精神病學(xué)診療常規(guī)

精神病學(xué)精神分裂癥【診療原則】1病癥原則最少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、感情高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：〔1〕重復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；〔2〕明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；〔3〕思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；〔4〕被動(dòng)、被操作，或被洞悉體驗(yàn)；〔5〕原發(fā)性妄想〔包含妄想知覺(jué)，妄想心境〕或其它荒唐的妄想；〔6〕思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；〔7〕感情倒錯(cuò)，或明顯的感情淡漠；〔8〕緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；〔9〕明顯的意志減退或缺少。2嚴(yán)峻原則自知力障礙，并有社會(huì)功效嚴(yán)峻受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。3病程原則〔1〕符合病癥原則和嚴(yán)峻原則最少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定；〔2〕假設(shè)同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的病癥原則，當(dāng)感情病癥減輕到不能滿足心境障礙病癥原則時(shí)，分裂病癥需繼續(xù)滿足精神分裂癥的病癥原則最少2周以上，方可診療為精神分裂癥。4排解原則排解器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩和的精神分裂癥病人，假設(shè)又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診療?！救朐涸瓌t】精神分裂癥患者與否需要住院醫(yī)治，應(yīng)由精神科醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)定和推斷。普通來(lái)說(shuō)，患者符合精神分裂癥診療原則，同時(shí)滿足下列條件之一，建議住院醫(yī)治：1急性發(fā)病期患者，包含初次發(fā)病和復(fù)發(fā)；2受精神病性病癥的影響，極易對(duì)別人或社會(huì)產(chǎn)生危害者；3高自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)者；4拒飲食，或大小便潴留者〔木僵、亞木僵狀態(tài)〕；5院外醫(yī)治效果不抱負(fù)，或藥品醫(yī)治效果欠佳者；6藥品副作用嚴(yán)峻，或?qū)λ幤丰t(yī)治不耐受者；7有多個(gè)精神病性病癥，主動(dòng)規(guī)定住院醫(yī)治者；8病情復(fù)雜，或伴有其它嚴(yán)峻醫(yī)學(xué)問(wèn)題的患者?！救朐簷z查】1血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查?！救朐横t(yī)治】藥品醫(yī)治為主，可輔助心理醫(yī)治、物理醫(yī)治等非藥品醫(yī)治手段。由醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行全方面、嚴(yán)格評(píng)定，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)制訂個(gè)體化醫(yī)治方案，選擇適宜患者病情的抗精神病藥品進(jìn)行系總攬療。醫(yī)治的最后目的是臨床病癥消逝、自知力恢復(fù)、社會(huì)功效恢復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)，達(dá)到臨床痊愈。1藥品醫(yī)治〔1〕對(duì)于初次用藥的的患者，建議以非典型抗精神病藥品作為推舉的精神分裂癥一線醫(yī)治用藥。代表藥品如利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平、齊拉西酮、帕利哌酮等，臨床療效較好，不良反響較少，使用較為平安。應(yīng)按照精神分裂癥醫(yī)治指南指導(dǎo)，宜遵照單一用藥、足量足療程及個(gè)體化用藥原則，建議從單一藥品品種醫(yī)治起始，逐步滴定至推舉的有效醫(yī)治劑量。對(duì)于通過(guò)足量〔推舉的最大醫(yī)治劑量〕、足療程〔普通最少達(dá)6-8周〕醫(yī)治，療效欠佳或不能耐受的患者，可考慮更換其它抗精神病藥進(jìn)行系總攬療。對(duì)于醫(yī)治抵抗性精神分裂癥〔Treat-refractorySchizophrenia〕患者，可采納兩種或兩種以上不同作用機(jī)制的抗精神病藥進(jìn)行醫(yī)治，或使用其它增效手段，或使用MECT〔ECT〕進(jìn)行醫(yī)治。慣用藥品的推舉醫(yī)治劑量為：利培酮2～6mg/d，奧氮平5～20mg/d，奎硫平300～750mg/d，帕利哌酮6～12mg，齊拉西酮80～160mg/d、阿立哌唑15～30mg/d和氨磺必利200～1200mg/d。氯氮平以其低廉的價(jià)格和良好的療效，在局部地區(qū)仍得到較多使用，推舉劑量童車廠為300～600mg/d。值得注意的是，氯氮平可能引發(fā)粒細(xì)胞減少或缺少，在醫(yī)治前及醫(yī)治中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血象，如有異常成果應(yīng)立即停藥并對(duì)癥解決急性期應(yīng)保持足夠的醫(yī)治劑量醫(yī)治6～8周，以快速操作患者的精神病癥為重要目的。劑量緩慢遞增至能發(fā)揮最高療效，盡量單一用藥。日劑量較高者，普通宜分次給藥。在病癥得到有效操作之后，應(yīng)以原有效藥品、原有效劑量穩(wěn)固醫(yī)治3～6個(gè)月〔穩(wěn)固期〕。總體而言，第二代抗精神病藥較第一代抗精神病藥的副反響少某些輕某些，特別是錐體外系不良反響較少發(fā)生?！?〕隨著抗精神病藥品的開(kāi)展，非典型抗精神病藥已成臨床用藥的一線選擇，但在局部欠興盛地區(qū)和基層醫(yī)院，第一代抗精神病藥品的使用仍較為廣泛。第一代抗精神病藥常見(jiàn)的有：酚噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類和苯甲酰胺類。=1\*GB3①酚噻嗪類：包含氯丙嗪、奮乃靜等，有效劑量：氯丙嗪200～600mg/d，奮乃靜20～60mg/d。=2\*GB3②丁酰苯類：較慣用的是氟哌啶醇，有口服和注射兩種劑型。有效劑量6～20mg/d。=3\*GB3③硫雜蒽類：包含氯普噻噸〔泰爾登〕、氯噻噸和三氟噻噸?，F(xiàn)在已極少作為首選藥品使用。泰爾登有效劑量200～600mg/d。=4\*GB3④苯甲酰胺類：代表藥品是舒必利，有效劑量800～1600mg/d。對(duì)于特別患者群，如：依從性差、口服藥品不能耐受等，建議使用長(zhǎng)效針劑醫(yī)治，包含典型抗精神病藥長(zhǎng)效針劑和非典型抗精神病藥長(zhǎng)效針劑。第一代抗精神病藥的副反響甚多，常見(jiàn)的不良反響涉及神經(jīng)系統(tǒng)副反響、抗膽堿能樣副反響等。醫(yī)治早期可見(jiàn)體位性低血壓。長(zhǎng)久用藥可致泌乳、閉經(jīng)和體重增加。少見(jiàn)的嚴(yán)峻不良反響有藥源性惡性綜合癥、肝功效損害、粒細(xì)胞減少等。如有副反響發(fā)生，應(yīng)對(duì)醫(yī)治需要及不良反響的嚴(yán)峻程度做權(quán)衡，根據(jù)具體狀況，采用減量、停藥、更換藥品、繼續(xù)觀察、對(duì)癥乃至緊急解決。對(duì)于伴有睡眠障礙的患者，可短期聯(lián)合使用苯二氮卓類類藥品改善睡眠，但應(yīng)警惕苯二氮卓類藥品耐受、依賴等問(wèn)題。