醫(yī)院內(nèi)部控制手冊范本

西飛醫(yī)院內(nèi)部控制手冊一、總則（一）編制目的從完善組織治理和推動原則化管理兩個層面來考慮，編制《內(nèi)部控制手冊》，為中航工業(yè)西飛工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司的分支機(jī)構(gòu)西安一四一醫(yī)院（下列簡稱“醫(yī)院”）優(yōu)化流程管控、推動原則化管理提供根據(jù)，也為醫(yī)院開展內(nèi)部控制工作提供可遵照的原則，同時有效滿足醫(yī)院規(guī)定。概括而言，手冊編制旨在實(shí)現(xiàn)下列目的：1.建立健全內(nèi)部控制管理體系。結(jié)合內(nèi)部控制工作規(guī)定，完善醫(yī)院制度流程管理體系，建立含有醫(yī)院本身特色的內(nèi)部控制體系，提高醫(yī)院經(jīng)營效率和效果，為合規(guī)經(jīng)營、資產(chǎn)安全和信息真實(shí)提供合理確保。2.固化形成內(nèi)部控制工作機(jī)制。通過明確醫(yī)院內(nèi)部控制的目的原則、職責(zé)分工，制訂一套規(guī)范化的工作流程，提出原則化的業(yè)務(wù)流程控制規(guī)定，配合開展內(nèi)部控制信息系統(tǒng)建設(shè)，并持續(xù)哺育良好的風(fēng)險管理文化，以加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，為醫(yī)院管理規(guī)范化和決策科學(xué)化提供參考和支持。3.規(guī)范加強(qiáng)內(nèi)部控制評價工作。通過規(guī)范內(nèi)部控制評價工作程序和原則，確保評價成果的客觀性和可比性；主動運(yùn)用評價成果擬定醫(yī)院管理改善、審計(jì)、監(jiān)察等監(jiān)督工作的重點(diǎn)，以提高制度執(zhí)行力，增進(jìn)風(fēng)險預(yù)控、過程控制和事后懲戒相結(jié)合，全方面提高醫(yī)院管理水平和風(fēng)險管控能力。（二）編制原則1.辦法性與實(shí)用性相結(jié)合本手冊編制既參考了國際與國內(nèi)內(nèi)部控制理論和國內(nèi)外大型公司的內(nèi)部控制實(shí)踐，又立足于醫(yī)院本身的戰(zhàn)略目的和管理特點(diǎn)，力求與現(xiàn)有的管控模式及管理實(shí)際相銜接，充足考慮內(nèi)控工作的可行性與可操作性。手冊內(nèi)容涵蓋內(nèi)部控制體系建設(shè)基本要素和工作環(huán)節(jié)，對醫(yī)院開展內(nèi)控工作提出一套完整的辦法論和指導(dǎo)原則；同時制訂了具體的操作指導(dǎo)和原則化的工作模板，為醫(yī)院內(nèi)控日常工作提供根據(jù)。2.風(fēng)險預(yù)控與業(yè)務(wù)管理相結(jié)合本手冊編制貫徹以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部控制理念，將內(nèi)部控制的工作規(guī)定貫徹到業(yè)務(wù)活動及流程原則化管理中，明確管理界面、權(quán)限規(guī)范及核心控制點(diǎn)，提出細(xì)化到崗位的控制規(guī)定，引導(dǎo)各級責(zé)任主體在業(yè)務(wù)執(zhí)行上符合醫(yī)院管控規(guī)定。3.滿足外部監(jiān)管與提高內(nèi)部管理相結(jié)合本手冊編制以滿足國資委以及財(cái)政部對內(nèi)部控制規(guī)范的監(jiān)管規(guī)定為出發(fā)點(diǎn)，從內(nèi)部控制角度提出開展經(jīng)營管理活動應(yīng)遵照的控制規(guī)定，以期建立含有“強(qiáng)支撐、短流程、高授權(quán)、大監(jiān)督”特點(diǎn)的管理機(jī)制，有效提高經(jīng)營效率和效果的協(xié)調(diào)性。（三）編制根據(jù)為確保醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的合規(guī)化及原則化，本手冊編制在遵照醫(yī)院內(nèi)部控制有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，同時參考了現(xiàn)在國際國內(nèi)通行的內(nèi)部控制原則，其編制根據(jù)以下：1.醫(yī)院及醫(yī)院有關(guān)制度；2.中航飛機(jī)股份有限公司有關(guān)制度、《中國航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指導(dǎo)》3.現(xiàn)在國際國內(nèi)通行的內(nèi)部控制法規(guī)及有關(guān)原則，重要涉及：《公司內(nèi)部控制基本規(guī)范》（財(cái)政部等五部委頒布，財(cái)會[]7號）、《公司內(nèi)部控制應(yīng)用指導(dǎo)》（財(cái)政部等五部委頒布，財(cái)會[]4號）、COSO-ERM《公司風(fēng)險管理—整合框架》（）。（四）內(nèi)部控制體系框架1.內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，普通涉及組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)院文化、社會責(zé)任等。2.風(fēng)險評定。風(fēng)險評定是及時識別、系統(tǒng)分析經(jīng)營活動中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目的有關(guān)的風(fēng)險，合理擬定風(fēng)險應(yīng)對方略。3.控制活動。控制活動是根據(jù)風(fēng)險評定成果，采用對應(yīng)的控制方法，將風(fēng)險控制在可承受度之內(nèi)。4.信息與溝通。信息與溝通是及時、精確地收集、傳遞與內(nèi)部控制有關(guān)的信息，確保信息在組織內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行有效溝通。5.內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是對內(nèi)部控制建立與實(shí)施狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評價內(nèi)部控制的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)及時加以改善。（五）內(nèi)部控制組織構(gòu)造與權(quán)責(zé)醫(yī)院建立健全了涉及由決策層、管理層、執(zhí)行層、監(jiān)督部門構(gòu)成的內(nèi)部控制管理架構(gòu)，明確了各層級的管理職責(zé)。1.管理委員會（1）負(fù)責(zé)內(nèi)部控制管理工作，重要負(fù)責(zé)：（2）審議醫(yī)院內(nèi)控管理制度；（3）審議醫(yī)院內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、整體框架；（4）審議醫(yī)院業(yè)務(wù)流程架構(gòu)；（5）審議管理層內(nèi)部控制評定報告；（6）審議內(nèi)控管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)立及其職責(zé)方案；（7）辦理醫(yī)院授權(quán)的有關(guān)內(nèi)控管理的其它事項(xiàng)。2.經(jīng)管科經(jīng)管科是內(nèi)部控制管理工作的辦事機(jī)構(gòu)，重要負(fù)責(zé)內(nèi)控體系建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)的組織及日常監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)對內(nèi)部控制體系運(yùn)行狀況實(shí)施過程監(jiān)督和專項(xiàng)審計(jì)，經(jīng)管科每年最少組織實(shí)施一次內(nèi)部控制專項(xiàng)審計(jì)。重要職責(zé)以下：（1）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織制訂內(nèi)控管理制度；（2）負(fù)責(zé)編制內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、體系框架，并組織實(shí)施；（3）負(fù)責(zé)組織風(fēng)險評定工作，擬定重大風(fēng)險，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫；（4）負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程管理有關(guān)工作；（5）負(fù)責(zé)組織風(fēng)險控制設(shè)計(jì)及實(shí)施；（6）負(fù)責(zé)內(nèi)控管理體系日常維護(hù)；（7）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)外部內(nèi)控檢查和審計(jì)；（8）負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院年度內(nèi)部控制評定報告，并上報至管理委員會；（9）負(fù)責(zé)內(nèi)控管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3.其它管理部門及各科室（1）負(fù)責(zé)組織本部門員工學(xué)習(xí)并實(shí)施醫(yī)院內(nèi)控管理規(guī)范；（2）負(fù)責(zé)本部門業(yè)務(wù)流程描述與優(yōu)化；（3）組織本部門風(fēng)險控制方法的設(shè)計(jì)及實(shí)施；（4）組織本部門內(nèi)控管理規(guī)范的日常監(jiān)督檢查；（5）人力資源室負(fù)責(zé)將內(nèi)控管理納入績效考核指標(biāo)體系。（六）手冊執(zhí)行與更新本手冊作為醫(yī)院開展具體工作的準(zhǔn)則和指南，含有約束性。一經(jīng)公布，醫(yī)院及各級員工應(yīng)遵照手冊規(guī)定執(zhí)行有關(guān)工作規(guī)定，規(guī)范開展內(nèi)控工作，定時組織內(nèi)控評價，主動運(yùn)用評價成果，有效組織整治貫徹，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平。隨著醫(yī)院不停發(fā)展，外部經(jīng)營環(huán)境和內(nèi)部風(fēng)險現(xiàn)狀也會不停發(fā)生變化，醫(yī)院內(nèi)部的管控模式、組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)管控活動和工作流程應(yīng)隨之動態(tài)調(diào)節(jié)；同時，隨著內(nèi)部控制經(jīng)驗(yàn)的不停積累和信息化水平的提高，醫(yī)院應(yīng)適時改善和完善本手冊的具體內(nèi)容。經(jīng)管科作為本手冊管理與維護(hù)的歸口部門，原則上根據(jù)年度內(nèi)部控制實(shí)際狀況，每年開展一次評定，并根據(jù)需要進(jìn)行更新。更新資料重要來源于：管理委員會、管理層及各部門對內(nèi)控的規(guī)定及建議、醫(yī)院各部門的管理實(shí)踐、年度內(nèi)控評價成果。持續(xù)修訂、完善和更新后的《內(nèi)部控制手冊》作為醫(yī)院沉淀優(yōu)秀管理經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新原則化管理和實(shí)現(xiàn)管理樣板性目的的重要工具之一，經(jīng)審批后正式生效。（七）手冊頒布與生效本手冊于五月頒布，自頒布之日起生二、內(nèi)部環(huán)境內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，重要涉及組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源政策、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)院文化、反舞弊、信息系統(tǒng)管理和社會責(zé)任等內(nèi)容。（一）組織架構(gòu)1.控制目的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院章程有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際，明確醫(yī)院內(nèi)部各層級機(jī)構(gòu)設(shè)立、職責(zé)權(quán)限、人員編制、工作程序和有關(guān)規(guī)定的制度安排。具體涉及：（1）應(yīng)建立合理的內(nèi)部管理組織機(jī)構(gòu)；（2）應(yīng)根據(jù)運(yùn)行目的、運(yùn)行職能和監(jiān)管規(guī)定，明確界定各管理部門和崗位的權(quán)力和責(zé)任分派體系。2.管控方法（1）明晰職責(zé)權(quán)限1）醫(yī)院設(shè)院長1名，根據(jù)醫(yī)院章程，院長授權(quán)行使下列職權(quán)：①主持醫(yī)院的發(fā)展、經(jīng)營管理工作，組織實(shí)施管委會決策；②組織擬定醫(yī)院年度工作計(jì)劃、固定資產(chǎn)投資(修理)計(jì)劃和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)計(jì)劃；③組織擬定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；④組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立方案；⑤組織擬定醫(yī)院基本管理制度；⑥組織制訂醫(yī)院的具體規(guī)章；⑦向管委會提請聘任或辭退醫(yī)院副院長及管理人員；⑧決定聘任或者辭退除應(yīng)由管委會聘任或辭退以外的管理人員；⑨對醫(yī)院經(jīng)營活動中發(fā)生的重大事項(xiàng)及時向管委會報告；⑩管委會授予的其它職權(quán)。2）領(lǐng)導(dǎo)班子組員,對院長負(fù)責(zé)，并在職責(zé)范疇內(nèi)或根據(jù)院長授權(quán)解決有關(guān)工作和簽發(fā)有關(guān)業(yè)務(wù)文獻(xiàn)。（2）合理設(shè)立組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院組織構(gòu)造圖以下圖2-1所示。醫(yī)院辦公室醫(yī)院辦公室經(jīng)管科總務(wù)科網(wǎng)絡(luò)中心保衛(wèi)室總務(wù)室洗滌中心人力資源室會計(jì)室收費(fèi)室醫(yī)保辦西飛醫(yī)院圖2-1醫(yī)院組織構(gòu)造圖醫(yī)院將結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化，定時對現(xiàn)行組織機(jī)構(gòu)及其運(yùn)行狀況進(jìn)行綜合分析，予以優(yōu)化調(diào)節(jié)，確保組織機(jī)構(gòu)設(shè)立的合理性。（3）有效分派職責(zé)權(quán)限醫(yī)院已制訂并公布各部門職責(zé)條例管理文獻(xiàn)及各部門各類人員崗位闡明書等內(nèi)部管理制度，但現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境有所變化，故應(yīng)將公布的職責(zé)條例、制度、崗位闡明書等內(nèi)容進(jìn)行更新與修改，對各部門職責(zé)權(quán)限進(jìn)行合理分解和有效配備，避免部門職責(zé)含糊、重疊或空白地帶，確保權(quán)責(zé)對等、不相容職責(zé)相分離。（二）發(fā)展戰(zhàn)略1.控制目的發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)院在對現(xiàn)狀和將來趨勢進(jìn)行綜合分析和科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，制訂并實(shí)施的中長久發(fā)展目的與戰(zhàn)略規(guī)劃。建立科學(xué)、完善的戰(zhàn)略制訂、戰(zhàn)略實(shí)施以及戰(zhàn)略調(diào)節(jié)的內(nèi)部控制體系，為醫(yī)院找準(zhǔn)市場定位、明確發(fā)展方向、實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略提供堅(jiān)實(shí)保障。2.管控方法（1）職責(zé)權(quán)限1）管理委員會A．審議決定醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃；B.審議決定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；C.審議決定醫(yī)院年度工作計(jì)劃和年度固定資產(chǎn)投資（修理）計(jì)劃；D.審議決定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立，報公司人力資源處備案；E.建議聘任或辭退醫(yī)院副院長及高級管理人員；F.審議決定聘任或辭退醫(yī)院管委會秘書；G.審議決定醫(yī)院《薪酬分派方案》；H.審議同意醫(yī)院內(nèi)部基本管理制度；I.醫(yī)院及《管理方法》規(guī)定的其它職權(quán)。2)院長醫(yī)院院長行使下列職權(quán)：A.主持醫(yī)院的發(fā)展、經(jīng)營管理工作，組織實(shí)施管委會決策；B.組織擬定醫(yī)院年度工作計(jì)劃、固定資產(chǎn)投資(修理)計(jì)劃和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)計(jì)劃；C.組織擬定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；D.組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立方案；E.組織擬定醫(yī)院基本管理制度；F.組織制訂醫(yī)院的具體規(guī)章；G.向管委會提請聘任或辭退醫(yī)院副院長及管理人員；H.決定聘任或者辭退除應(yīng)由管委會聘任或辭退以外的管理人員；I.管委會授予的其它職權(quán)。3)其它職能部門A.為戰(zhàn)略環(huán)境分析提供有關(guān)信息；B.為戰(zhàn)略風(fēng)險分析框架提供有關(guān)建議；C.按照分工分解戰(zhàn)略目的，協(xié)調(diào)或具體執(zhí)行計(jì)劃；(2)控制方法1)戰(zhàn)略制訂醫(yī)院根據(jù)有關(guān)制度的規(guī)定和程序，對醫(yī)院的戰(zhàn)略目的、戰(zhàn)略規(guī)劃與業(yè)務(wù)計(jì)劃進(jìn)行制訂和調(diào)節(jié)，并組織戰(zhàn)略的具體實(shí)施和后續(xù)評定工作。醫(yī)院重要根據(jù)市場發(fā)展趨勢預(yù)測，綜合分析內(nèi)外部因素對發(fā)展戰(zhàn)略的影響，組織各方面的專家對戰(zhàn)略規(guī)劃草案進(jìn)行評審與修改，經(jīng)醫(yī)院管理委員會研究決定后，提交至醫(yī)院。3)戰(zhàn)略實(shí)施醫(yī)院通過組織有關(guān)部門制訂年度經(jīng)營計(jì)劃、編制全方面預(yù)算等方式，將醫(yī)院戰(zhàn)略分解到醫(yī)院各部門，并納入年度績效考核。通過培養(yǎng)與戰(zhàn)略匹配的醫(yī)院文化，確保戰(zhàn)略得以有效的貫徹實(shí)施。(三)人力資源1.控制目的醫(yī)院應(yīng)重視人力資源管理，建立科學(xué)的人力資源政策，規(guī)范人力資源管理機(jī)制，加強(qiáng)人力資源激勵與約束機(jī)制，以充足調(diào)動整體團(tuán)體的主動性、主動性和發(fā)明性，全方面提高醫(yī)院的核心競爭力。2.管控方法醫(yī)院聘任的職工與西飛集團(tuán)訂立勞動合同，與醫(yī)院訂立崗位合同。醫(yī)院使用的勞務(wù)差遣工，與差遣機(jī)構(gòu)訂立勞動合同，與醫(yī)院訂立崗位合同，并執(zhí)行《西飛集團(tuán)醫(yī)院使用勞務(wù)差遣工暫行管理方法》。醫(yī)院院長、副院長、院長助理的崗位合同與管委會主任訂立，其它員工的崗位合同與醫(yī)院院長訂立。新招大學(xué)生和專業(yè)人才由醫(yī)院提出招聘計(jì)劃，管委會同意后，報公司人力資源部審核，由公司人力資源部統(tǒng)一組織招聘。其它職能部門配合醫(yī)院人力資源室做好人員的培訓(xùn)和管理工作；協(xié)助人力資源室擬定年度人力資源計(jì)劃。（四）內(nèi)部審計(jì)1.控制目的通過對醫(yī)院日常經(jīng)營管理工作的再監(jiān)督，強(qiáng)化內(nèi)部管理控制，對業(yè)務(wù)管理活動做出客觀、公正的審計(jì)結(jié)論和意見，及時發(fā)現(xiàn)問題糾正錯誤，堵塞管理漏洞，減少損失，保護(hù)資產(chǎn)的安全與完整，提高\(yùn)o"會計(jì)資料"會計(jì)資料的真實(shí)、可靠性。2.管控方法（1）職責(zé)權(quán)限1）管理委員會2）審批內(nèi)部審計(jì)制度、年度內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，審核年度內(nèi)部審計(jì)工作報告；3）決定聘任或辭退承接審計(jì)業(yè)務(wù)的會計(jì)師事務(wù)所，并決定其酬勞；4）審批醫(yī)院經(jīng)營者經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)成果、重大投資項(xiàng)目和財(cái)務(wù)開支的專項(xiàng)審計(jì)成果。