急危重癥護(hù)理學(xué)課件

第一單元

急危重癥護(hù)理學(xué)（第三版）院內(nèi)培訓(xùn)講稿2014.07.第二章急救醫(yī)療效勞體系的組成與管理急救醫(yī)療效勞體系的組成第二次世界大戰(zhàn)后，隨著工農(nóng)業(yè)和科學(xué)技術(shù)蓬勃開展，城市人口集中，交通興旺，人群老化，自然或人為災(zāi)害事故頻繁，社會(huì)要求急診科能接受更多的患者，并提高醫(yī)療質(zhì)量。于是，建立一個(gè)完善的急診急救效勞網(wǎng)絡(luò)體系，適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)開展要求的新型社會(huì)化急診概念得到開展，急救醫(yī)療效勞體系在興旺國家的出現(xiàn)，就是這種新概念的表達(dá)。急救醫(yī)療效勞體系的組成第一節(jié)急救醫(yī)療效勞體系的組成急救醫(yī)療效勞體系的組成急救醫(yī)療效勞體系〔emergencymedicalservicesystem，EMSS〕是集院前急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕救治和各?？频摹吧G色通道〞為一體的急救網(wǎng)絡(luò)，即院前急救負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)急救和途中救護(hù)，急診科和ICU負(fù)責(zé)院內(nèi)救護(hù)，它既適合平時(shí)的急診醫(yī)療工作，也適合于大型災(zāi)害或意外事故的急救。

急救醫(yī)療效勞體系的組成急救醫(yī)療效勞體系在概念上強(qiáng)調(diào)急診的即刻性、連續(xù)性、層次性和系統(tǒng)性，主要是應(yīng)對(duì)地震、水災(zāi)、火災(zāi)、重大交通事故、樓房倒塌、爆炸等災(zāi)難事故造成的群體傷員的緊急醫(yī)療救治。在事故現(xiàn)場(chǎng)或發(fā)病之初即對(duì)傷病員進(jìn)行初步急救，先是人群自救互救，隨后帶有搶救設(shè)備的急救員和救護(hù)組來到現(xiàn)場(chǎng)參加急救；然后用配備急救器械的運(yùn)輸工具把患者平安快速護(hù)送到醫(yī)院的急診中心，接受進(jìn)一步搶救和診斷，即所謂醫(yī)院急救；待其主要生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送到重癥或?qū)？票O(jiān)護(hù)病房。急救醫(yī)療效勞體系的組成近30年來，急救醫(yī)療效勞體系在國內(nèi)外得到了迅速的開展，日益受到各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及廣闊患者的關(guān)注。建立一個(gè)組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，行動(dòng)迅速，并能實(shí)施有效救治的醫(yī)療組織來提供快速的、合理的、及時(shí)的處理，將患者平安地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，使其在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步得到更有效的救治，成為急救醫(yī)療效勞體系的主要目標(biāo)。各國政府也逐漸認(rèn)識(shí)到開展急救醫(yī)療效勞體系的重要性和迫切性，興旺國家尤其重視EMSS的開展與完善，這種隨著高科技開展起來的急救醫(yī)學(xué)模式一經(jīng)建立就顯示出了勃勃生機(jī)。法國最早組建EMSS，美國、日本、德國等許多國家都先后完善了EMSS。急救醫(yī)療效勞體系的組成急救醫(yī)療效勞體系的建設(shè)和管理同樣是急危重癥護(hù)理學(xué)研究的重點(diǎn)。為建成更完備的急救醫(yī)療效勞體系，急危重癥護(hù)理人員應(yīng)主要圍繞院前急救、院內(nèi)急診和危重癥救護(hù)等三方面開展工作。護(hù)理工作范圍不僅限于平時(shí)的急危重癥護(hù)理工作，還時(shí)刻準(zhǔn)備參與大型災(zāi)害或意外事故的救護(hù)工作。在EMSS中，院前急救是急診的突擊隊(duì)，要求配備先進(jìn)的通信設(shè)備和專門訓(xùn)練的急救從業(yè)人員，需設(shè)有急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備的救護(hù)車或其他快速交通工具〔如直升飛機(jī)〕。院內(nèi)急診科是急診的橋頭堡，應(yīng)有專門訓(xùn)練的專職急診醫(yī)護(hù)人員和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，而重癥或?qū)？票O(jiān)護(hù)病房是大本營，下面分別就是EMSS的三個(gè)組成局部作介紹。急救醫(yī)療效勞體系的管理一、院前急救急救醫(yī)療效勞體系的管理院前急救〔prenospitalemergencycare〕也稱院外急救〔outhospitalemergencycare〕，是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對(duì)各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)害事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、及途中監(jiān)護(hù)的統(tǒng)稱，即在患者發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護(hù)。及時(shí)有效的院前急救，對(duì)于維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，提高搶救成功率，減少致殘率，均具有極其重要的意義。其組織結(jié)構(gòu)可以是一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單位，也可以依附在一座綜合性醫(yī)院之中?！惨弧扯x院前急救院前急救是一項(xiàng)效勞于廣闊人民群眾的公益事業(yè)，需要得到政府和社會(huì)各界的重視、支持和幫助，尤其是大型災(zāi)害事故的醫(yī)療救護(hù)以及戰(zhàn)地救護(hù)，需要發(fā)動(dòng)社會(huì)各界的力量，有領(lǐng)導(dǎo)、有組織地協(xié)調(diào)行動(dòng)，以最小的人力、物力、財(cái)力，在最短的時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取最大的搶救效果。為了實(shí)現(xiàn)非醫(yī)務(wù)人員和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的救護(hù)相結(jié)合，應(yīng)大力開展急救知識(shí)和初步急救技能訓(xùn)練的普及工作，使在現(xiàn)場(chǎng)的第一目擊者〔fistresponder〕能首先給傷〔病〕員進(jìn)行必要的初步急救。院前急救國內(nèi)外多數(shù)急救專家認(rèn)為，一個(gè)有的院前急救組織必須具備以下標(biāo)準(zhǔn)：①用最短的反響時(shí)間快速到達(dá)患者身邊，根據(jù)具體病情轉(zhuǎn)送到適宜醫(yī)院。②給患者最大可能的院前醫(yī)療救護(hù)。③平時(shí)能滿足該地區(qū)院前急救的需求，災(zāi)害事件發(fā)生時(shí)應(yīng)急能力強(qiáng)。④合理配備和有效使用急救資源，獲取最正確的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。用上述標(biāo)準(zhǔn)衡量不同組織形式，可以比較客觀地反映賦予其急救功能。院前急救