還可使用唑吡坦、佐匹克隆等藥品改善睡眠。對(duì)伴有抑郁情緒的患者，可參考抑郁癥醫(yī)治原則，聯(lián)合使用抗抑郁藥品。2非藥品醫(yī)治〔1〕心理醫(yī)治心理醫(yī)治必須成為精神分裂癥醫(yī)治的一局部。心理醫(yī)治不僅能夠改善病人的精神病癥、提高自知力、增強(qiáng)醫(yī)治的依從性，也可改善家庭組員間的關(guān)系，增進(jìn)患者與社會(huì)的接觸。行為醫(yī)治有助于改正病人的某些功效缺點(diǎn)，提高人際交往技巧。家庭醫(yī)治使家庭組員察覺(jué)存在已久的溝通方面的問(wèn)題，有助于宣泄不良情緒，簡(jiǎn)化交流辦法。〔2〕〔無(wú)抽搐〕電休克醫(yī)治〔MECT/ECT〕：對(duì)于以下患者，如有條件，可選用MECT〔ECT〕醫(yī)治。①嚴(yán)峻愉快躁動(dòng)、沖動(dòng)、傷人損物者，需盡快操作精神病癥者；②有強(qiáng)烈自責(zé)自罪、自傷、自殺行為者；③拒食、違拗和緊張性木僵者；④藥品醫(yī)治無(wú)效或?qū)λ幤凡荒苣褪苷?。進(jìn)行電休克醫(yī)治前，要詳盡做好軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如胸透、心電圖、腦電圖等，排解腦部疾患，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，掌握對(duì)的的操作程序。電休克的副作用遠(yuǎn)比抗精神病藥少，并且見(jiàn)效快?！?〕物理醫(yī)治對(duì)于適宜患者，可在條件同意的狀況下開(kāi)展生物電反響醫(yī)治等物理醫(yī)治技術(shù)。3心理與社會(huì)康復(fù)住院往往僅是急性期醫(yī)治，大局部患者出院后尚面臨長(zhǎng)久、甚至是終身維持醫(yī)治。對(duì)臨床痊愈的病人，應(yīng)當(dāng)鼓舞其參加社會(huì)活動(dòng)和從事力所能及的工作。對(duì)慢性精神分裂癥有退縮體現(xiàn)的患者，可進(jìn)行普通生活能力、人際交往技能的訓(xùn)練和職業(yè)勞動(dòng)訓(xùn)練及工娛醫(yī)治等，使患者盡量保存一局部社會(huì)生活功效，減輕殘疾程度。對(duì)病人的親屬進(jìn)行健康教育，讓其理解有關(guān)精神分裂癥的根本知識(shí)，以期增加對(duì)患者的理解、支持?！境鲈涸瓌t】含有下列條件者可予以出院：1病癥大部緩和或完全緩和；2無(wú)明顯精神病性病癥；3無(wú)明顯睡眠障礙；4無(wú)沖動(dòng)傷人、自傷或自殺行為；5所用藥品醫(yī)治方案的藥品劑量達(dá)醫(yī)治劑量，并已維持穩(wěn)定1周以上；6社會(huì)功效障礙改善明顯。7自知力恢復(fù)或局部恢復(fù)?！境鲈簬帯?符合出院原則醫(yī)囑出院者，出院帶藥原則上等同出院前已穩(wěn)定的藥品醫(yī)治方案和劑量，帶藥總量按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2不符合出院原則而非醫(yī)囑出院者，出院帶藥應(yīng)根據(jù)患者病情酌情增減藥品醫(yī)治方案及劑量，應(yīng)醫(yī)囑現(xiàn)在藥品醫(yī)治方案及醫(yī)治方案。3出院醫(yī)囑應(yīng)包含出院后非藥品醫(yī)治內(nèi)容。4出院醫(yī)囑應(yīng)包含出院后復(fù)診及隨訪時(shí)間；服藥及生活、工作中本卷須知等。焦慮癥廣泛性焦慮【診療原則】1病癥原則以持續(xù)的原發(fā)性焦慮病癥為主，并符合下列2項(xiàng)：〔1〕經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；〔2〕伴自主神經(jīng)病癥或運(yùn)動(dòng)性不安。2嚴(yán)峻程度原則社會(huì)功效受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。3病程原則符合病癥原則最少已6個(gè)月。4排解原則〔1〕排解甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；〔2〕排解愉快藥品過(guò)量、催眠冷靜藥品，或抗焦慮藥品的戒斷反響，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮?！救朐涸瓌t】滿足下列原則之一時(shí)，能夠住院醫(yī)治：1焦慮病癥明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；2病癥對(duì)其社會(huì)功效損害明顯；3患者痛苦感強(qiáng)烈；4漢密爾頓焦慮量表評(píng)分≥21分?！救朐簷z查】1血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。如：焦慮自評(píng)量表、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評(píng)量表?！救朐横t(yī)治】1藥品醫(yī)治=1\*GB2⑴選擇性5-HT再攝取克制劑〔SSRIs〕：①帕羅西?。?0～20mg/d開(kāi)始，逐步增加劑量，最大劑量為50mg/d。②西酞普蘭和艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭從10mg/d起始，醫(yī)治劑量為10～20mg/d。③舍曲林：起始劑量為50～150mg/d，逐步增加至150～200mg/d。=2\*GB2⑵5-HT和NE再攝取克制劑〔SNRIs〕：①文拉法辛：起始劑量75mg/d，最大劑量可達(dá)225mg/d，建議加藥間隔最短4天。②度洛西?。浩鹗紕┝?0mg/d，醫(yī)治劑量60～120mg/d。=3\*GB2⑶5-HT1A受體局部沖動(dòng)劑：①丁螺環(huán)酮：起始劑量為10～15mg/d，分2～3次服用；第二周能夠增加到20～30mg/d，分2～3次服用。慣用醫(yī)治劑量為20～40mg/d。②坦度螺酮：每次10mg，3次/d，最大劑量為60mg/d。老年人從小劑量開(kāi)始，如每次5mg起始。=4\*GB2⑷苯二氮卓類藥品：阿普唑侖的劑量范疇為0.4～4mg/d，勞拉西泮的劑量范疇為1～6mg/d，氯硝西泮的劑量范疇為0.5～4mg/d，地西泮的劑量范疇為4～30mg/d。選用該類藥品前要向患者告知該類藥品有成癮性的風(fēng)險(xiǎn)。=5\*GB2⑸其它藥品：①5-HT受體拮抗和再攝取克制劑〔SARIs〕：曲唑酮起始劑量為50～100mg/d，增加劑量的間隔時(shí)間最少為3天。②三環(huán)類：多塞平的使用方法和用量為25～50mg/d，分次服用。2心理醫(yī)治=1\*GB2⑴心理醫(yī)治的原則：①心理醫(yī)治的目的應(yīng)重視現(xiàn)在問(wèn)題，以排解現(xiàn)在病癥為主；②在制訂醫(yī)治方案時(shí)，不以變化和重塑人格作為首選目的；③普通應(yīng)當(dāng)限時(shí)；④如果患者醫(yī)治效果不明顯，對(duì)病癥的進(jìn)一步評(píng)定有助于方案下一步醫(yī)治方法；⑤如果醫(yī)治6周焦慮病癥無(wú)改善或醫(yī)治12周病癥緩和不徹底，則需要考慮重新評(píng)定和換用或聯(lián)用其它藥品醫(yī)治。=2\*GB2⑵心理醫(yī)治的辦法：首選認(rèn)知行為醫(yī)治，普通需要進(jìn)行15～20次醫(yī)治性會(huì)談，每次40～60分鐘，持續(xù)約12周。住院時(shí)，普通每天1次，共15～20次醫(yī)治性會(huì)談。3物理醫(yī)治生物反響醫(yī)治有助于患者調(diào)節(jié)和操作自己的心率、血壓、胃腸蠕動(dòng)、肌緊張程度、汗腺活動(dòng)和腦電波等幾乎包含全部身體功效的活動(dòng)狀況。生物反響與松弛訓(xùn)練相結(jié)合，能夠使人更快、更有效地通過(guò)訓(xùn)練學(xué)會(huì)使用松弛反響來(lái)對(duì)抗并排解普通的心理、情緒應(yīng)激病癥。建議住院時(shí)間不適宜過(guò)長(zhǎng)，焦慮病癥操作較好時(shí)應(yīng)鼓舞患者出院，方便能更加好地回歸社會(huì)?！