(2)經(jīng)管科1)負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度，編制醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃并組織實(shí)施及考核；2)負(fù)責(zé)組織和管理醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作；3)負(fù)責(zé)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)和內(nèi)部控制制度評價工作，根據(jù)需要開展專項(xiàng)審計(jì)工作；4)負(fù)責(zé)醫(yī)院重要負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作；5)負(fù)責(zé)檢查審計(jì)意見執(zhí)行貫徹狀況，督促被審計(jì)部門整治；6)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作；7)配合上級機(jī)關(guān)對醫(yī)院的審計(jì)和檢查；8)負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作信息統(tǒng)計(jì)工作。3)其它職能部門醫(yī)院各職能機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動配合內(nèi)部審計(jì)工作。(1)管控方法1)建立規(guī)范的內(nèi)部審計(jì)工作管理制度。醫(yī)院按照上級有關(guān)規(guī)定，制訂和完善內(nèi)部審計(jì)工作制度，編制內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃，定時向醫(yī)院重要領(lǐng)導(dǎo)和上級內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)提交內(nèi)部審計(jì)工作報告。院辦負(fù)責(zé)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)報告的收集、歸類、整頓、保管、報送和反饋，并提出年度內(nèi)部審計(jì)報告的重點(diǎn)和規(guī)定。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)涉及經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、管理審計(jì)、工程立項(xiàng)審計(jì)、工程預(yù)算審計(jì)、在建工程跟蹤審計(jì)、工程竣工決算審計(jì)、財(cái)務(wù)決算審計(jì)、財(cái)務(wù)收支審計(jì)、內(nèi)部控制與風(fēng)險管理審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查等。2)建立健全業(yè)務(wù)管理過程的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。通過開展重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目過程跟蹤審計(jì)工作，制訂有關(guān)工作制度和實(shí)施方法，將審計(jì)關(guān)口前移，對重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤審計(jì)，隨時發(fā)現(xiàn)問題隨時糾正，避免因事后審計(jì)，對造成的損失和存在的問題無法彌補(bǔ)或糾正。通過開展跟蹤審計(jì)，加強(qiáng)對建設(shè)項(xiàng)目從立項(xiàng)、施工、監(jiān)理、合同、招投標(biāo)、投資、質(zhì)量、工期、安全等各方面的動態(tài)管理。3)加強(qiáng)審計(jì)整治意見的貫徹監(jiān)督，切實(shí)保障審計(jì)整治的工作實(shí)效。醫(yī)院對全部審計(jì)項(xiàng)目建立跟蹤臺賬，對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題規(guī)定各部門明確負(fù)責(zé)人員，限期整治。院辦定時將下發(fā)的審計(jì)意見匯總、整頓、歸類和分析，會同有關(guān)職能部門，采用審計(jì)聯(lián)席會議的方式，共同研究審計(jì)報告中發(fā)現(xiàn)的問題，分析產(chǎn)生的因素，針對性地制訂方法。(五)醫(yī)院文化1.控制目的加強(qiáng)風(fēng)險防備意識和法制觀念，醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)以身作則追求較高的誠信與道德原則，并規(guī)范員工的行為，全力營造良好的組織文化。具體內(nèi)容涉及：（1）文化建設(shè)。醫(yī)院要哺育主動向上的價值觀和社會責(zé)任感，倡導(dǎo)誠實(shí)守信、愛崗敬業(yè)、開拓創(chuàng)新和團(tuán)體協(xié)作情神，樹立當(dāng)代管理理念。（2）風(fēng)險意識。涉及醫(yī)院在介入新業(yè)務(wù)前，應(yīng)通過認(rèn)真的風(fēng)險和收益分析后再采用行動；是應(yīng)主動介入風(fēng)險特別高的業(yè)務(wù)。（3）法制建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)高級管理人員和員工的法制觀念，嚴(yán)格依法決策、依法辦事、依法監(jiān)督。（4）管理層應(yīng)當(dāng)在言談和行動的方式中體現(xiàn)出對道德原則一絲不茍的遵照，并向員工傳達(dá)誠信與道德原則，以確保道德原則必須不折不扣地執(zhí)行，具體涉及：1）道德原則是全方面的,針對利益沖突、非法或其它不當(dāng)付款、反不正當(dāng)競爭準(zhǔn)則、內(nèi)幕交易。2）醫(yī)院對道德原則進(jìn)行有效地宣傳推廣。3）員工知曉什么行為是可接受的，什么是不能夠接受的，以及當(dāng)碰到不當(dāng)行為時應(yīng)當(dāng)采用的行動。2.管控方法以西飛理念和《西飛大綱》為指導(dǎo)，秉承醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，在醫(yī)院全方面實(shí)施文化管理，以文化啟迪思想、把握方向，逐步完善、縱深管理的有效機(jī)制，使廣大干部對醫(yī)院的發(fā)展目的、管理思路、管理方法在認(rèn)同、領(lǐng)悟的基礎(chǔ)上，不停滲入到各部門、各班組，使醫(yī)院全體員工統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識，并付諸于行動，貫徹到具體工作中，用文化發(fā)明價值。整合價值觀念，創(chuàng)立學(xué)習(xí)型組織。提高管理績效，推行社會責(zé)任。（六）社會責(zé)任1.控制目的醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展過程中重視推行社會責(zé)任,在日常管控中嚴(yán)格貫徹安全生產(chǎn)責(zé)任制，著力提高安全生產(chǎn)意識，保障員工安全生產(chǎn)；建立質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化質(zhì)量過程管理，提高質(zhì)量信譽(yù)；加強(qiáng)環(huán)保與資源節(jié)省，營造良好的生態(tài)文明和社會文明；增進(jìn)就業(yè)，保障員工權(quán)益，提高員工責(zé)任心和工作主動性；遵照法律法規(guī)，誠信開展經(jīng)營業(yè)務(wù)活動，推行應(yīng)盡義務(wù)。通過將社會責(zé)任融入醫(yī)院經(jīng)營管理之中，不停提高醫(yī)院治理水平和可持續(xù)發(fā)展能力，提高醫(yī)院社會責(zé)任競爭力，創(chuàng)立良好的醫(yī)院形象。2.管控方法醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況，建立了嚴(yán)格的安全事故應(yīng)急預(yù)案，貫徹日常安全監(jiān)督，采用多個形式增強(qiáng)員工安全意識，重視生產(chǎn)崗位安全培訓(xùn)，對于特殊崗位實(shí)施資格認(rèn)證制度，同時強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任追究制度，切實(shí)做到安全生產(chǎn)。三、風(fēng)險評定風(fēng)險評定指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)發(fā)展目的，按照特定規(guī)范和原則規(guī)定，評定影響醫(yī)院目的實(shí)現(xiàn)的多個不擬定因素，并采用應(yīng)對方略的過程。風(fēng)險評定是內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，重要涉及目的設(shè)定、風(fēng)險辨識評定、重大風(fēng)險應(yīng)對、風(fēng)險管理監(jiān)督與改善。（一）風(fēng)險框架構(gòu)造1．風(fēng)險框架介紹遵照《中國航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指導(dǎo)》的風(fēng)險分類辦法，公司風(fēng)險框架分三級，分別是一級風(fēng)險、二級風(fēng)險與三級風(fēng)險。（1）一級風(fēng)險分為戰(zhàn)略類、運(yùn)行類、財(cái)務(wù)類、人力資源類、質(zhì)量類、市場類、外部環(huán)境類、對外投資類、保密安全類、法律類和廉潔類共11個類別。1）戰(zhàn)略類風(fēng)險：重要指醫(yī)院所處的戰(zhàn)略環(huán)境變化或戰(zhàn)略管理過程中的不擬定因素，對醫(yī)院造成影響的風(fēng)險，涉及宏觀環(huán)境變化、有關(guān)政策調(diào)節(jié)、行業(yè)周期性影響等系統(tǒng)性風(fēng)險，以及在戰(zhàn)略研究、制訂、執(zhí)行、調(diào)節(jié)過程中方略、程序和執(zhí)行問題等。2）經(jīng)營類風(fēng)險：重要指醫(yī)院在經(jīng)營過程中，由于外部環(huán)境的復(fù)雜性和變動性以及主體對環(huán)境的認(rèn)知能力和適應(yīng)能力的有限性，而造成的運(yùn)行失敗或使經(jīng)營活動達(dá)不到預(yù)期的目的的可能性及其損失。