急腹癥急診演練檢查記錄表

模擬急診案例主訴：因持續(xù)性腹脹痛伴嘔吐48小時，血便10小時，由120送至急診科。1．此案首診為急診內(nèi)科。2．涉及到內(nèi)科、普外科等學(xué)科。3．需做檢驗、影像、心電圖。4．需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。5．過程中可穿插院感內(nèi)容的考試。6．考核目的：急診的應(yīng)急能力、醫(yī)療行為規(guī)范、危重病處理流程、告知溝通到位。7．考核內(nèi)容：包括病史采集、體格檢查、應(yīng)急處理（包括用藥、檢驗及輔助檢查）、醫(yī)患溝通告知談話、?？茣\的及時性及有效性、急診組織協(xié)調(diào)能力。最終要全面體現(xiàn)13項核心制度的執(zhí)行和落實。

急腹癥急診演練檢查記錄表市縣（市、區(qū)）（填寫機構(gòu)名稱）總得分編號病史總分檢查內(nèi)容得分扣分理由1李××，男性，65歲，因持續(xù)腹痛、腹脹48小時伴嘔吐、血便，120送至急診科。101．立即上前迎接（即時）（護理）0.5分2．查生命體征，判斷病情（即時）（醫(yī)療、護理）5分3．及時通知相關(guān)醫(yī)師（會診醫(yī)師到場時間）（醫(yī)療）0.5分．5．開通綠色通道（具體開通措施）（醫(yī)療）0.5分．7．醫(yī)院使用條形碼管理，使用腕帶（護理）0.5分8．通訊、呼叫系統(tǒng)通暢（總務(wù)）0.5分2采集病史：持續(xù)性腹痛、腹脹48小時，腹痛以臍周為主，無放射痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為血水樣，病初曾有數(shù)次腹瀉，約10小時前解暗紅色血水樣便二次，量約400~500ML，起病以來腹痛無明顯緩解，并呈陣發(fā)性加重，曾住當?shù)蒯t(yī)院補液等治療，該院X線檢查提示：腹腔多個液平，可見擴張腸襻，考慮腸梗阻建議轉(zhuǎn)院，現(xiàn)由家人及120送至我院急診。平素身體尚健康，但近年來有高血壓不規(guī)則服藥史。251．病史采集規(guī)范，體檢準確（必須查胸部擠壓征、骨盆擠壓分離試驗、肛門指征及足背動脈搏動）（醫(yī)療）10分2．急診病歷書寫符合要求（醫(yī)療）1分．4．留取標本規(guī)范，及時送檢（護理）1分5．采集及送檢血標本有時間記錄（護理）1分2體檢（規(guī)范，重點突出）：急性病容，血壓90/50mmHg，脈搏115次/分，體溫38℃。神志清，心肺聽診無明顯異常，腹部稍隆起，未見腸型，腹肌緊張，全腹壓痛，以右半腹明顯，反跳痛陽性，肝脾觸診不滿意，Murphy征陰性，腸鳴音減弱，肛門指診指套染血跡，有觸痛。腹穿抽得血性液。初步診斷：急性絞窄性腸梗阻，腸系膜血管栓塞，腸壞死，感染性休克。輔助檢查：血尿糞常規(guī)、血型、凝血功能檢測（PT、APTT、TT、FIB）、紅細胞比容、血氣分析、電解質(zhì)、血生化、血尿淀粉酶、輸血前三項；腹部平片、腹部B超、腹部CT、心電圖。256．與相關(guān)檢查科室聯(lián)系（護理）1分7．對病人進行治療（如留置導(dǎo)尿、留置胃管、胸帶包扎、骨盆帶包扎、液體容量復(fù)蘇等）5分8．護士應(yīng)對口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，重復(fù)確認（護理）1分9．醫(yī)護人員熟練掌握各種搶救設(shè)備（醫(yī)療、護理）4分3實驗室檢查（標本必須送達檢驗科，檢驗人員等在急診檢驗科，等標本送達后將檢驗結(jié)果交給工作人員，由工作人員作危急值報告）。床旁檢查（B超、心電圖、拍片）。101．標本用條形碼管理（檢驗）1.5分2．按時間要求出檢驗報告，報告規(guī)范（檢驗）1.5分3．檢查科室到達時間，設(shè)備完好，報告規(guī)范（所有設(shè)備必須開機檢查）（設(shè)備）2分4．“危急值”接獲管理（護理、檢驗）5分4請上級醫(yī)生及普外科等會診（主考官另選≥3個科室急會診：普外、消化內(nèi)科）。床邊B超報告：腸管脹氣，腹腔少量積液。床邊腹部平片：可見腸脹氣并見孤立擴大的腸襻。診斷性腹穿：抽出暗紅色血性液體。初步處置：吸氧、監(jiān)測生命體征、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、抗炎、補液、輸血。101．到達時間（醫(yī)療）1分2．會診規(guī)范（醫(yī)療）2分3．會診記錄書寫符合要求（醫(yī)療）1分4．按會診意見進行相應(yīng)處理（醫(yī)療）1分5．有創(chuàng)治療（胸穿）及輸血前知情談話（醫(yī)療）2分6．有創(chuàng)操作符合要求，操作規(guī)范（包括院感要求）（醫(yī)療）2分7．輸血操作規(guī)范（護理）1分5經(jīng)上述處理后，患者血壓100/60mmHg，但腹痛等癥狀無明顯緩解。至放射科做腹部CT，報告：腹腔大量積液。51．與放射科聯(lián)系具體檢查時間（影像）1分2．途中護送、監(jiān)測，與家屬談話（必須到達放射科）（醫(yī)療、護理）2分3．放射科備有搶救設(shè)備及藥品（影像）2分6患者又出現(xiàn)嘔吐，并再次解暗紅色血便，量較多。血壓再次下降，神志模糊，煩躁。101．重新評估病情，修正診斷（醫(yī)療）1分2．再次與家屬進行談話（包括有創(chuàng)操作）（醫(yī)療）1分3．積極抗休克治療（醫(yī)療）8分7病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。急診手術(shù)（剖腹探查）。直接送手術(shù)室。101．麻醉會診（到達時間）（醫(yī)療）1分2．術(shù)前談話、麻醉談話（醫(yī)療）2分3．術(shù)前準備（醫(yī)療）2分4．手術(shù)患者，部位的標識（醫(yī)療）2分5．護送到手術(shù)室，交接班規(guī)范，轉(zhuǎn)運病人有完善的病情與資料交接（醫(yī)療、護理）3分8綜合考評201．整個診治過程記錄規(guī)范（醫(yī)療、護理）5分2．消毒隔離措施到位、醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范、手衛(wèi)生（院感、醫(yī)療、護理）5分3．患者隱私保護（醫(yī)療、護理）2分4．有完善的登記資料（來源、去向及全過程追溯）（醫(yī)療、護理）2分5．病情危重轉(zhuǎn)運時有醫(yī)護人員護送陪同，有交