境鲈涸瓌t】含有下列條件者：1焦慮病癥明顯緩和；2藥品劑量達(dá)到有效醫(yī)治劑量，藥品副反響不明顯；3普通生活或工作所受影響程度不大。4漢密爾頓焦慮量表總分≤10分?！境鲈簬帯?出院時(shí)按規(guī)定帶藥。2出院后定時(shí)返院復(fù)診，根據(jù)病情調(diào)節(jié)藥品劑量及種類。 驚恐障礙【診療原則】1病癥原則驚恐發(fā)作需符合下列4項(xiàng)：〔1〕發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)有關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；〔2〕在發(fā)作間歇期，除畏懼再發(fā)作外，無(wú)明顯病癥；〔3〕發(fā)作時(shí)體現(xiàn)出強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)病癥，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗(yàn)；〔4〕發(fā)作忽然，快速達(dá)到頂峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回想。2嚴(yán)峻程度原則患者因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦。3病程原則一種月內(nèi)最少3次驚恐發(fā)作，或初次發(fā)作后繼發(fā)畏懼再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。4排解原則〔1〕排解甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟病發(fā)作、癲癇、嗜鉻細(xì)胞瘤或自發(fā)性低血糖等軀體疾病的繼發(fā)的驚恐發(fā)作；〔2〕排解其它精神障礙，如精神活性物質(zhì)所致精神障礙、恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。【入院原則】滿足下列原則之一時(shí)，能夠住院醫(yī)治：1驚恐發(fā)作病癥明顯，或發(fā)作頻率高。2病癥對(duì)其社會(huì)功效損害明顯。3患者痛苦感強(qiáng)烈?！救朐簷z查】1血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，如：焦慮自評(píng)量表、漢密爾頓焦慮量表、驚恐有關(guān)病癥量表〔PASS〕、漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評(píng)量表。【入院醫(yī)治】1藥品醫(yī)治=1\*GB2⑴選擇性5-HT再攝取克制劑〔SSRIs〕：①帕羅西?。?0～20mg/d開(kāi)始，逐步增加劑量，普通醫(yī)治劑量為40mg/d，最大劑量為50mg/d。②西酞普蘭和艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭從5mg/d起始，醫(yī)治劑量為10～20mg/d。③舍曲林：起始劑量為50mg/d，平均醫(yī)治劑量100mg/d，最大醫(yī)治劑量為200mg/d。④氟西?。浩鹗紕┝繛?～10mg/d，逐步增加到20mg/d，最大劑量為60mg/d。⑤氟伏沙明：起始劑量為50mg/d，平均醫(yī)治劑量100～150mg/d，最大劑量可達(dá)300mg/d。=2\*GB2⑵三環(huán)類：①丙咪嗪：起始劑量為25mg/d，醫(yī)治劑量為100～150mg/d。②氯米帕明：起始劑量為10mg/d，劑量范疇為25～150mg/d。=3\*GB2⑶苯二氮卓類藥品：①阿普唑侖：起始劑量為0.4mg/d，2～3次/d，慣用劑量為0.4～2mg/d，某些患者可能需要的最大劑量為4～6mg/d。②氯硝西泮：醫(yī)治劑量為1～6mg/d，使用大劑量可能會(huì)出現(xiàn)戒斷病癥，減量時(shí)應(yīng)當(dāng)逐步減量，普通是每次3～4天減少0.5mg/d或更慢。=4\*GB2⑷其它藥品：①文拉法辛：起始劑量75mg/d，最大劑量可達(dá)225mg/d，平均醫(yī)治劑量為165～171mg/d。②米氮平：起始劑量15mg/d，醫(yī)治劑量30mg/d。2心理醫(yī)治=1\*GB2⑴心理醫(yī)治的辦法：首選認(rèn)知行為醫(yī)治，普通需要進(jìn)行12次醫(yī)治性會(huì)談，每次40～60分鐘，每七天1次。=2\*GB2⑵其它心理醫(yī)治辦法：如家庭醫(yī)治、人際關(guān)系療法、情緒療法等。3物理醫(yī)治：生物反響醫(yī)治等?！境鲈涸瓌t】含有下列條件者：1驚恐病癥根本消逝；2沒(méi)有或只殘留了輕度的園地回避；3沒(méi)有或只有輕度的焦慮；4藥品劑量達(dá)到有效醫(yī)治劑量，藥品副反響不明顯；5普通生活或工作所受影響程度不大。6PASS≤3分，每一項(xiàng)評(píng)分≤1分?！境鲈簬帯?出院時(shí)按規(guī)定帶藥。2出院后定時(shí)返院復(fù)診，根據(jù)病情調(diào)節(jié)藥品劑量及種類。 抑郁發(fā)作一：診療原則：根據(jù)《國(guó)際精神與行為障礙分類第10版》〔ICD-10〕〔一〕抑郁發(fā)作的普通原則1.抑郁發(fā)作須持續(xù)最少2周。2.在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂/躁狂原則的輕躁狂/躁狂發(fā)作。3.此種發(fā)作不是由于精神活性物質(zhì)或任何器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的病癥分為兩大類，能夠粗略地將之分別稱為核心病癥和附加病癥?！捕骋钟舭l(fā)作的核心病癥：(1)抑郁心境，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，根本不受環(huán)境影響，持續(xù)最少2周；(2)對(duì)平日感愛(ài)好的活動(dòng)喪失愛(ài)好或愉快感；(3)精力缺少或過(guò)分勞累；〔三〕抑郁發(fā)作的附加病癥：(1)自信心喪失和自卑；(2)無(wú)理由的自責(zé)或過(guò)分和不適宜的罪反感；(3)重復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為；(4)主訴或有證據(jù)闡明存在思維或注意能力減少；(5)精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變化，體現(xiàn)為激越或遲滯(6)任何類型的睡眠障礙；(7)食欲變化〔減少或增加〕，伴有對(duì)應(yīng)的體重變化?！菜摹骋钟舭l(fā)作的亞型輕度抑郁發(fā)作〔F32.0〕：含有核心病癥中的最少兩條，核心與附加病癥合計(jì)最少四條。中度抑郁發(fā)作〔F32.1〕：含有核心病癥中的最少兩條，核心與附加病癥合計(jì)最少六條。重度抑郁發(fā)作〔F32.2〕需含有全部三條核心病癥，核心與附加病癥合計(jì)八條。二：入院原則1.符合ICD-10之中、重度抑郁發(fā)作的診療原則2.明顯的自殺企圖和行為三：住院檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，如：漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表〔HAMA〕四：住院醫(yī)治：1.醫(yī)治方案的選擇:進(jìn)行系統(tǒng)的病史、醫(yī)治史采集及精神檢查，制訂醫(yī)治方案。根本醫(yī)治方案包含抗抑郁藥品醫(yī)治、心理醫(yī)治、改良電抽搐醫(yī)治〔MECT〕或藥品醫(yī)治與心理醫(yī)治聯(lián)合。：選擇醫(yī)治藥品應(yīng)遵照STEPS原則：Safety〔平安性〕、Tolerability〔耐受性〕、Efficacy〔有效性〕、Payment〔經(jīng)濟(jì)性〕、Simplicity〔簡(jiǎn)易性〕。3.可供選擇的藥品種類：包含抗抑郁藥品、抗焦慮藥品和冷靜促眠藥。〔1〕慣用的抗抑郁藥品包含：選擇性五羥色胺再攝取克制劑〔SSRIs〕，如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取克制劑〔SNRI〕，如文拉法辛和度洛西??；去甲腎上腺素和特定五羥色胺再攝取克制劑〔NaSSA〕，如米氮平；去甲腎上腺素和多巴胺再攝取克制劑〔NDRIs〕，如安非他酮；褪黑素受體沖動(dòng)劑：阿戈美拉??；典型的抗抑郁藥：三環(huán)類〔TCAs〕和四環(huán)類抗抑郁藥品等?！?〕慣用的抗焦慮藥包含：苯二氮卓類〔BDZ〕；5-HT1A局部沖動(dòng)劑，如丁螺環(huán)酮；?1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)?！?〕冷靜催眠藥品：包含咪唑吡啶類〔唑吡坦〕、環(huán)吡啶類〔右佐匹克隆〕和苯二氮卓類冷靜催眠藥品等。4.藥品劑量調(diào)節(jié)：〔1〕遵照個(gè)體化原則。在一周內(nèi)將所用抗抑郁藥品劑量快速增至推舉的有效醫(yī)治劑量。穩(wěn)固醫(yī)治期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效醫(yī)治劑量?！?〕苯二氮卓類藥品應(yīng)當(dāng)在病癥改善后逐步停藥?！?〕根據(jù)患者病情輕重和病程長(zhǎng)短，決定抗抑郁藥品維持醫(yī)治的療程。初次發(fā)作者，醫(yī)治痊愈后，應(yīng)繼續(xù)醫(yī)治8-12個(gè)月；二次發(fā)作的患者，痊愈后，應(yīng)繼續(xù)醫(yī)治12-18個(gè)月；三次以上發(fā)作的患者，應(yīng)維持醫(yī)治3-5年；長(zhǎng)久重復(fù)發(fā)作未愈者，應(yīng)長(zhǎng)久乃至終身服藥。5.心理醫(yī)治：可采納的心里治理重要有：普通心理醫(yī)治、動(dòng)力學(xué)心理醫(yī)治、認(rèn)知醫(yī)治、行為醫(yī)治、人際心理醫(yī)治、婚姻家庭心理醫(yī)治等。6.改良電抽搐醫(yī)治〔MECT〕的適應(yīng)證：①嚴(yán)峻抑郁有強(qiáng)烈自傷、自傷企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者；②拒食、違拗和緊張性木僵者；③抗抑郁藥品醫(yī)治無(wú)效或?qū)λ幤丰t(yī)治不能耐受者。7.難治性抑郁障礙的醫(yī)治：①增加原用抗抑郁藥品的劑量致最大醫(yī)治的上限；②抗抑郁藥品合并增效劑：如抗抑郁藥品與鋰鹽聯(lián)用、其它如與非典型抗精神病藥品、抗抽搐藥品、甲狀腺素等。③2中不同類型的抗抑郁藥品聯(lián)用：如SSRIs與SARI聯(lián)用，SNRI與NaSSA聯(lián)用等；④抗抑郁藥品與MECT聯(lián)用五：出院原則1.臨床痊愈：漢密爾頓抑郁量表〔HAMD-17〕評(píng)分≤7；醫(yī)治有效：漢密爾頓抑郁量表〔HAMD-17〕評(píng)分，與基線相比減分率≥50%。2.嚴(yán)格檢查未察覺(jué)有殘留自殺觀念和自殺行為。3.自知力開(kāi)始恢復(fù)。4.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理〔病前生活不能自理者除外〕。5.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家眷能主動(dòng)配合實(shí)施繼續(xù)醫(yī)治方案。雙相感情障礙【診療原則】根據(jù)《國(guó)際精神與行為障礙分類第10版》雙相感情障礙診療原則〔F31〕：1重復(fù)〔最少兩次〕出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動(dòng)水平紊亂有時(shí)體現(xiàn)為躁狂發(fā)作〔或輕躁狂〕，有時(shí)體現(xiàn)為抑郁發(fā)作；躁狂發(fā)作診療要點(diǎn)：心境高漲或易激惹，精力和活動(dòng)增加，言語(yǔ)加緊，睡眠需要減少，正常的社會(huì)克制消逝，注意力簡(jiǎn)樸轉(zhuǎn)移，夸張或過(guò)分樂(lè)觀；發(fā)作持續(xù)最少1周；或輕躁狂狀態(tài)；抑郁發(fā)作的診療要點(diǎn)：心境低落，愛(ài)好或愉快感缺失，疲乏或精力減少，活動(dòng)減少。下列有關(guān)病癥也經(jīng)常存在：注意力集中困難，自我評(píng)價(jià)和自信減少，自罪觀念和無(wú)價(jià)值感，對(duì)前途消極，自殺觀念或行為，睡眠和食欲紊亂；發(fā)作持續(xù)最少2周；躁狂和抑郁兩套病癥假設(shè)在大局部時(shí)間里都很突出且發(fā)作持續(xù)最少2周，則應(yīng)作出混合性雙相障礙的診療；可伴有幻覺(jué)、妄想或緊張綜合征等精神病性病癥；發(fā)作間期普通以完全緩和為特性；躁狂發(fā)作普通起病忽然，持續(xù)時(shí)間2周至4、5個(gè)月不等〔中數(shù)約4個(gè)月〕；抑郁持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)〔中數(shù)約6個(gè)月〕；除在老年期外，均極少超出1年；心境變化無(wú)器質(zhì)性疾病的根底?！救朐涸瓌t】存在下列指征之一，特別是兩種或兩種以上并存時(shí)，建議住院醫(yī)治：1明顯的愉快躁動(dòng)難以院外治理；2明顯的易激惹性、攻擊性或暴力傾向；3明顯的自殺企圖和行為；4嚴(yán)峻的精神病性病癥，如幻聽(tīng)或妄想；5木僵或亞木僵；6社會(huì)功效嚴(yán)峻受損；7無(wú)法進(jìn)行有效的門(mén)診醫(yī)治；8其它任何因病癥威脅到本身或別人的健康或平安?！救朐簷z查】1血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，如：楊氏躁狂評(píng)定量表〔YMRS〕、漢密爾頓抑郁量表等。3根據(jù)患者狀況可選其它的檢查工程。【入院醫(yī)治】1進(jìn)行系統(tǒng)的病史、醫(yī)治史采集及精神檢查，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司《精神障礙診療原則》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊(cè)》、《雙相障礙診療指南》精神，制訂個(gè)體化醫(yī)治方案。2藥品醫(yī)治：普通遵照聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為根底性醫(yī)治，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥品、抗抑郁藥品或苯二氮卓類藥品醫(yī)治?！?〕藥品選擇原則：①根據(jù)雙相感情障礙患者的起病形式、臨床病癥的特性、既往用藥史〔品種、療效、不良反響等〕以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥品和抗抑郁藥品的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，遵照個(gè)體化原則，選擇最適宜患者的藥品。聯(lián)合使用抗抑郁藥品以及苯二氮類藥品時(shí)，在患者病情穩(wěn)定后〔即抑郁病癥、愉快病癥被操作后〕，應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥穩(wěn)固和維持醫(yī)治，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。對(duì)于既往所用藥品的療效好，因中斷用藥或減藥過(guò)快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)醫(yī)治。〔2〕藥品種類：包含心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥品和苯二氮卓類藥品。心境穩(wěn)定劑包含：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。第二代抗精神病藥：作為醫(yī)治雙相感情障礙的聯(lián)合用藥。