院前急救的任務(wù)包括對(duì)平時(shí)呼救的院前急救、突發(fā)公共事件或?yàn)?zāi)害性事故發(fā)生時(shí)的緊急救援、特殊任務(wù)時(shí)的救護(hù)值班、通信網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)以及急救知識(shí)的普及等。〔二〕院前急救的任務(wù)院前急救1.平時(shí)對(duì)呼救患者的院前急救這是主要也是經(jīng)常性的任務(wù)。呼救患者一般分為兩種類型：一是短時(shí)間內(nèi)有生命危險(xiǎn)的患者，稱為危重患者或急救患者，約占呼救患者總數(shù)的10%~15%，如心肌梗死、窒息、休克等。搶救的目的在于挽救患者生命或維持其生命體征；另一類為病情緊急，短時(shí)間內(nèi)尚無生命危險(xiǎn)者，約占呼救患者的85%~90%，如骨折、急腹癥、重癥哮喘等，稱為急診患者?，F(xiàn)場(chǎng)處理的目的在于穩(wěn)定病情、減輕患者在運(yùn)送過程中的痛苦和防止并發(fā)癥的發(fā)生。院前急救2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害性事故發(fā)生時(shí)的緊急救援對(duì)遇難者除應(yīng)做到平時(shí)急救的要求外，還應(yīng)注意在現(xiàn)場(chǎng)與其他救災(zāi)專業(yè)隊(duì)伍的密切配合以及自身的平安。3.執(zhí)行特殊任務(wù)時(shí)的救護(hù)值班特殊任務(wù)指當(dāng)?shù)氐拇笮图瘯?huì)、重要會(huì)議、國際比賽、外國元首來訪等救護(hù)值班。執(zhí)行此項(xiàng)任務(wù)要加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)禁擅離職守。假設(shè)愚有意外傷員，可按上述1、2兩條處理。院前急救4.通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)通訊網(wǎng)絡(luò)一般由三個(gè)方面組成：一是市民與急救中心的聯(lián)絡(luò)；二是中心與救護(hù)車、急救醫(yī)院即EMSS內(nèi)部的聯(lián)絡(luò)；三是中心與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門和其他救災(zāi)系統(tǒng)的的聯(lián)絡(luò)。在通訊網(wǎng)絡(luò)中，急救中心承擔(dān)著承上啟下、溝通信息的樞紐任務(wù)。5.普及急救知識(shí)急救知識(shí)的普及教育可提高急救效勞的成功率。一方面通過播送、電視、報(bào)刊等對(duì)公眾普及急救知識(shí)，開展有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)及心肺復(fù)蘇的全民教育；另一方面可針對(duì)特殊人群如紅十字會(huì)成員、司機(jī)、警察、導(dǎo)游等進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。有條件的急救中心可承擔(dān)一定的科研教學(xué)任務(wù)。院前急救由于目前全國城市院前急救模式不同，相對(duì)穩(wěn)定性經(jīng)驗(yàn)也不夠成熟，但就院前急救組織質(zhì)量管理內(nèi)容而言，其共性的環(huán)節(jié)包括：通訊、運(yùn)輸、急救技術(shù)、急救器材裝備、急救網(wǎng)絡(luò)、調(diào)度管理等。而其中通訊、運(yùn)輸和醫(yī)療〔急救技術(shù)〕被認(rèn)為是院前急救的三大要素。國際院前急救主要有英-美模式和法-德模式，我國院前急救主要借鑒法-德模式，即院前急救包括急救小組現(xiàn)場(chