垣《脾胃論》中“相火,下焦包絡(luò)之火,元?dú)庵\”說;以及元代醫(yī)家朱丹溪更有專著《相火論》,不僅以常、變分相火,且肝、腎、膽、膀胱、心包絡(luò)和三焦等臟腑都與之相關(guān)。但這些論說似乎均與“補(bǔ)火生土”治則無直接關(guān)系?！把a(bǔ)火生土”之說究竟源自何時(shí)、何處?筆者以為,要弄清這個(gè)問題,仍需要從歷史事實(shí)出發(fā)。2從“二神”看正氣按公認(rèn)的說法,“補(bǔ)火生土”的代表方劑是四神丸加白術(shù)之類。四神丸的前身是二神丸,出自宋代醫(yī)家許叔微的《普濟(jì)本事方》第二卷“心小腸脾胃病”篇。主治因脾胃虛弱而納呆,但用補(bǔ)脾胃的藥物治療效果不佳的病證:“治脾胃虛弱,全不進(jìn)食……服補(bǔ)脾藥皆不驗(yàn),予授此方,服之欣然能食”。原方中的“二神”是指破故紙和肉豆蔻兩味中藥,做藥時(shí)先用大肥棗49個(gè)、生姜4兩,切片同煮,棗爛去姜,取棗肉(泥)研為膏,與研成藥末的“二神”共杵,做成梧桐子的藥丸。在分析此證的病機(jī)時(shí),許氏指出,之所以單用補(bǔ)脾胃的藥治療無效,是因?yàn)楸咀C的根源是腎氣虛弱,不能助脾運(yùn)化:“此病不可全作脾虛,蓋因腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食?！睘榱烁蜗蟮卣f明其觀點(diǎn),許氏舉了一個(gè)家常生火做飯的例子:“譬如鼎釜之中,置諸米谷,下無火力,雖經(jīng)日米不熟,其何能化?”十分生動(dòng)。此說在唐代王燾《外臺秘要》卷十一治療消渴方論中即已經(jīng)有過,王燾說,消渴病的肺熱口渴,是因?yàn)椤澳I虛所致”。就象鍋里有水,需要柴火燒熱,蒸汽上騰,如果蓋上鍋蓋,蓋子上就會(huì)有水蒸汽;否則,即使鍋內(nèi)有再多的水,鍋蓋也是干的。這個(gè)“火力”,不是指高高在上的心火,而是指腰腎:“譬如釜中有水,以火暖之,其釜若以板蓋之,則暖氣上騰,故板能潤也。若無火力,水氣則不上,此板終不得潤也?；鹆φ?則為腰腎強(qiáng)盛也。常須暖將息,其水氣即為食氣,食氣若得暖氣,即潤上而易消下,亦免干渴也。是故張仲景云,宜服此八味腎氣丸,并不食冷物及飲冷水,今亦不復(fù)渴,此頻得效?！睙o論王燾還是許叔微,按照傳統(tǒng)取象比類的思維模式,意識到人體之火當(dāng)自下而上,就象灶臺中燒水煮飯的薪火一樣,才能更好發(fā)揮溫煦、鼓舞周身氣血運(yùn)行之力。以“鼎釜之火”比喻腎氣,似乎更強(qiáng)調(diào)它作為生命活動(dòng)“源動(dòng)力”的作用,所謂主乎動(dòng)者為火,已蘊(yùn)含有與傳統(tǒng)“陽虛生內(nèi)寒”的病機(jī)不同的理念。3嚴(yán)氏“補(bǔ)火生土”病變關(guān)于脾腎虛弱所致瀉泄的病因?yàn)楹?許叔微等醫(yī)家沒有細(xì)說。但我們從宋代稍后另一位醫(yī)學(xué)家嚴(yán)用和的著作中,似乎可以得到一些線索。嚴(yán)用和(約公元1199～1267年),南宋醫(yī)學(xué)家,比許叔微晚生半個(gè)多世紀(jì)。在他所著《濟(jì)生方》一書中,也提到類似病證的治療:“大抵不進(jìn)飲食,以脾胃之藥治之多不效者”,可用“補(bǔ)真丸”治之。在分析其病因時(shí),嚴(yán)氏明確指出,本證是由于性生活過度引起:“人之有生,不善攝養(yǎng),房勞過度,……是至飲食不進(jìn),胸膈痞塞,或不食而脹滿,或已食而不消,大腑溏泄?！辈C(jī)是因真陽虛衰,不能溫暖脾土所致:“此皆真火衰虛,不能蒸蘊(yùn)脾土而然?！币蚧鹚ザ虏?治療原則當(dāng)然是“補(bǔ)火”以生土。所以嚴(yán)氏的“補(bǔ)真丸”比起許叔微的“二神丸”,用藥既多且明顯偏于溫補(bǔ)或溫燥,方中有胡蘆巴、附子、陽起石、川烏、菟絲子、沉香、肉豆蔻、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、川巴戟和鐘乳粉計(jì)12味藥,研末,再取羊腎兩對,兌入花椒、黃酒煮爛,與研成藥末的12味藥共杵,做成梧桐子的藥丸,服用時(shí)以與研成藥末的“二神”共杵,做成梧桐子的藥丸。米湯或鹽湯送下。至此,我們是否可以說,中醫(yī)臨床上用“補(bǔ)火生土”治法,實(shí)際上起自南宋醫(yī)家嚴(yán)用和的“補(bǔ)真丸”。當(dāng)然,嚴(yán)氏本人并未用此字樣。只是嚴(yán)氏“補(bǔ)火生土”之“火”,是否徑直指所謂“腎陽”?嚴(yán)氏似乎并不以為然。他談到“補(bǔ)真丸”的方義時(shí),首先他不同意所謂“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”的舊說,進(jìn)而提出補(bǔ)益丹田之火以暖脾土的主張:“古人云補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾,余謂補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎,腎氣若壯,丹田火經(jīng)上蒸脾土,脾土溫和,中焦自治,膈開能食矣。”