涉及研發(fā)設(shè)計(jì)、基建技改、采購、生產(chǎn)銷售等。3）財(cái)務(wù)類風(fēng)險：重要指醫(yī)院財(cái)務(wù)構(gòu)造不合理、融資不當(dāng)使醫(yī)院可能喪失償債能力而造成預(yù)期收益下降和陷入財(cái)務(wù)困境甚至破產(chǎn)的風(fēng)險。涉及預(yù)算管理、融資、資金管理、稅收管理、資產(chǎn)管理、會計(jì)核算、財(cái)務(wù)報告、保險等環(huán)節(jié)的管理程序、管理方略或執(zhí)行中的問題等。4）人力資源類風(fēng)險：重要指由于人力資源引進(jìn)、退出或者激勵機(jī)制不合理，造成人力資源缺少或過剩、構(gòu)造不合理、開發(fā)機(jī)制不健全、核心崗位人才流失、經(jīng)營效率低下或核心技術(shù)泄密。5）質(zhì)量風(fēng)險：重要指服務(wù)質(zhì)量低劣，侵害消費(fèi)者利益，可能造成醫(yī)院巨額賠償、產(chǎn)生嚴(yán)重社會影響、形象受損甚至關(guān)閉。6）市場類風(fēng)險：重要指市場環(huán)境因素變化，對醫(yī)院造成影響的風(fēng)險，涉及服務(wù)需求變化，市場競爭狀況、服務(wù)/服務(wù)價格波動等。7）外部環(huán)境類風(fēng)險：重要指醫(yī)院宏觀外部環(huán)境變化造成的對醫(yī)院戰(zhàn)略目的實(shí)現(xiàn)的不擬定性，重要涉及：國家政策風(fēng)險、國際政治風(fēng)險、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、自然環(huán)境風(fēng)險等。8）對外投資類風(fēng)險：重要指對外投資項(xiàng)目未經(jīng)科學(xué)、嚴(yán)密的評定和論證或未經(jīng)合適審批或超越授權(quán)審批或?qū)ν馔顿Y項(xiàng)目缺少有效的管理，造成決策失誤或投資收益受損。重要涉及投資立項(xiàng)風(fēng)險、投資管控風(fēng)險及投資退出風(fēng)險。9）保密安全類風(fēng)險：重要指醫(yī)院保密安全方法不到位，造成醫(yī)院知識產(chǎn)權(quán)秘密泄露或安全事故，給醫(yī)院財(cái)產(chǎn)或名譽(yù)造成損失。10）法律類風(fēng)險：法律風(fēng)險是指醫(yī)院在運(yùn)行過程中因本身經(jīng)營行為的不規(guī)范或者外部法律環(huán)境發(fā)生重大變化而造成的不利法律后果的可能性，以及因違反法律或監(jiān)管規(guī)定而受到制裁、遭受經(jīng)濟(jì)損失以及因未能恪守全部合使用方法律、法規(guī)、行為準(zhǔn)則或有關(guān)原則而給醫(yī)院信譽(yù)帶來的損失的可能性。11）廉潔類風(fēng)險：重要指由于醫(yī)院人員個人行為規(guī)范或職業(yè)操守問題，故意違反法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度或職業(yè)規(guī)范的風(fēng)險。（2）二級風(fēng)險是一級風(fēng)險的細(xì)化，重要根據(jù)風(fēng)險在不同業(yè)務(wù)類別或流程上的分布劃分，具體劃分以下表所示：1）在戰(zhàn)略類風(fēng)險下設(shè)立了戰(zhàn)略制訂風(fēng)險和戰(zhàn)略實(shí)施風(fēng)險兩項(xiàng)二級風(fēng)險；2）在經(jīng)營類風(fēng)險下設(shè)立了研發(fā)設(shè)計(jì)風(fēng)險、基建技改風(fēng)險、采購風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險、服務(wù)風(fēng)險、安全風(fēng)險、審計(jì)風(fēng)險、信息化風(fēng)險、綜合事務(wù)風(fēng)險、醫(yī)院文化風(fēng)險、新聞輿論風(fēng)險等十二項(xiàng)二級風(fēng)險；3）在財(cái)務(wù)類風(fēng)險下設(shè)立了資金管理風(fēng)險、信用風(fēng)險、預(yù)算風(fēng)險、成本控制風(fēng)險、匯利率風(fēng)險、資產(chǎn)管理風(fēng)險、擔(dān)保風(fēng)險、財(cái)務(wù)信息風(fēng)險、債務(wù)風(fēng)險、稅務(wù)風(fēng)險等十項(xiàng)二級風(fēng)險；4）在人力資源類風(fēng)險下設(shè)立了人力資源規(guī)劃風(fēng)險、人才引進(jìn)風(fēng)險、崗位設(shè)立風(fēng)險、人才激勵與考核風(fēng)險、教育培訓(xùn)風(fēng)險、人力資源退出風(fēng)險、人力資源日常管理風(fēng)險等七項(xiàng)二級風(fēng)險；5）在質(zhì)量類風(fēng)險下設(shè)立了質(zhì)量體系風(fēng)險、服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險、質(zhì)量檢測風(fēng)險等三項(xiàng)二級風(fēng)險；6）在市場類風(fēng)險下設(shè)立了需求波動風(fēng)險、供應(yīng)波動風(fēng)險、競爭風(fēng)險等三項(xiàng)二級風(fēng)險；7）在外部環(huán)境類風(fēng)險下設(shè)立國家政策風(fēng)險、國際政治風(fēng)險、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、自然環(huán)境風(fēng)險等四項(xiàng)二級風(fēng)險；8）在對外投資類風(fēng)險下設(shè)立投資立項(xiàng)風(fēng)險、投資管控風(fēng)險、投資退出風(fēng)險等三項(xiàng)二級風(fēng)險；9）在保密安全類風(fēng)險下設(shè)立了保密風(fēng)險、安全風(fēng)險、節(jié)能環(huán)保風(fēng)險等三項(xiàng)二級風(fēng)險；10）在法律類風(fēng)險下設(shè)立合規(guī)風(fēng)險、合同管理風(fēng)險、訴訟風(fēng)險、知識產(chǎn)權(quán)風(fēng)險等四類二級風(fēng)險；11）在廉潔類風(fēng)險下設(shè)立了廉潔風(fēng)險等二級風(fēng)險。（3）三級風(fēng)險是對二級風(fēng)險的進(jìn)一步細(xì)化。結(jié)合公司實(shí)際業(yè)務(wù)特點(diǎn)，分別在二級風(fēng)險分類框架下定義了研發(fā)規(guī)劃風(fēng)險、技術(shù)研發(fā)風(fēng)險、技術(shù)執(zhí)行風(fēng)險等共18項(xiàng)三級風(fēng)險。2.醫(yī)院風(fēng)險構(gòu)造圖根據(jù)醫(yī)院的目的體系和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，現(xiàn)在的風(fēng)險構(gòu)造涉及風(fēng)險類別和風(fēng)險事件。風(fēng)險分類構(gòu)造以下圖3-1所示。風(fēng)險分類構(gòu)造根據(jù)所處發(fā)展階段、業(yè)務(wù)構(gòu)造、管控模式以及風(fēng)險特點(diǎn)變化，進(jìn)行動態(tài)調(diào)節(jié)。西飛醫(yī)院風(fēng)險分類框架西飛醫(yī)院風(fēng)險分類框架圖3-1風(fēng)險分類構(gòu)造（二）目的設(shè)定風(fēng)險是不擬定因素對醫(yī)院目的的影響。目的設(shè)定是風(fēng)險辨識、風(fēng)險評定和風(fēng)險應(yīng)對的前提。開展風(fēng)險管理與內(nèi)部控制工作，需綜合考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略、經(jīng)營、報告、合規(guī)等多個目的。戰(zhàn)略目的反映了醫(yī)院的使命與愿景。經(jīng)營目的與醫(yī)院經(jīng)營的效果和效率有關(guān)，涉及業(yè)績和利潤性目的，這類目的與醫(yī)院構(gòu)造和經(jīng)營業(yè)務(wù)的選擇有關(guān)，需要反映醫(yī)院運(yùn)行所處的特定的經(jīng)營、行業(yè)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。報告目的與報告可靠性有關(guān)，涉及內(nèi)部與外部報告。合規(guī)目的涉及醫(yī)院必須恪守的法律法規(guī)，重要取決于外部因素，某些狀況下全部醫(yī)院的這類目的都基本相似，但在另某些狀況下，醫(yī)院也面臨某些特殊的行業(yè)性的合規(guī)目的。醫(yī)院通過有效的風(fēng)險管理與內(nèi)部控制工作，制訂有關(guān)制度與流程，確保戰(zhàn)略、經(jīng)營等目的與醫(yī)院使命相協(xié)調(diào)，并根據(jù)設(shè)定的控制目的，全方面系統(tǒng)持續(xù)地收集有關(guān)信息，結(jié)合實(shí)際狀況及時進(jìn)行風(fēng)險評定。（三）風(fēng)險辨識1.信息收集根據(jù)醫(yī)院風(fēng)險分類構(gòu)造，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)關(guān)注并收集與醫(yī)院風(fēng)險和風(fēng)險管理有關(guān)的各類信息，通過對初始信息進(jìn)行必要的篩選、對比、統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)提煉現(xiàn)有及潛在的內(nèi)外部風(fēng)險，為風(fēng)險識別和評定提供根據(jù)和基礎(chǔ)。（1）收集辦法風(fēng)險信息收集是風(fēng)險管理的常規(guī)性工作，也應(yīng)體現(xiàn)在戰(zhàn)略研究、投資分析、項(xiàng)目評價、市場決策等重要經(jīng)營管理活動中。醫(yī)院可通過實(shí)地調(diào)研、問卷調(diào)查、專項(xiàng)研討、專家訪談、日常經(jīng)營管理數(shù)據(jù)分析等方式，或運(yùn)用外部信息渠道、借助外部力量定時開展信息收集。