為防止藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。抗抑郁藥品：首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑〔SSRIs〕類藥品，盡量防止使用三環(huán)類抗抑郁藥〔TCAs〕。苯二氮卓類藥品：重要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴(yán)峻睡眠障礙的重度抑郁患者，通過(guò)藥品的冷靜催眠作用操作患者的愉快狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁病癥。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。〔3〕藥品劑量調(diào)節(jié)：①遵照個(gè)體化原則。原則上在醫(yī)治開(kāi)始后的一周內(nèi)將所選用的藥品劑量快速增至推舉的有效醫(yī)治劑量。穩(wěn)固醫(yī)治期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效醫(yī)治劑量，穩(wěn)固療效，防止病癥復(fù)發(fā)或病情重復(fù)。對(duì)于使用劑量較大的患者，在完畢快速綜合醫(yī)治方案，病情穩(wěn)定后，擬定最對(duì)的有效劑量。②碳酸鋰的常規(guī)劑量普通在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽醫(yī)治過(guò)程中的不良反響和血鋰濃度〔0.4~1.2mmol/L〕作為調(diào)節(jié)劑量和推斷鋰中毒的根據(jù)。其它藥品基于醫(yī)治平安和療效評(píng)定的需要，可選擇血藥濃度監(jiān)測(cè)。③雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時(shí)停用抗抑郁藥品，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。④凡采納藥品聯(lián)合醫(yī)治已獲得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時(shí)，應(yīng)首先緩慢減少或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持醫(yī)治，以穩(wěn)固療效，防止復(fù)發(fā)。3電休克醫(yī)治：優(yōu)先推舉改良電休克醫(yī)治〔MECT〕，也可采納典型電休克醫(yī)治〔ECT〕；適應(yīng)證：①抑郁發(fā)作：木僵狀態(tài)，拒食，拒藥，嚴(yán)峻消極、自傷、自殺企圖和行為，難治性患者。②躁狂發(fā)作：嚴(yán)峻愉快躁動(dòng)狀態(tài)，拒藥，明顯攻擊傾向，沖動(dòng)傷人，對(duì)藥品醫(yī)治反響差。③含有明顯幻覺(jué)、妄想等精神病性病癥。④無(wú)電休克醫(yī)治禁忌證。療程和間隔時(shí)間：普通以6～12次為1個(gè)療程，普通隔日1次；必要時(shí)可在電休克醫(yī)治開(kāi)始時(shí)每天1次，持續(xù)2～3天，后來(lái)隔日一次；4～6次后可每七天1～2次。電休克醫(yī)治期間適宜減少藥品的醫(yī)治劑量，防止使用抗癲癇藥品。電休克醫(yī)治結(jié)束后應(yīng)將藥品增加到醫(yī)治劑量，穩(wěn)固電休克醫(yī)治的效果。4必要時(shí)聯(lián)合心理醫(yī)治、康復(fù)醫(yī)治。5強(qiáng)化對(duì)患者及其家眷的健康教育。【出院指征】1雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評(píng)定量表〔YMRS〕評(píng)分與基線相比，減分率≥50%。2雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表〔HAMD-17〕評(píng)分與基線相比，減分率≥50%。3雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時(shí)使用YMRS和HAMD-17量表評(píng)分，總減分率與基線相比應(yīng)≥50%。4自知力開(kāi)始恢復(fù)。5配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理〔病前生活不能自理者除外〕。6能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家眷能主動(dòng)配合實(shí)施繼續(xù)醫(yī)治方案?！境鲈簬帯?出院病情緩和者，應(yīng)繼續(xù)按原藥品醫(yī)治方案醫(yī)治2～3月防止復(fù)燃，然后予以維持醫(yī)治以防復(fù)發(fā)。藥品以包含心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合醫(yī)治為宜，除非必要，應(yīng)逐步停用抗抑郁藥。2普通帶藥7-14天。強(qiáng)迫癥【診療原則】本障礙的根本特性是重復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作。強(qiáng)迫思維是以刻板形式重復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動(dòng)，它們幾乎總是令人痛苦的；患者往往試圖抵抗，但不成功；這些思維雖非自覺(jué)且令人反感，患者認(rèn)為其是屬于自己的。強(qiáng)迫動(dòng)作或典禮是多次出現(xiàn)的刻板行為。從根本上講，這些行為既不能給人以愉快，也無(wú)助于完畢故意義的任務(wù)?；颊叱⑵湟暈槟芊纻淠承┛陀^上不大可能的事件，且他們認(rèn)為事件對(duì)患者有害或者是患者造成的危害事件。這種行為普通被患者認(rèn)為是無(wú)意義的或無(wú)效的，且重復(fù)企圖加以抵抗。在病程漫長(zhǎng)的病例，抵抗可能十分微弱。1診療要點(diǎn)必須在持續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強(qiáng)迫病癥或強(qiáng)迫動(dòng)作，或兩者并存。這些病癥引發(fā)痛苦或妨礙活動(dòng)。強(qiáng)迫病癥應(yīng)含有下列特點(diǎn):〔1〕必須被看做是患者自己的思維或沖動(dòng)；〔2〕必須最少有一種思想或動(dòng)作仍在被患者徒勞地加以抵抗，即使患者不再對(duì)其它病癥加以抵抗；〔3〕實(shí)施動(dòng)作的想法本身應(yīng)當(dāng)是令人不愉快的〔單純?yōu)榫徍途o張或焦慮不視為這種意義上的愉快〕；〔4〕想法或沖動(dòng)必須是令人不快地多次出現(xiàn)。2鑒別診療〔1〕由于抑郁障礙與強(qiáng)迫障礙經(jīng)常同時(shí)存在，兩者的鑒別可能很困難。對(duì)于急性發(fā)作的障礙，優(yōu)先考慮首先出現(xiàn)的病癥；如果兩組病癥都存在且都不占優(yōu)勢(shì)，普通最佳將抑郁視為原發(fā)。對(duì)于慢性障礙，單獨(dú)存在的那組病癥中出現(xiàn)最多次的應(yīng)作為優(yōu)先考慮的診療?！?〕間或的驚恐發(fā)作或輕微的恐懼病癥無(wú)礙于診療。但是，見(jiàn)之于精神分裂癥、Tourett氏綜合征、器質(zhì)性精神障礙的強(qiáng)迫病癥應(yīng)視為這些障礙的一局部。【入院原則】符合強(qiáng)迫癥診療原則，患者同意住院，同時(shí)滿足下列條件之一，建議住院醫(yī)治：1病癥嚴(yán)峻造成患者無(wú)法勝任普通工作或?qū)W習(xí)任務(wù)；2門(mén)診醫(yī)治無(wú)效或效果不抱負(fù)；3造成患者明顯的精神痛苦；4伴有明顯的焦慮或抑郁情緒；5伴有自殺觀念；6伴有持續(xù)地失眠?！救朐簷z查】1血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，如：強(qiáng)迫病癥量表、焦慮量表、抑郁量表、個(gè)性人格評(píng)定計(jì)表?！