急腹癥急診演練檢查記錄表

模擬急診案例主訴：因持續(xù)性腹脹痛伴嘔吐48小時(shí)，血便10小時(shí)，由120送至急診科。1．此案首診為急診內(nèi)科。2．涉及到內(nèi)科、普外科等學(xué)科。3．需做檢驗(yàn)、影像、心電圖。4．需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。5．過程中可穿插院感內(nèi)容的考試。6．考核目的：急診的應(yīng)急能力、醫(yī)療行為規(guī)范、危重病處理流程、告知溝通到位。7．考核內(nèi)容：包括病史采集、體格檢查、應(yīng)急處理（包括用藥、檢驗(yàn)及輔助檢查）、醫(yī)患溝通告知談話、?？茣?huì)診的及時(shí)性及有效性、急診組織協(xié)調(diào)能力。最終要全面體現(xiàn)13項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)。

急腹癥急診演練檢查記錄表市縣（市、區(qū)）（填寫機(jī)構(gòu)名稱）總得分編號(hào)病史總分檢查內(nèi)容得分扣分理由1李××，男性，65歲，因持續(xù)腹痛、腹脹48小時(shí)伴嘔吐、血便，120送至急診科。101．立即上前迎接（即時(shí)）（護(hù)理）0.5分2．查生命體征，判斷病情（即時(shí)）（醫(yī)療、護(hù)理）5分3．及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師（會(huì)診醫(yī)師到場(chǎng)時(shí)間）（醫(yī)療）0.5分．5．開通綠色通道（具體開通措施）（醫(yī)療）0.5分．7．醫(yī)院使用條形碼管理，使用腕帶（護(hù)理）0.5分8．通訊、呼叫系統(tǒng)通暢（總務(wù)）0.5分2采集病史：持續(xù)性腹痛、腹脹48小時(shí)，腹痛以臍周為主，無放射痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為血水樣，病初曾有數(shù)次腹瀉，約10小時(shí)前解暗紅色血水樣便二次，量約400~500ML，起病以來腹痛無明顯緩解，并呈陣發(fā)性加重，曾住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液等治療，該院X線檢查提示：腹腔多個(gè)液平，可見擴(kuò)張腸襻，考慮腸梗阻建議轉(zhuǎn)院，現(xiàn)由家人及120送至我院急診。平素身體尚健康，但近年來有高血壓不規(guī)則服藥史。251．病史采集規(guī)范，體檢準(zhǔn)確（必須查胸部擠壓征、骨盆擠壓分離試驗(yàn)、肛門指征及足背動(dòng)脈搏動(dòng)）（醫(yī)療）10分2．急診病歷書寫符合要求（醫(yī)療）1分．4．留取標(biāo)本規(guī)范，及時(shí)送檢（護(hù)理）1分5．采集及送檢血標(biāo)本有時(shí)間記錄（護(hù)理）1分2體檢（規(guī)范，重點(diǎn)突出）：急性病容，血壓90/50mmHg，脈搏115次/分，體溫38℃。神志清，心肺聽診無明顯異常，腹部稍隆起，未見腸型，腹肌緊張，全腹壓痛，以右半腹明顯，反跳痛陽性，肝脾觸診不滿意，Murphy征陰性，腸鳴音減弱，肛門指診指套染血跡，有觸痛。腹穿抽得血性液。初步診斷：急性絞窄性腸梗阻，腸系膜血管栓塞，腸壞死，感染性休克。輔助檢查：血尿糞常規(guī)、血型、凝血功能檢測(cè)（PT、APTT、TT、FIB）、紅細(xì)胞比容、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血生化、血尿淀粉酶、輸血前三項(xiàng)；腹部平片、腹部B超、腹部CT、心電圖。256．與相關(guān)檢查科室聯(lián)系（護(hù)理）1分7．對(duì)病人進(jìn)行治療（如留置導(dǎo)尿、留置胃管、胸帶包扎、骨盆帶包扎、液體容量復(fù)蘇等）5分8．護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，重復(fù)確認(rèn)（護(hù)理）1分9．醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各種搶救設(shè)備（醫(yī)療、護(hù)理）4分3實(shí)驗(yàn)室檢查（標(biāo)本必須送達(dá)檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)人員等在急診檢驗(yàn)科，等標(biāo)本送達(dá)后將檢驗(yàn)結(jié)果交給工作人員，由工作人員作危急值報(bào)告）。床旁檢查（B超、心電圖、拍片）。101．標(biāo)本用條形碼管理（檢驗(yàn)）1.5分2．按時(shí)間要求出檢驗(yàn)報(bào)告，報(bào)告規(guī)范（檢驗(yàn)）1.5分3．檢查科室到達(dá)時(shí)間，設(shè)備完好，報(bào)告規(guī)范（所有設(shè)備必須開機(jī)檢查）（設(shè)備）2分4．“危急值”接獲管理（護(hù)理、檢驗(yàn)）5分4請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生及普外科等會(huì)診（主考官另選≥3個(gè)科室急會(huì)診：普外、消化內(nèi)科）。床邊B超報(bào)告：腸管脹氣，腹腔少量積液。床邊腹部平片：可見腸脹氣并見孤立擴(kuò)大的腸襻。診斷性腹穿：抽出暗紅色血性液體。初步處置：吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、抗炎、補(bǔ)液、輸血。101．到達(dá)時(shí)間（醫(yī)療）1分2．會(huì)診規(guī)范（醫(yī)療）2分3．會(huì)診記錄書寫符合要求（醫(yī)療）1分4．按會(huì)診意見進(jìn)行相應(yīng)處理（醫(yī)療）1分5．有創(chuàng)治療（胸穿）及輸血前知情談話（醫(yī)療）2分6．有創(chuàng)操作符合要求，操作規(guī)范（包括院感要求）（醫(yī)療）2分7．輸血操作規(guī)范（護(hù)理）1分5經(jīng)上述處理后，患者血壓100/60mmHg，但腹痛等癥狀無明顯緩解。至放射科做腹部CT，報(bào)告：腹腔大量積液。51．與放射科聯(lián)系具體檢查時(shí)間（影像）1分2．途中護(hù)送、監(jiān)測(cè)，與家屬談話（必須到達(dá)放射科）（醫(yī)療、護(hù)理）2分3．放射科備有搶救設(shè)備及藥品（影像）2分6患者又出現(xiàn)嘔吐，并再次解暗紅色血便，量較多。血壓再次下降，神志模糊，煩躁。101．重新評(píng)估病情，修正診斷（醫(yī)療）1分2．再次與家屬進(jìn)行談話（包括有創(chuàng)操作）（醫(yī)療）1分3．積極抗休克治療（醫(yī)療）8分7病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。急診手術(shù)（剖腹探查）。直接送手術(shù)室。101．麻醉會(huì)診（到達(dá)時(shí)間）（醫(yī)療）1分2．術(shù)前談話、麻醉談話（醫(yī)療）2分3．術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)療）2分4．手術(shù)患者，部位的標(biāo)識(shí)（醫(yī)療）2分5．護(hù)送到手術(shù)室，交接班規(guī)范，轉(zhuǎn)運(yùn)病人有完善的病情與資料交接（醫(yī)療、護(hù)理）3分8綜合考評(píng)201．整個(gè)診治過程記錄規(guī)范（醫(yī)療、護(hù)理）5分2．消毒隔離措施到位、醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范、手衛(wèi)生（院感、醫(yī)療、護(hù)理）5分3．患者隱私保護(hù)（醫(yī)療、護(hù)理）2分4．有完善的登記資料（來源、去向及全過程追溯）（醫(yī)療、護(hù)理）2分5．病情危重轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送陪同，有交