（2）收集要點(diǎn)結(jié)合風(fēng)險框架分類構(gòu)造，進(jìn)行戰(zhàn)略、財(cái)務(wù)、運(yùn)行、市場、法律等各類信息收集的要點(diǎn)以下所述：1）戰(zhàn)略類信息醫(yī)院收集戰(zhàn)略方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部有關(guān)案例：經(jīng)濟(jì)政策以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況、本行業(yè)狀況、國家產(chǎn)業(yè)政策；行業(yè)競爭形勢、重要競爭對手及戰(zhàn)略合作伙伴的狀況；醫(yī)院、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營計(jì)劃及重大投資的執(zhí)行狀況、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及問題分析；2）財(cái)務(wù)類信息醫(yī)院收集財(cái)務(wù)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部有關(guān)案例：國內(nèi)會計(jì)準(zhǔn)則、醫(yī)院會計(jì)準(zhǔn)則；合規(guī)規(guī)定；醫(yī)院的財(cái)務(wù)構(gòu)造、資本成本、償債能力、現(xiàn)金流及投資收益狀況；成本核算、資金結(jié)算和現(xiàn)金管理業(yè)務(wù)中曾發(fā)生或易發(fā)生錯誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)節(jié)；環(huán)保費(fèi)用、政策優(yōu)惠費(fèi)用；同行或其它因財(cái)務(wù)風(fēng)險造成醫(yī)院危機(jī)的案例。3）運(yùn)行類信息醫(yī)院收集運(yùn)行方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部有關(guān)案例：醫(yī)院組織效能、管理現(xiàn)狀、組織文化，高、中層管理人員和重要業(yè)務(wù)流程中專業(yè)人員的知識構(gòu)造、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)；質(zhì)量、安全、環(huán)保、信息安全等管理中曾發(fā)生或易發(fā)生失誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)節(jié)；因醫(yī)院內(nèi)、外部人員的道德風(fēng)險致使醫(yī)院遭受損失或業(yè)務(wù)控制系統(tǒng)失靈；對現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)操作運(yùn)行狀況的監(jiān)管、運(yùn)行評價及持續(xù)改善能力；醫(yī)院風(fēng)險管理的現(xiàn)狀和能力。4）市場類信息醫(yī)院收集市場方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部有關(guān)案例：產(chǎn)業(yè)鏈上下游供需關(guān)系變化及對醫(yī)院的影響；5）法律類信息醫(yī)院收集合規(guī)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部有關(guān)案例：與醫(yī)院有關(guān)的政治、政策和法律環(huán)境，涉及對其現(xiàn)狀的分析和變化及影響的分析；影響醫(yī)院的新法律法規(guī)和政策；醫(yī)院訂立的重要合同和合同的訂立、執(zhí)行狀況；醫(yī)院發(fā)生的重大法律糾紛、重大訴訟案件；同行業(yè)內(nèi)其它醫(yī)院發(fā)生的重大糾紛和訴訟案件；醫(yī)院內(nèi)部人員道德操守的遵從性。2.風(fēng)險識別根據(jù)風(fēng)險信息收集狀況，醫(yī)院應(yīng)及時識別各業(yè)務(wù)板塊、各項(xiàng)重要經(jīng)營活動及重要業(yè)務(wù)流程中對業(yè)務(wù)和管理目的有影響的風(fēng)險事件，形成風(fēng)險事件庫，為風(fēng)險評定提供基礎(chǔ)資料。（1）識別思路結(jié)合醫(yī)院既定戰(zhàn)略目的、經(jīng)營目的、報告目的和合規(guī)目的，醫(yī)院各部門運(yùn)用不同的識別辦法，查找本身業(yè)務(wù)活動或工作流程中涉及的風(fēng)險事件，并對產(chǎn)生因素、可能給醫(yī)院帶來的影響進(jìn)行分析，最后形成醫(yī)院整體層面的風(fēng)險事件庫。在進(jìn)行風(fēng)險識別時，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注下列事項(xiàng)：1）精確識別內(nèi)部和外部風(fēng)險：對商業(yè)、政治、社會、法律等外部因素和管理、財(cái)務(wù)、安全環(huán)保等內(nèi)部因素予以綜合考慮，精確識別醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險和外部風(fēng)險。2）關(guān)注歷史數(shù)據(jù)和將來預(yù)測：首先，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注歷史數(shù)據(jù)，對本醫(yī)院和行業(yè)常見的風(fēng)險和過去發(fā)生的歷史事件進(jìn)行整頓、分析和總結(jié)，為防備和減少風(fēng)險事件重復(fù)提供根據(jù)；另首先，醫(yī)院也應(yīng)關(guān)注對將來風(fēng)險的預(yù)測，提前防止，跟蹤其發(fā)展趨勢。3）辨別純正風(fēng)險和機(jī)會風(fēng)險：醫(yī)院應(yīng)明確辨別純正風(fēng)險和機(jī)會風(fēng)險，對純正風(fēng)險加以應(yīng)對和控制，對機(jī)會風(fēng)險應(yīng)當(dāng)充足把握和運(yùn)用。（2）識別辦法風(fēng)險識別慣用的辦法和工具涉及：問卷調(diào)查法、研討會法、流程圖法、情景分析法、風(fēng)險構(gòu)造分解法、PEST分析法等。1）問卷調(diào)查法：問卷調(diào)查法是用來統(tǒng)計(jì)和整頓數(shù)據(jù)的慣用工具。醫(yī)院通過擬定辨識范疇、下發(fā)風(fēng)險辨識問卷，廣泛收集、識別醫(yī)院各層面及業(yè)務(wù)開展中所存在的風(fēng)險；也可將醫(yī)院可能發(fā)生的風(fēng)險列于一種表上，供識別人員進(jìn)行核對確認(rèn)。2）研討會：研討會是風(fēng)險管理中比較常見的有效工具。把跨部門、不同級別的管理人員召集到一起，對風(fēng)險事件識別進(jìn)行討論；頭腦風(fēng)暴是研討會的一種形式。3）訪談：訪談是對領(lǐng)導(dǎo)、專家、有關(guān)管理人員等進(jìn)行面對面或者電話交流，理解其對風(fēng)險有關(guān)問題的見解、建議等。4）流程圖法：流程圖法通過對流程的分析，協(xié)助發(fā)現(xiàn)和識別風(fēng)險所處的具體環(huán)節(jié)以及各環(huán)節(jié)之間存在的風(fēng)險、風(fēng)險動因和影響。5）情景分析法：情景分析法通過有關(guān)描述、數(shù)字、圖表和曲線等，對將來的某個狀態(tài)或某種狀況進(jìn)行具體地描繪和分析，從而識別引發(fā)風(fēng)險的核心因素及其影響程度。6）風(fēng)險構(gòu)造分解法：風(fēng)險構(gòu)造分解法將風(fēng)險按照其內(nèi)在構(gòu)造進(jìn)行逐級分解，形成構(gòu)造示意圖，把各級風(fēng)險的地位與構(gòu)成直觀地表達(dá)出來易于檢查和管理風(fēng)險事件。7）PEST分析法：PEST分析法是調(diào)查組織外部影響因素的辦法，其每一種字母代表一種因素，能夠分為政治因素(Political)、經(jīng)濟(jì)因素(Economic)、社會因素(Social)、技術(shù)因素(Technological)四大因素，從這四個因素出發(fā)分析醫(yī)院所面臨的外部風(fēng)險狀況。（3）識別成果醫(yī)院對識別出的風(fēng)險事件進(jìn)行系統(tǒng)性整頓、篩選、歸納和整合，建立風(fēng)險事件庫，總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，反映現(xiàn)在面臨的重要風(fēng)險，有效提高風(fēng)險預(yù)控和應(yīng)對能力。各部門應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院的統(tǒng)一政策和辦法論指導(dǎo)下建立風(fēng)險事件庫，保持醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險事件庫的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，避免重復(fù)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險事件庫的共享。（四）風(fēng)險分析醫(yī)院應(yīng)結(jié)合風(fēng)險識別狀況，根據(jù)風(fēng)險復(fù)雜程度和重要性選擇合適的分析技術(shù)和辦法，按照風(fēng)險發(fā)生的可能性及影響程度進(jìn)行分析、評價和排序，從而擬定醫(yī)院現(xiàn)在的重大風(fēng)險，為醫(yī)院高層的風(fēng)險管理決策提供根據(jù)信息。1.定性分析定性分析是對風(fēng)險事件的各項(xiàng)定性描述的屬性信息進(jìn)行整頓和分析，涉及動因分析、影響分析、責(zé)任崗位分析、風(fēng)險與內(nèi)部控制對照分析、KPI分析等。（1）動因分析：分析風(fēng)險發(fā)生的深層次動因，擬定風(fēng)險產(chǎn)生的核心性驅(qū)動因素，從而從本源上控制風(fēng)險，提高風(fēng)險管理效率和水平。（2）責(zé)任崗位分析：明確風(fēng)險的控制和監(jiān)督等的責(zé)任歸屬，提高風(fēng)險管理的整體效率，為完善崗位考核體系提供信息根據(jù)。（3）風(fēng)險與內(nèi)部控制對照分析：將風(fēng)險與管控風(fēng)險的內(nèi)部控制活動進(jìn)行對應(yīng)，明確醫(yī)院面臨的風(fēng)險、主導(dǎo)責(zé)任部門、有關(guān)制度流程，從而將風(fēng)險管理融入日常工作，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險管理和內(nèi)部控制的結(jié)合。（4）KPI分析：分析某一風(fēng)險事件影響到的各項(xiàng)績效考核指標(biāo)，為將來擬定各個風(fēng)險的監(jiān)控指標(biāo)、達(dá)成風(fēng)險預(yù)警和監(jiān)控的目的提供信息根據(jù)。2.定量分析定量分析是對風(fēng)險的各項(xiàng)定量描述的屬性信息進(jìn)行整頓和分析，涉及風(fēng)險影響程度分析、發(fā)生可能性分析、風(fēng)險水平分析等。（1）風(fēng)險事件影響程度：指該風(fēng)險會對醫(yī)院經(jīng)營目的所產(chǎn)生影響的大小。