救朐横t(yī)治】在對(duì)病情嚴(yán)格評(píng)定的根底上，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)及實(shí)際現(xiàn)狀宜選擇不同的醫(yī)治方略或原則：或以藥品為主，心理醫(yī)治為輔；或以心理醫(yī)治為主，藥品醫(yī)治為輔；或者不用藥品，完全采用心理醫(yī)治的辦法。住院醫(yī)治目的：病癥緩和或大局部緩和，恢復(fù)根本社會(huì)功效。1藥品醫(yī)治：〔1〕初次用藥者，建議氯丙咪嗪、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林作為一線用藥，每七天進(jìn)行劑量滴定，可滴定至患者能耐受的、藥品闡明書(shū)建議的最大劑量，或中國(guó)焦慮障礙診療指南推舉的最大劑量，觀察醫(yī)治最少8周。〔2〕首個(gè)一線藥品系總攬療療效不中意或藥品副作用不能耐受者，可換用另一種一線藥品系總攬療，如無(wú)效，可嘗試換用文拉法辛或米氮平醫(yī)治?！?〕可使用冷靜催眠藥品對(duì)癥解決焦慮、失眠，但應(yīng)在病癥改善后逐步減停?！?〕如醫(yī)治效果不中意，可考慮嘗試合并丙戊酸鈉或新型抗精神病藥品增效醫(yī)治。2心理醫(yī)治：可根據(jù)患者的病癥特點(diǎn)及心理評(píng)定成果，可選擇單用或聯(lián)合以下心理醫(yī)治辦法?！?〕認(rèn)知行為醫(yī)治：包含認(rèn)知醫(yī)治、暴露醫(yī)治或暴露反響防止醫(yī)治〔ERP〕、松弛醫(yī)治等，尤以強(qiáng)迫行為突出者，推舉暴露反響防止醫(yī)治；〔2〕精神分析醫(yī)治；〔3〕咨客中心醫(yī)治；〔4〕家庭心理醫(yī)治；〔5〕團(tuán)體心理醫(yī)治；〔6〕心理健康教育；〔7〕其它心理醫(yī)治。3物理醫(yī)治：可根據(jù)患者的病癥特點(diǎn)及心理評(píng)定成果，選擇合并使用如經(jīng)顱磁刺激醫(yī)治、生物反響醫(yī)治。難治性或頑固性強(qiáng)迫患者或伴嚴(yán)峻抑郁者，可結(jié)合評(píng)定成果嘗試電抽搐醫(yī)治?！境鲈涸瓌t】同時(shí)含有下列條件者：1強(qiáng)迫病癥大部緩和或完全緩和；2無(wú)明顯焦慮抑郁；3無(wú)明顯睡眠障礙；4無(wú)自殺觀念；5如采納藥品醫(yī)治，藥品劑量達(dá)醫(yī)治劑量并維持2周以上；6無(wú)明顯社會(huì)功效障礙?！境鲈簬帯?符合出院原則醫(yī)囑出院者，出院帶藥原則上等同出院前已穩(wěn)定的藥品醫(yī)治方案和劑量，帶藥總量普通不超出一種月醫(yī)治劑量；2不符合出院而非醫(yī)囑出院者，出院帶藥應(yīng)根據(jù)患者病情酌情增減藥品醫(yī)治方案及劑量，應(yīng)醫(yī)囑現(xiàn)在藥品醫(yī)治方案及醫(yī)治方案；3出院醫(yī)囑應(yīng)包含出院后用藥指導(dǎo)；4出院醫(yī)囑應(yīng)包含出院后心理醫(yī)治等非藥品醫(yī)治內(nèi)容；5出院醫(yī)囑應(yīng)包含出院后復(fù)診及隨訪時(shí)間。

阿爾茨海默病【診療原則】根據(jù)ICD-10診療原則，癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，它普通含有慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)，出現(xiàn)多個(gè)高級(jí)皮層功效的紊亂，其中包含記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、言語(yǔ)和推斷功效。意識(shí)是清晰的。常伴有認(rèn)知功效的損害，間或以情緒操作和社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)的衰退為前驅(qū)病癥。本綜合征見(jiàn)于阿爾茨海默病、腦血管病以及原發(fā)地或繼發(fā)地大腦損害的其它狀況。阿爾茨海默病診療要點(diǎn)下列特點(diǎn)是確診的根本條件：〔a〕存在如上所描述的癡呆；〔b)潛隱起病，緩慢退化，普通難以指明起病的時(shí)間，但別人會(huì)忽然察覺(jué)到病癥的存在；〔c〕無(wú)臨床根據(jù)或特別檢查的成果能夠提示精神障礙是由其它可引發(fā)癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致〔例如，甲狀腺功效低下、高血鈣、維生素B12缺少、煙酸缺少、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫〕；〔d〕缺少忽然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，如輕癱、感覺(jué)喪失、視野缺損及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)不良〔但這些病癥會(huì)在疾病晚期出現(xiàn)〕。在局部病例，阿爾茨海默病的特點(diǎn)和血管性癡呆的特點(diǎn)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，這些病例應(yīng)作雙重診療〔和雙重編碼〕。如果血管性癡呆發(fā)生在阿爾茨海默病之前，則根據(jù)臨床體現(xiàn)可能無(wú)法作出阿爾茨海默病的診療。【入院原則】1癡呆伴發(fā)的精神行為病癥出現(xiàn)或加重，造成社交或職業(yè)功效明顯缺損，影響患者本人和/或別人平安和正常生活；2患者本人自覺(jué)或監(jiān)護(hù)人同意入院；3合并軀體疾病病癥嚴(yán)峻，按有關(guān)?？圃瓌t入院?！救朐簷z查】〔一〕血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查?！救朐横t(yī)治】本病病因不明，現(xiàn)在無(wú)特效療法。癡呆的醫(yī)治重要包含藥品醫(yī)治、心理醫(yī)治和康復(fù)訓(xùn)練。1醫(yī)治共同目的〔1〕改善認(rèn)知功效?！?〕延緩或阻擋癡呆的進(jìn)展?！?〕克制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期局部核心性病理過(guò)程?！?〕提高患者普通生活能力和改善生活質(zhì)量?！?〕減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存期?！?〕減少看護(hù)者的照顧負(fù)擔(dān)。2原則(1)現(xiàn)在本病患者無(wú)法根治，但醫(yī)治能延緩病情進(jìn)展，使精神障礙獲得改善，減輕心理社會(huì)性不良后果以及減少伴發(fā)疾病的患病率及死亡率?！?〕倡導(dǎo)早期察覺(jué)、早期醫(yī)治。應(yīng)用恰當(dāng)?shù)乃幤?、心理醫(yī)治、心理社會(huì)康復(fù)等。〔3〕由于該病的慢性進(jìn)行性病程，因此要采納長(zhǎng)久的全程綜合性醫(yī)治和護(hù)理?！?〕努力獲得患者及其家眷的配合，增強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)治方案的依從性。〔5〕精神科醫(yī)師除直接醫(yī)治患者外，還常作為合作伙伴或指導(dǎo)者，以團(tuán)體工作辦法與其別人員共同努力，最大程度地改善患者的社會(huì)功效和生活質(zhì)量。3醫(yī)治方案〔1〕普通醫(yī)治：注意飲食、營(yíng)養(yǎng)〔高蛋白、多個(gè)維生素〕、水電解質(zhì)平衡，防止缺氧、腦水腫的發(fā)生；鼓舞患者適宜活動(dòng)和鍛煉，防止感染，特別是肺和尿道感染；防止便秘、尿潴留，臥床患者還需防褥瘡?！?〕促認(rèn)知藥與腦代謝改善藥：慣用膽堿酯酶克制劑，對(duì)局部輕中度或重度患者有必定效果，如多奈哌齊5～10mg/d、卡巴拉汀6～12mg/d、加蘭他敏15～45mg/d、石杉?jí)A甲0.4～0.6g/d。N-甲基-D-天冬氨酸〔NMDA〕受體拮抗劑美金剛10～20mg/d能減緩中度到重度老年癡呆癥病患者病情惡化的速度，其它藥品還包含尼莫地平、雙氫麥角堿、尼麥角林、腦活素、銀杏葉制劑、鹽酸吡硫醇等。