所謂“真火”、“丹田火”(嚴(yán)氏文中還提到“真陽”、“坎火”)與腎陽是否為同義詞?如是,則嚴(yán)氏為什么只講“腎氣”如何,而不提腎陽?可見,所謂“真火”、或“丹田火”或許另有所指。筆者以為,這可能是命門的代言詞或別名。因?yàn)樘拼延嗅t(yī)家將丹田、腎間動(dòng)氣和命門之氣一以貫之了。唐代醫(yī)家楊玄操曾將道家煉內(nèi)丹的鼎爐丹田與腎間動(dòng)氣相提并論:“齊下腎間動(dòng)氣者,丹田也。丹田者,人之根本也。精神之所藏,五氣之根元,太子之府也。男子以藏精,女子主月水,以生養(yǎng)子息”(《難經(jīng)集注·卷五·六十六難》)。而隋唐時(shí)期另一位醫(yī)學(xué)家楊上善則明確指出,腎間動(dòng)氣就是命門之氣,兩者是一回事:“人之命門之氣,乃是腎間動(dòng)氣,為五臟六府十二經(jīng)脈性命根……”(《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十一·輸穴·變輸》)。只是上述兩位醫(yī)家都沒有提到命門有“火”的性質(zhì),不過,從丹田之鼎爐到“丹田火”僅一步之遙了。是宋代醫(yī)家許叔微與嚴(yán)用和捅破了這層“窗戶紙”。4藥、書、藥、藥中醫(yī)學(xué)究竟是何時(shí)、由哪位醫(yī)學(xué)家明確提出“補(bǔ)火生土”用法,目前尚不十分清楚。但起碼到了明代,“補(bǔ)火生土”之說已成共識。如明代醫(yī)學(xué)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病證治類方·泄瀉》中,對“治療腎泄方”的主治和病機(jī)分析時(shí)談到:“下元虛寒,火不生土,……以致關(guān)門不閉,名曰腎泄,亦名脾腎泄”。治療方劑包括使用兩組四神丸、五味子丸(散)和香姜散等。王肯堂的“四神丸”,實(shí)際上二神丸與五味子散的合方,后者也是出自宋代許叔微的《普濟(jì)本事方》,見于“卷四·臟腑泄滑及諸痢”6部分,由五味子、吳茱萸兩味藥組成,原方標(biāo)明是治療“腎泄”。但筆者認(rèn)為,以藥測證,五味子散治療的病證當(dāng)是由肝氣或肝火偏旺所致的晨泄。與后世所謂“命門火衰”、“火不暖土”所致的泄瀉,其病機(jī)還是有區(qū)別的。所謂五更泄(或稱晨泄、瀼泄、腎泄)的病機(jī),不是“命門火衰”一途,也有因食積、酒積、肝火等引起的,如上面提到的“香姜散”,以生姜、黃連組方,其適應(yīng)癥恐怕不是“命門火衰”,而是食積或肝火所致,清代醫(yī)家王清任甚至有用膈下逐瘀湯從血瘀論治腎泄者。還有王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中提到的《澹寮》四神丸,是在“二神丸”基礎(chǔ)上,加入木香、茴香或者神曲、麥蘗,合成“四神”。其主治恐怕也不單純是命門火衰。當(dāng)然,這個(gè)問題已超出本文討論的范圍了。再如明代的另一位醫(yī)學(xué)家龔?fù)①t(公元1522～1619年)在所其晚年著作《壽世保元》中,也談到所謂五更泄的病機(jī)之一是命門火衰,從五行學(xué)說而論屬于“火不生土”,“一人病泄,每至五更輒即利,此腎泄也。用五味子散數(shù)服而愈。……此命門火虛,不能生脾土?！敝委熢瓌t應(yīng)為“虛則補(bǔ)其母”,即用仲景八味腎氣丸或錢乙六味地黃丸以補(bǔ)命門生化之源:“法當(dāng)補(bǔ)其母,火者,土之母也。遂用八味丸補(bǔ)其母,瀉即止,食漸進(jìn)?！嚸T火為生化之源,滋養(yǎng)之要也。故用八味丸奏效,只用六味丸亦可”(《壽世保元卷三·泄瀉》)。清代醫(yī)家汪紱在《醫(yī)林纂要卷一·醫(yī)原·先后天陰陽氣血論》中亦有類似議論:“命門元火,夾而中處,如灶恒燃,如薪傳炷,……以胃為釜,火炎釜下,乃烹乃煮。是故飲食減少,脾不運(yùn)化,實(shí)當(dāng)責(zé)之命火衰微之故?！笨梢?明清之后,補(bǔ)命門之火以培補(bǔ)脾土之治則,在中醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用了。5“補(bǔ)火生土”法綜上所述,五行與五臟的配屬經(jīng)歷了一個(gè)歷史發(fā)展過程,總的來講是以臨床實(shí)用為指歸。中醫(yī)一火兩名現(xiàn)象,始自唐代;“補(bǔ)火生土”之說,肇基于宋代諸醫(yī)家。以嚴(yán)用和《濟(jì)生方》所用方劑“補(bǔ)真丸”為早期代表方劑。時(shí)至明代,“補(bǔ)火生土”之說已成“共識”,標(biāo)志為明代醫(yī)學(xué)家王肯堂和龔?fù)①t等人“治療腎泄方”中系列方劑及其方解?！把a(bǔ)火生土”治法或觀念的形成,反映出中醫(yī)傳統(tǒng)理論從心