醫(yī)院根據(jù)本身實(shí)際狀況，設(shè)立不同的影響維度；根據(jù)對不同維度的影響程度，又可分為5個等級，分別賦予1分至5分，表達(dá)影響程度依次加強(qiáng)。（2）風(fēng)險發(fā)生的可能性：指在醫(yī)院現(xiàn)在的管理水平下，風(fēng)險事件發(fā)生概率的大小或者發(fā)生的頻繁程度。風(fēng)險事件發(fā)生的可能性分為5個等級，分別賦予1分至5分，表達(dá)可能性逐步增加。（3）風(fēng)險水平：指風(fēng)險事件的影響程度與發(fā)生可能性的乘積，通過風(fēng)險水平的大小能夠?qū)θ匡L(fēng)險進(jìn)行總體分析，判斷各個風(fēng)險的重要性特性。（五）風(fēng)險評價醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險分析成果，結(jié)合醫(yī)院本身的風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受度，對各風(fēng)險進(jìn)行排序，擬定重大風(fēng)險、重要風(fēng)險以及普通風(fēng)險。對于評價出的重大風(fēng)險，應(yīng)將其作為當(dāng)年風(fēng)險管理工作的重點(diǎn)。1.風(fēng)險偏好與風(fēng)險承受度風(fēng)險偏好是指醫(yī)院在承當(dāng)風(fēng)險的種類、影響程度限額等方面的基本態(tài)度，是管理層、員工等利益有關(guān)者盼望和規(guī)定的集中體現(xiàn)，反映了風(fēng)險與收益的平衡。風(fēng)險偏好要解決的是“醫(yī)院樂意承當(dāng)什么風(fēng)險”的問題，是醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目的的過程中樂意接受風(fēng)險的描述。風(fēng)險承受度是指醫(yī)院樂意承當(dāng)?shù)娘L(fēng)險程度，也是風(fēng)險偏好的邊界，它清晰體現(xiàn)風(fēng)險偏好的內(nèi)涵。風(fēng)險承受度普通通過具體指標(biāo)來體現(xiàn)或衡量。醫(yī)院應(yīng)綜合考慮本身業(yè)務(wù)目的、管理能力和資源條件，對的認(rèn)識和把握風(fēng)險與收益的平衡，擬定風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受度，并據(jù)此擬定風(fēng)險的預(yù)警線及對應(yīng)采用的對策。（六）重大風(fēng)險應(yīng)對醫(yī)院應(yīng)在風(fēng)險評定的基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受度，針對評價出的重大風(fēng)險選擇風(fēng)險管理方略，制訂應(yīng)對方法和解決方案，并通過風(fēng)險監(jiān)控與報告，確保風(fēng)險管理方略和應(yīng)對的有效實(shí)施。1.風(fēng)險管理方略醫(yī)院應(yīng)針對不同風(fēng)險特點(diǎn)，結(jié)合本身風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受度，研究擬定風(fēng)險管理方略。風(fēng)險管理方略重要涉及下列幾個：（1）風(fēng)險承受：醫(yī)院對本身發(fā)展所必須承當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)風(fēng)險，在權(quán)衡收益和成本之后，準(zhǔn)備依靠內(nèi)部本身資源不采用減少風(fēng)險的控制方法來實(shí)現(xiàn)抵抗風(fēng)險的各項(xiàng)方法。（2）風(fēng)險規(guī)避：醫(yī)院對超出本身風(fēng)險承受能力的風(fēng)險，采用放棄或者停止與該風(fēng)險有關(guān)業(yè)務(wù)活動以減輕和避免損失的辦法。（3）風(fēng)險分擔(dān)：醫(yī)院對于能夠外部力量來轉(zhuǎn)移或分擔(dān)的有關(guān)風(fēng)險，采用業(yè)務(wù)外包、購置保險等方式，使風(fēng)險能夠控制在醫(yī)院能夠承受范疇之內(nèi)。（4）風(fēng)險減少：醫(yī)院通過綜合采用戰(zhàn)略、運(yùn)行、財(cái)務(wù)等各項(xiàng)旨在減少和控制風(fēng)險發(fā)生可能性和影響程度的多個辦法。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合不同發(fā)展階段和業(yè)務(wù)拓展?fàn)顩r，持續(xù)收集與風(fēng)險變化有關(guān)的信息，進(jìn)行風(fēng)險識別和風(fēng)險分析，及時調(diào)節(jié)風(fēng)險管理方略。2.風(fēng)險應(yīng)對方法和解決方案醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險管理方略，針對每一項(xiàng)重大風(fēng)險，從戰(zhàn)略和運(yùn)行、制度和流程、人員和組織架構(gòu)、技術(shù)與數(shù)據(jù)、績效監(jiān)督以及風(fēng)險理財(cái)?shù)确矫嫒胧?，梳理現(xiàn)有解決方案，制訂風(fēng)險管理應(yīng)對方案。醫(yī)院院辦根據(jù)評定出的重大風(fēng)險，擬定對應(yīng)的重大風(fēng)險主導(dǎo)部門以及有關(guān)責(zé)任部門，并組織開展制訂重大風(fēng)險應(yīng)對方案。院辦應(yīng)定時對重大風(fēng)險應(yīng)對計(jì)劃和方案的執(zhí)行狀況進(jìn)行跟蹤檢查，并協(xié)調(diào)跨部門的重大風(fēng)險管理事宜。同時，醫(yī)院還應(yīng)建立重大風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急解決機(jī)制，明確風(fēng)險預(yù)警原則，對可能發(fā)生的重大風(fēng)險或突發(fā)事件，制訂應(yīng)急預(yù)案、明確負(fù)責(zé)人員、規(guī)范處置程序，確保突發(fā)事件得到及時妥善解決。（七）風(fēng)險管理監(jiān)督與改善醫(yī)院各部門應(yīng)以重大風(fēng)險、重大事件和重大決策、重要管理和業(yè)務(wù)流程為重點(diǎn)，對風(fēng)險管理方略、核心控制活動及風(fēng)險管理解決方案的實(shí)施狀況進(jìn)行監(jiān)督，根據(jù)變化狀況和存在的缺點(diǎn)及時予以改善，并將風(fēng)險管理工作開展?fàn)顩r和風(fēng)險監(jiān)控分析成果定時報送院辦。1.風(fēng)險監(jiān)控醫(yī)院各部門實(shí)施風(fēng)險監(jiān)控時應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注下列風(fēng)險信息：本部門新出現(xiàn)的風(fēng)險或原有風(fēng)險的重大變化；既定風(fēng)險應(yīng)對方法和解決方案的執(zhí)行狀況及執(zhí)行效果。醫(yī)院將逐步建立和完善指標(biāo)化的風(fēng)險監(jiān)控體系，通過對核心風(fēng)險指標(biāo)的持續(xù)跟蹤、統(tǒng)計(jì)和分析，提高管理效率和效果。2.風(fēng)險報告風(fēng)險管理報告是風(fēng)險信息溝通的有效機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范風(fēng)險報告機(jī)制，通過風(fēng)險管理報告增進(jìn)上下級單位之間的雙向溝通、平級部門之間的信息共享和專業(yè)研討。院辦將定時組織各部門開展風(fēng)險評定工作，并根據(jù)風(fēng)險評定成果編制《風(fēng)險評定報告》，報送院長，確保風(fēng)險應(yīng)對方略及應(yīng)對方案的及時制訂和貫徹。各部門應(yīng)定時或不定時編制《風(fēng)險應(yīng)對方法表》，就風(fēng)險管理及內(nèi)部控制工作開展?fàn)顩r向院辦報告。院辦應(yīng)匯總各部門風(fēng)險應(yīng)對方法和解決方案的貫徹狀況，并結(jié)合醫(yī)院年度內(nèi)部控制評價成果，定時編制《年度風(fēng)險管理監(jiān)督與改善報告》，向管理委員會報送本醫(yī)院年度風(fēng)險及內(nèi)部控制管理狀況。四、控制活動控制活動指醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險評定成果，結(jié)合風(fēng)險應(yīng)對方略所采用確實(shí)保醫(yī)院內(nèi)部控制目的得以實(shí)現(xiàn)的辦法和手段，其存在于整個機(jī)構(gòu)內(nèi)全部級別和職能部門，以流程及其配套制度為載體，是實(shí)施內(nèi)部控制的具體方式。（一）控制目的控制目的是管理活動的基本規(guī)定，也是評價內(nèi)部控制的原則。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)管理規(guī)定和業(yè)務(wù)特點(diǎn)擬定控制目的，據(jù)以選擇適合的內(nèi)部控制要素，建立和評價內(nèi)部控制體系。通過扎實(shí)內(nèi)部控制管理基礎(chǔ)，完善制度流程建設(shè)、規(guī)范業(yè)務(wù)流程內(nèi)部控制，形成“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的業(yè)務(wù)流程管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“層次清晰、職責(zé)明確、流程合理、管理科學(xué)”的工作目的。（二）控制方法通過采用手工控制與自動控制、防止性控制與發(fā)現(xiàn)性控制相結(jié)合的辦法，結(jié)合具體的控制方法，將風(fēng)險控制在可承受度之內(nèi)。具體方法普通涉及：不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、計(jì)劃控制、預(yù)算控制、合同管理控制、資金支付控制、信息技術(shù)控制、運(yùn)行分析控制和績效考核控制等。具體以下：1.控制手段分類控制活動可分為人工控制和自動控制。（1）人工控制是以人工方式執(zhí)行的控制；（2）自動控制是由計(jì)算機(jī)等系統(tǒng)自動執(zhí)行的控制。2.控制作用分類控制活動可分為防止性控制和發(fā)現(xiàn)性控制。（1）防止性控制是指為避免錯誤和非法行為的發(fā)生，或盡量減少其發(fā)生機(jī)會所進(jìn)行的一種控制，是一種事前控制。