〔3〕精神病癥的藥品醫(yī)治：根據(jù)不同精神病癥選用精神藥品。這類患者的藥品耐受量低，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，增量宜慢，醫(yī)治量宜采納個(gè)體化的最低有效量。在醫(yī)治的全過(guò)程中都應(yīng)重視心電圖和血液生化的監(jiān)測(cè)。①抗精神病藥品：典型和非典型抗精神病藥品都能有效的操作大多數(shù)癡呆的精神行為病癥，療效相稱，多采納每天一次給藥，有效劑量以及造成不良反響發(fā)生的劑量均遠(yuǎn)低于醫(yī)治同年紀(jì)精神分裂癥患者的劑量。慣用的典型藥品包含氟哌啶醇、甲硫噠嗪、奮乃靜、舒必利等，非典型抗精神病藥品包含利培酮、奧氮平、喹硫平和阿立哌唑等。a:奮乃靜2～24mg/d。b:利培酮0.5～3mg/d。c:奧氮平2.5～10mg/d。d:喹硫平25～400mg/d。也可謹(jǐn)慎選用氯氮平6.25～50mg/d，必要時(shí)可用氟哌啶醇2.5～5mg肌肉注射。②抗抑郁藥品：重要用于醫(yī)治癡呆患者合并的抑郁病癥，抗抑郁藥品醫(yī)治普通也是根據(jù)抗抑郁藥品的不良反響譜來(lái)選擇藥品?？蛇x用：a:選擇性5-羥色胺再攝取克制劑類抗抑郁藥〔SSRIs〕,如舍曲林25～150mg/d,西酞普蘭10～20mg/d，氟伏沙明25～50mg/d,氟西汀10～20mg/d，或帕羅西汀10～20mg/d。b:其它的新型抗抑郁藥，如文拉法新、米氮平、艾司西酞普蘭、度洛西汀等也可選用。三環(huán)類抗抑郁藥品因含有較強(qiáng)的抗膽堿不良反響有可能惡化癡呆病癥，因此不推舉老年癡呆患者使用。③抗焦慮藥品：多用丁螺環(huán)酮和苯二氮卓類?？蛇x用艾司唑侖1～2mg,每日1～3次；或阿普唑侖0.2～0.4mg,每日1～3次；或羅拉西泮0.5～2mg,每日1～3次。失眠，可選用氯硝西泮1～4mg,晚服，必要時(shí)可肌肉注射。也可選用前述藥品。④心境穩(wěn)定劑：對(duì)于有明顯的攻擊或激越病癥的患者，加用心境穩(wěn)定劑可能減輕攻擊行為。慣用的藥品有丙戊酸鹽，卡馬西平，拉莫三嗪等。如需用碳酸鋰，則需檢測(cè)血鋰濃度和腎功效，以防中毒。⑤其它藥品：對(duì)某些僅有睡眠障礙者可考慮使用非苯二氮卓類的冷靜催眠藥品，如唑吡坦?！?〕心理醫(yī)治及社會(huì)干預(yù)：適宜患者及家眷的心理醫(yī)治、社會(huì)干預(yù)、健康教育應(yīng)貫穿整個(gè)醫(yī)治過(guò)程。目的是盡量提高生存質(zhì)量和保存功效水平?！?〕護(hù)理：本病多個(gè)醫(yī)治的效果尚不抱負(fù)，因此護(hù)理工作尤為重要，需注意協(xié)助患者料理生活，督促和協(xié)助進(jìn)食，防止感染；要強(qiáng)化治理，防止患者走失和外傷，堅(jiān)持體操、手工和有利保持智能的康復(fù)訓(xùn)練等?！境鲈涸瓌t】1患者病情穩(wěn)定，其幻覺(jué)、妄想、情緒、行為障礙等精神病癥已減輕或消逝。2沒(méi)有需要住院醫(yī)治的并發(fā)癥?！境鲈簬帯?促認(rèn)知藥品。2改善精神病癥的藥品〔短期，小劑量〕。3合并軀體疾病的醫(yī)治藥品。

病毒性腦炎所致精神障礙【診療原則】1.符合急性感染性精神??；2.病前有呼吸道或消化道感染史；3.急性或亞急性起病，故意識(shí)障礙伴有精神運(yùn)動(dòng)性克制或愉快病癥；4.神經(jīng)系統(tǒng)有必定的或不恒定的病癥和體征；5.腦脊液有淋巴細(xì)胞和蛋白輕度增加，腦電圖有充滿性異常。6.少數(shù)病例發(fā)病早期腦損害體征常不明顯，臨床體現(xiàn)類似精神分裂癥或癔癥，故需鑒別。【入院指征】急起的精神異常伴有發(fā)熱，或意識(shí)障礙，或神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，或腦電圖異?；颊摺！咀≡簷z查】〔一〕血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，如：明尼蘇達(dá)多相個(gè)性測(cè)試、宗氏抑郁自評(píng)量表、宗氏焦慮自評(píng)量表、韋氏智力測(cè)試?！咀≡横t(yī)治】1抗病毒醫(yī)治:單純皰疹病毒腦炎診療一旦擬定，應(yīng)立即進(jìn)行抗病毒醫(yī)治。慣用的藥品有：〔1)無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷〔阿昔洛韋，Acyclovir〕：劑量為15～30mg/(kg.d)，分3次靜脈滴注，連用14～21天。假設(shè)病情嚴(yán)峻，可延長(zhǎng)醫(yī)治時(shí)間或再醫(yī)治一種療程。副作用為譫妄、震顫、皮疹、血尿、轉(zhuǎn)氨酶臨時(shí)性升高等。耐藥者可選用鄰家酸鈉和西多福韋。(2)更昔洛韋〔Ganciclovir〕：5～10mg/(kg.d)，分2次靜脈滴注，連用10～14天。重要副作用是腎功效損害和骨髓克制，并與劑量有關(guān)，停藥后可恢復(fù)。2免疫療法近年來(lái)研究證明，病毒感染所致的組織損害，其中局部是免疫反響的成果，故開(kāi)展了免疫醫(yī)治。(1)干擾素〔interferon〕及其誘生劑：α干擾素醫(yī)治劑量為60×106IU/d，持續(xù)肌肉注射30天；或β干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合醫(yī)治。(2)腎上腺皮質(zhì)激素：盡管臨床上應(yīng)用已久，但現(xiàn)在意見(jiàn)尚未完全一致。對(duì)于病情危重、充滿性腦腫脹、頭顱CT見(jiàn)出血性壞死灶、以及腦脊液紅細(xì)胞和白細(xì)胞明顯增多者酌情使用：地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注，每天一次，10-14天；或臨床病情較輕，但頭顱MRI見(jiàn)腦室周邊白質(zhì)有散在分布的點(diǎn)狀脫髓鞘病灶者，主張大劑量激素沖擊醫(yī)治，甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d，靜脈滴注，每天一次，連用3-5天，隨即逐步減量。3對(duì)癥醫(yī)治對(duì)有嚴(yán)峻抽搐、高熱、腦水腫者，應(yīng)予以抗癲癇、物理降溫及脫水降顱壓醫(yī)治等。降顱壓可用地塞米松〔使用方法同上〕、20%甘露醇125-250ml靜滴，每天2-4次。有愉快躁動(dòng)、幻覺(jué)妄想者，應(yīng)慎用抗精神病藥。緊密觀察有無(wú)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的癲癇，必要時(shí)可予以小劑量抗精神病藥品。4.全身營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)治對(duì)重癥及昏迷患者至關(guān)重要，注意維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，保持呼吸道暢通。必要時(shí)可小量輸注新穎血漿、或大劑量免疫球蛋白靜脈滴注；并強(qiáng)化護(hù)理，防止褥瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥?！境鲈褐刚鳌炕颊卟∏榉€(wěn)定，體溫正常，意識(shí)恢復(fù)正常，精神病癥根本緩和，可門(mén)診隨訪。2沒(méi)有需要住院醫(yī)治的并發(fā)癥?！境鲈簬帯?符合出院指征而抗病毒療程未足者出院帶藥：改用同類的口服抗病毒制劑，以完畢療程的劑量為限；2.對(duì)癥醫(yī)治藥品如抗癲癇藥品、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥或抗精神病藥品等；3.普通帶藥7～14天。腦血管病所致精神障礙【診療原則】1.病癥原則:〔1〕符合器質(zhì)性精神障礙的診療原則；〔2〕認(rèn)知缺點(diǎn)分布不均，某些認(rèn)知功效受損明顯，另某些相對(duì)保存。