（2）發(fā)現(xiàn)性控制是指為及時查明已發(fā)生的錯誤和非法行為，或增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)錯誤和非法行為機(jī)會的能力所進(jìn)行的各項(xiàng)控制。普通通過檢查、賠償、指導(dǎo)、糾錯等形式發(fā)生，是事中或者事后控制。普通認(rèn)為防止性控制的控制力要強(qiáng)于發(fā)現(xiàn)性控制，即事前控制的控制力要強(qiáng)于事中及事后控制。3.控制方法分類（1）不相容職務(wù)分離控制指全方面系統(tǒng)地分析、梳理業(yè)務(wù)流程中所涉及的不相容職務(wù)，實(shí)施對應(yīng)的分離方法，形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、互相制約的工作機(jī)制。（2）授權(quán)審批控制是指根據(jù)常規(guī)授權(quán)和特別授權(quán)的規(guī)定，明確各崗位辦理業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的權(quán)限范疇、審批程序和對應(yīng)責(zé)任。（3）會計(jì)系統(tǒng)控制是指按照國家統(tǒng)一的會計(jì)準(zhǔn)則編制內(nèi)部會計(jì)制度，加強(qiáng)會計(jì)基礎(chǔ)工作，明確會計(jì)憑證、會計(jì)賬簿和財(cái)務(wù)報告的解決程序，并有效控制與此有關(guān)的信息系統(tǒng)，確保會計(jì)資料真實(shí)、完整。（4）財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制指建立財(cái)產(chǎn)日常管理制度和定時清查制度，作好財(cái)產(chǎn)統(tǒng)計(jì)、實(shí)物保管、定時盤點(diǎn)、賬實(shí)核對等工作，確保財(cái)產(chǎn)安全。（5）計(jì)劃控制是指各級管理部門根據(jù)專業(yè)管理目的，結(jié)合市場和內(nèi)部資源作出合理預(yù)測，通過年度、季度、月度等計(jì)劃形式加以約束，推行控制職能。（6）預(yù)算控制是指明確各責(zé)任單位在預(yù)算管理中的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范預(yù)算的編制、審定、下達(dá)和執(zhí)行程序，強(qiáng)化預(yù)算約束。（7）合同管理控制是通過推行合同示范文本，規(guī)范合同審批、訂立、推行、監(jiān)督等程序，合理約束生產(chǎn)經(jīng)營活動。（8）資金支付控制指通過資金集中管理、資金支付審核、審批等方式，推行財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，確保資金支付安全。（9）信息技術(shù)控制指通過信息系統(tǒng)多個功效的有效應(yīng)用，對有關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)自動控制。（10）運(yùn)行分析控制指建立經(jīng)濟(jì)活動分析制度，綜合運(yùn)用生產(chǎn)、購銷、投資、籌資、財(cái)務(wù)等方面的信息，通過因素分析、對比分析、趨勢分析辦法，定時開展經(jīng)濟(jì)活動分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時查明因素并加以改善。（11）績效考核控制指建立和實(shí)施績效考核制度，科學(xué)設(shè)立考核指標(biāo)體系，對內(nèi)部各責(zé)任單位和全體員工的業(yè)績進(jìn)行定時考核和客觀評價，將考核成果作為擬定員工薪酬以及職務(wù)晉升、評優(yōu)、降級、調(diào)崗、辭退等的根據(jù)。（三）控制文獻(xiàn)1．公章使用管理流程（1）流程目的根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度，對印章管理流程加以規(guī)定，明確了各類印章管理的具體規(guī)定。（2）流程管理部門院辦公室（3）規(guī)章制度及管理原則《公章使用管理制度》（4）流程描述（5）流程圖一（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1用印事由不充足、用印需求不合規(guī)、用印申請資料不完備運(yùn)行風(fēng)險綜合事務(wù)風(fēng)險C1審核用印申請的規(guī)范性、合理性和合規(guī)性，對于發(fā)現(xiàn)問題的及時駁回人工/防止無規(guī)律用印申請公章使用管理制度2.文獻(xiàn)管理流程（1）流程目的明確醫(yī)院內(nèi)部各類文獻(xiàn)的控制體系，以及文獻(xiàn)的編寫、審批、發(fā)放、更改的程序。（2）流程管理部門院辦公室（3）規(guī)章制度及管理原則《文獻(xiàn)管理制度》（4）流程描述 編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1文獻(xiàn)使用部門起草文獻(xiàn)內(nèi)容2文獻(xiàn)使用部門領(lǐng)導(dǎo)審批3院辦公室組織有關(guān)人員對文獻(xiàn)進(jìn)行會審4院長審批文獻(xiàn)5院辦公室審批通過后正式下發(fā)6院辦公室文獻(xiàn)下發(fā)后存檔（5）流程圖二（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1起草的文獻(xiàn)沒通過充足的論證，造成文獻(xiàn)擬定的不合理、執(zhí)行不力。運(yùn)行風(fēng)險綜合事務(wù)風(fēng)險C1文獻(xiàn)起草后，報部門領(lǐng)導(dǎo)、院長審核同意，審批時關(guān)注文獻(xiàn)與否符合醫(yī)院的現(xiàn)狀，與否含有操作性。人工/防止無規(guī)律文獻(xiàn)管理制度3.員工招聘流程（1）流程目的建立人力資源計(jì)劃需求上報及錄用管理工作的辦法和環(huán)節(jié)。（2）流程管理部門人力資源室（3）規(guī)章制度及管理原則《西安一四一醫(yī)院高等（高職）院校畢業(yè)生招聘計(jì)劃》《西安一四一醫(yī)院臨時工需求計(jì)劃》（4）流程描述 編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1用人部門根據(jù)本身實(shí)際需要提出人員需求2醫(yī)院人力資源室根據(jù)年度人力資源計(jì)劃對人員需求進(jìn)行審核3集團(tuán)人力資源部根據(jù)年度人力資源計(jì)劃對人員需求進(jìn)行審核4集團(tuán)人力資源部實(shí)施人員招聘5集團(tuán)人力資源室與勞動者訂立勞動合同6（5）流程圖三（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1招聘的員工不能勝任崗位職責(zé)規(guī)定人力資源風(fēng)險人才引進(jìn)風(fēng)險C1招聘人員及用人需要部門要按照規(guī)定嚴(yán)格審查應(yīng)聘者的素質(zhì)，確保招聘的員工能夠勝任崗位職責(zé)規(guī)定。人工/防止一年4.現(xiàn)金管理流程（1）流程目的根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度，對院所現(xiàn)金管理流程加以規(guī)定，明確了現(xiàn)金管理的具體規(guī)定。（2）流程管理部門財(cái)務(wù)室（3）規(guī)章制度及管理原則《醫(yī)院資金收支管理方法》《醫(yī)院會計(jì)核算方法》《醫(yī)院現(xiàn)金管理制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)報銷制度》（4）流程描述編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1主管人員提供審批手續(xù)齊全的交款/現(xiàn)金使用單據(jù)，若為交款轉(zhuǎn)2，若現(xiàn)金使用轉(zhuǎn)32財(cái)務(wù)室若為交款則存入醫(yī)院賬戶；若為現(xiàn)金使用則由財(cái)務(wù)部審核單據(jù)3主管領(lǐng)導(dǎo)主管領(lǐng)導(dǎo)審核單據(jù)，并擬定使用金額大小4院長院長審批5財(cái)務(wù)室進(jìn)行現(xiàn)金支付（5）流程圖四（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1交款/現(xiàn)金使用單據(jù)不齊備、不真實(shí)、不完整財(cái)務(wù)風(fēng)險資金管理風(fēng)險C1財(cái)務(wù)部在審核單據(jù)時應(yīng)認(rèn)真可對單據(jù)完整性、真實(shí)性及合規(guī)性，在確認(rèn)無誤后方可辦理有關(guān)手續(xù)人工/防止無規(guī)律單據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)報銷制度5.財(cái)務(wù)報銷管理流程（1）流程目的明確醫(yī)院財(cái)務(wù)報銷操作的具體規(guī)定。（2）流程目的明確醫(yī)流程管理部門財(cái)務(wù)室（3）流程目的明確醫(yī)規(guī)章制度及管理原則《醫(yī)院會計(jì)核算方法》《醫(yī)院現(xiàn)金管理制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)報銷制度》（4）流程目的明確醫(yī)流程描述編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1報銷人員原始票據(jù)（發(fā)票）經(jīng)辦人簽字2財(cái)務(wù)室會計(jì)審核票據(jù)3財(cái)務(wù)經(jīng)理審批4院長審批5財(cái)務(wù)室報銷（5）流程目的明確醫(yī)流程圖五