自知力可保持較好；〔3〕人格保持完整，但有些病人的人格變化明顯，如自我中心、偏執(zhí)、缺少操作力、淡漠，可易激惹；〔4〕最少有下列1項(xiàng)局灶性腦損傷的證據(jù)：腦卒中史、單側(cè)肢體痙攣癱瘓、伸跖反射陽(yáng)性，或假性球麻痹；〔5〕病史、檢查，可化驗(yàn)有腦血管病證據(jù)；〔6〕尸檢或大腦神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。2.嚴(yán)峻原則：日程生活和社會(huì)功效明顯受損。3.病程原則：精神障礙的發(fā)生、開(kāi)展及病程與腦血管疾病有關(guān)。4.排解原則：排解其它因素所致意識(shí)障礙、其它因素所致智能損害〔如阿爾茨海默病〕、感情性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、硬腦膜下出血。[闡明]腦血管病所致精神障礙可與阿爾茨海默病癡呆共存，當(dāng)阿爾茨海默病臨床體現(xiàn)疊加腦血管病發(fā)作時(shí)，可并列診療。按CCMD-3腦血管病所致精神障礙的臨床分型及診療原則以下：1急性發(fā)作的血管性癡呆[F01.0](1)符合腦血管病所致精神障礙的診療原則；(2)普通是在多次卒中后或間或在1次大量出血后快速開(kāi)展為智能障礙；(3)普通在1個(gè)月內(nèi)開(kāi)展為癡呆〔普通不超出3個(gè)月〕。2.多發(fā)腦梗死性血管性癡呆[F01.1](1)符合腦血管病所致精神障礙的診療原則；(2)有腦血管病的證據(jù)，如多次缺血性卒中發(fā)作，局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害，及腦影像檢查，如CT/MRI檢查有陽(yáng)性所見(jiàn)；(3)在多次腦實(shí)質(zhì)的小缺血性發(fā)作后，逐步發(fā)生智能損害。早期為局限性智能損害，人格相對(duì)完整，晚期有人格變化，并開(kāi)展為全方面性癡呆；(4〕起病緩慢，病程波動(dòng)或呈階梯性，可有臨床改善期，普通在6個(gè)月內(nèi)開(kāi)展為癡呆。3皮層下血管性癡呆[F01.2](1)符合腦血管病所致精神障礙的診療原則；(2)病變重要位于大腦半球深層白質(zhì)，而大腦皮層保持完好。4.混合型皮層和皮層下血管性癡呆[F01.3]根據(jù)臨床特點(diǎn)和檢查證明腦血管病所致精神障礙系皮層和皮層下混合損害所致?！救朐褐刚鳌繚M足下列原則之一，建議住院醫(yī)治：1有明顯精神病癥、超出家眷或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照顧能力；2.認(rèn)知功效忽然下降；3.意識(shí)障礙；4.出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征〔如失語(yǔ)、癱瘓、假性球麻痹等〕；5.頭顱CT或MRI提示腦出血、大面積腦梗死或多發(fā)性腦梗死；【住院檢查】〔一〕血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、血糖、感染性疾病篩查〔必要時(shí)〕；胸片、心電圖、腦電地形圖；心理CT測(cè)查：陽(yáng)性和陰性病癥量表(PANSS)、醫(yī)治中需解決的不良反響量表(TESS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表(必要時(shí))、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定計(jì)表〔必要時(shí)〕。2常規(guī)進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)定,根據(jù)病情需要定時(shí)進(jìn)行必需的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，如：明尼蘇達(dá)多相個(gè)性測(cè)試、宗氏抑郁自評(píng)量表、宗氏焦慮自評(píng)量表、PANSS量表、躁狂量表、艾森克個(gè)性測(cè)驗(yàn)、病癥自評(píng)量表、韋氏智力測(cè)試等?！咀≡横t(yī)治】本病的早期診療和主動(dòng)醫(yī)治有重大意義，重要分為下列醫(yī)治階段：1.腦血管病急性期醫(yī)治〔1〕普通解決：①重要生命體征的觀察和解決，保持氣道暢通，急性腦出血患者均應(yīng)在卒中單元或重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)和治理；②血壓的治理：腦卒中急性期不要急于降血壓，對(duì)于嚴(yán)峻的高血壓〔急性腦梗死患者血壓≥220/120mmHg；腦出血患者血壓≥200/110mmHg〕應(yīng)予以適度的降壓醫(yī)治(24小時(shí)內(nèi)血壓減少15%)，防止血壓急劇下降；卒中后如出現(xiàn)低血壓應(yīng)主動(dòng)尋找并解決因素，必要時(shí)應(yīng)升壓醫(yī)治；③補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)治?！?〕顱內(nèi)壓的治理：嚴(yán)峻腦水腫可采納甘露醇125～250ml,20-30分鐘靜脈滴完，每4～6小時(shí)1次.嚴(yán)峻時(shí)可選擇外科減壓手術(shù)?！?〕根據(jù)不同的病因選擇溶栓、抗凝、抗血小板醫(yī)治或者手術(shù)去除血腫等醫(yī)治。〔4〕防止和醫(yī)治多個(gè)并發(fā)癥。2.腦血管病恢復(fù)期醫(yī)治〔1〕康復(fù)醫(yī)治：在急性期即應(yīng)采用對(duì)應(yīng)方法，盡早對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一旦獲得必定的運(yùn)動(dòng)功效，即應(yīng)努力進(jìn)行自主鍛煉，可同時(shí)予以理療、針灸等增進(jìn)神經(jīng)功效康復(fù)?！?〕腦卒中的二級(jí)防止〔防復(fù)發(fā)〕：①急性期后的降血壓醫(yī)治可防止腦卒中和其它血管病的發(fā)生。血壓減少的幅度應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，但減少5/10mmHg可獲益；②血糖操作于靠近正常水平，操作糖化血紅蛋白≤7%；③對(duì)于高膽固醇合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，應(yīng)變化生活辦法、調(diào)節(jié)飲食構(gòu)造和藥品醫(yī)治，推舉應(yīng)用他汀類藥品，合并有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕者，將低密度脂蛋白降至100mg/dL下列；有多個(gè)危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中或TIA者，將低密度脂蛋白降至70mg/dL下列。④抗血栓藥品：推舉使用阿司匹林〔50～325mg/d〕能有效減少腦卒中復(fù)發(fā)。阿司匹林/雙嘧達(dá)莫的復(fù)合制劑或者氯吡格雷也可替代阿司匹林，不推舉常規(guī)合用阿司匹林和氯吡格雷。3促認(rèn)知藥品：包含作用于神經(jīng)遞質(zhì)的藥品、腦血管擴(kuò)張藥、促腦代謝藥等。臨床慣用的有：①膽堿酯酶克制劑〔ChEI〕：多奈哌齊、卡巴拉汀、石杉?jí)A甲、加蘭他敏；②谷氨酸受體拮抗劑：鹽酸美金剛；③抗氧化劑：司來(lái)吉蘭；④腦血管擴(kuò)張劑：肉桂苯哌嗪；⑤鈣離子拮抗劑：尼莫地平；⑥腦代謝藥：雙氫麥角堿、尼麥角林、吡拉西坦、茴拉西坦、吡硫醇、阿米三嗪蘿芭新〔都可喜〕、腦活素、銀杏葉提取物等。4精神病癥的醫(yī)治〔1〕對(duì)情緒不穩(wěn)、焦慮失眠者，選用抗焦慮藥，首選苯二氮卓類藥品，有時(shí)需與抗抑郁藥合用。有些老年患者合并有睡眠呼吸暫停綜合征，對(duì)這類患者原則上不使用苯二氮卓類藥品?！?〕伴有明顯抑郁情緒時(shí)，可選用：①SSRI,如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明或舍曲林。②其它新型抗抑郁藥，如文拉法辛、度洛西汀、米氮公平。③