（6）流程目的明確醫(yī)風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1報銷所使用的原始憑證提交不真實(shí)、不完整財(cái)務(wù)風(fēng)險資金管理風(fēng)險C1要按照有關(guān)管理規(guī)定對原始票據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核，避免資金支付錯誤、舞弊等狀況的發(fā)生人工/防止無規(guī)律原始憑證、報銷單據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)報銷制度6.固定資產(chǎn)新增流程（1）流程目的規(guī)范醫(yī)院固定資產(chǎn)新增工作程序。（2）流程管理部門設(shè)備科（3）規(guī)章制度及管理原則《年度固定資產(chǎn)投資計(jì)劃》《醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度》《醫(yī)院固定資產(chǎn)核算制度》《醫(yī)院設(shè)備管理委員會工作制度》《醫(yī)院設(shè)備購置工作制度》《醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備招標(biāo)管理制度》（4）流程描述編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1固定資產(chǎn)需求部門提出固定資產(chǎn)需求申請需求申請2設(shè)備科根據(jù)各部門申請編制固定資產(chǎn)投資計(jì)劃報醫(yī)院辦公會審議3醫(yī)院辦公會審議固定資產(chǎn)投資計(jì)劃報管委會4醫(yī)院管委會審批固定資產(chǎn)投資計(jì)劃5設(shè)備管理委員會按照固定資產(chǎn)投資計(jì)劃組織招標(biāo)采購6設(shè)備科采購固定資產(chǎn)7設(shè)備科安裝、驗(yàn)收、登記臺賬8會計(jì)室進(jìn)行賬務(wù)解決（5）流程圖六（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1資產(chǎn)帳目與實(shí)際不符，進(jìn)而影響對該資產(chǎn)的實(shí)物管理水平，造成資產(chǎn)流失。財(cái)務(wù)風(fēng)險資產(chǎn)管理風(fēng)險C1定時盤點(diǎn)，出現(xiàn)新增固定資產(chǎn)時及時登記臺賬。人工/防止無規(guī)律固定資產(chǎn)臺賬醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度7.固定資產(chǎn)處置流程（1）流程目的規(guī)范醫(yī)院固定資產(chǎn)處置工作環(huán)節(jié)。（2）流程管理部門設(shè)備科（3）規(guī)章制度及管理原則《醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度》《醫(yī)院固定資產(chǎn)核算制度》《醫(yī)院設(shè)備管理有關(guān)規(guī)定》（4）流程描述編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1使用部門提出固定資產(chǎn)報廢申請報廢申請2設(shè)備科進(jìn)行鑒定審核3院長審批4設(shè)備科登記報廢5會計(jì)室進(jìn)行賬務(wù)解決（5）流程圖七（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1在組織固定資產(chǎn)損壞鑒定解決過程中未能嚴(yán)格推行原則程序，未設(shè)立鑒定原則，可能造成資產(chǎn)利益損失財(cái)務(wù)風(fēng)險資產(chǎn)管理風(fēng)險C1組織有關(guān)人員對需鑒定資產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場鑒定，審查固定資產(chǎn)的使用狀態(tài)，確保固定資產(chǎn)得到妥善解決。人工/防止無規(guī)律審查統(tǒng)計(jì)醫(yī)院固定資產(chǎn)核算制度8.財(cái)務(wù)預(yù)算流程（1）流程目的根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度，對財(cái)務(wù)預(yù)算流程加以規(guī)定，明確了預(yù)算管理的具體規(guī)定。（2）流程管理部門經(jīng)營管理科（3）規(guī)章制度及管理原則《醫(yī)院資金收支管理方法》《醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算制度》（4）流程描述編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1各部門、科室上報預(yù)算計(jì)劃2財(cái)務(wù)室根據(jù)各部門、科室上報，分析上年度預(yù)算執(zhí)行狀況并安排本年度預(yù)算計(jì)劃3財(cái)務(wù)室形成資金計(jì)劃有關(guān)資料請補(bǔ)充表單名稱4院長審批報醫(yī)院管委會5醫(yī)院管委會審批6財(cái)務(wù)室下達(dá)預(yù)算安排

（5）流程圖八（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1資金計(jì)劃報表編制不合理，資金預(yù)算不科學(xué)、不精確財(cái)務(wù)風(fēng)險資金管理風(fēng)險C1預(yù)算編制過程中應(yīng)科學(xué)合理的預(yù)測資金收支狀況；應(yīng)認(rèn)真審核資金計(jì)劃報表的精確性、合理性，對于需要調(diào)節(jié)的及時明確規(guī)定或意見人工/防止無規(guī)律資金計(jì)劃報表醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算制度9．部門績效考核流程（1）流程目的根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度，對考核與績效管理流程加以規(guī)定，明確了績效管理工作的具體規(guī)定。（2）流程管理部門經(jīng)營管理科（3）規(guī)章制度及管理原則《西安一四一醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算與績效分派方法》《西安一四一醫(yī)院臨床科室績效考核獎懲實(shí)施方法》《西安一四一醫(yī)院醫(yī)技和門急診科室績效考核獎懲實(shí)施方法》《西安一四一醫(yī)院組織績效實(shí)施方法》（4）流程描述編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1經(jīng)營管理科制訂考核方案考核方案2院長辦公會審批考核方案3經(jīng)營管理科組織實(shí)施考核4有關(guān)部門配合完畢考核工作5經(jīng)營管理科完畢評定6院長對評定成果、獎懲審批7經(jīng)營管理科實(shí)施獎懲8經(jīng)營管理科考核方案評價9經(jīng)營管理科根據(jù)評價成果進(jìn)行改善（5）流程圖九（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1制訂考核方案時未充足考慮實(shí)際狀況，考核指標(biāo)設(shè)立不合理，考核導(dǎo)向性局限性財(cái)務(wù)風(fēng)險資金管理風(fēng)險C1與實(shí)際有關(guān)聯(lián)，考核指標(biāo)、方式相對固定人工/防止無規(guī)律考核方案西安一四一醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算與績效分派方法10.薪酬發(fā)放流程流程編號：（1）流程目的根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度，對薪酬發(fā)放流程加以規(guī)定，明確了醫(yī)院薪酬發(fā)放管理工作的具體規(guī)定。（2）流程管理部門人力資源室（3）規(guī)章制度及管理原則《西安飛機(jī)工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司崗位績效工資制度實(shí)施方法》《假制及勞動紀(jì)律管理規(guī)定》《有關(guān)崗位績效工資實(shí)施中有關(guān)問題的告知》（4）流程描述編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1人力資源室根據(jù)醫(yī)院薪酬制度計(jì)算員工薪酬薪資表2財(cái)務(wù)室核算員工薪酬、做工資報表3院長審批工資報表3財(cái)務(wù)室下發(fā)薪酬并出具員工薪酬詳單

（5）流程圖十（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1核算不精確造成工資社保出現(xiàn)錯誤，引發(fā)員工不滿和不必要的損失人力資源風(fēng)險人才激勵與考核風(fēng)險C1人力資源室與財(cái)務(wù)室互相配合檢查工資社保核算與否精確，個人對薪資狀況進(jìn)行核算；出現(xiàn)問題及時請財(cái)務(wù)部做出調(diào)節(jié)人工/防止無規(guī)律11.物資采購流程（1）流程目的明確物資采購工作的具體規(guī)定。（2）流程管理部門設(shè)備科（3）規(guī)章制度及管理原則《醫(yī)用衛(wèi)生耗材招標(biāo)管理制度》《醫(yī)用衛(wèi)生耗材（含高值耗材）管理制度》《總務(wù)備品采購加工管理制度》《物資采購制度》《庫房物品領(lǐng)發(fā)制度》《總務(wù)、器械庫房管理制度》（4）流程描述編號責(zé)任部門/崗位流程環(huán)節(jié)描述輸出文檔1物資需求部門提出采購需求申請采購申請2設(shè)備科、總務(wù)科對采購需求申請進(jìn)行審核3設(shè)備科、總務(wù)科編制采購計(jì)劃采購計(jì)劃4院長審批采購計(jì)劃5設(shè)備科、總務(wù)科實(shí)施采購

（5）流程圖十一（6）風(fēng)險控制矩陣風(fēng)險點(diǎn)編號風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險分類控制點(diǎn)編號控制方法控制辦法控制頻率實(shí)施證據(jù)制度索引一級風(fēng)險二級風(fēng)險R1采購需求與實(shí)際狀況不相符。運(yùn)行風(fēng)險生產(chǎn)風(fēng)險C1院辦對采購需求進(jìn)行審核，確保需求與實(shí)際相吻合人工/防止無規(guī)律五、信息與溝通信息與溝通是指信息在醫(yī)院內(nèi)部自上而下、自下而上、橫向之間以及醫(yī)院與外界進(jìn)行有效的傳遞，全方面、及時和精確的信息有助于醫(yī)院管理層做出對的、快捷的經(jīng)營決策，有助于提高內(nèi)部控制的效率和效果。信息不僅涉及內(nèi)部產(chǎn)生的信息，還涉及與醫(yī)院經(jīng)營決策和對外報告有關(guān)的外部信息。暢通的溝通渠道和機(jī)制使醫(yī)院員工能及時獲得他們在執(zhí)行、管理和控制醫(yī)院經(jīng)營過程中所需的信息，并交換這些信息。（一）信息與溝通定義信息是指來源于醫(yī)院外部及內(nèi)部，與醫(yī)院經(jīng)營有關(guān)的財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)信息。涉及從外部獲取的行業(yè)、經(jīng)濟(jì)、監(jiān)管信息以及內(nèi)部產(chǎn)生的經(jīng)營管理、財(cái)務(wù)等方面的信息。信息必須及時、精確地傳遞給需要的人，以協(xié)助其行使各自的控制和其它職能。溝通是指信息在醫(yī)院內(nèi)部各層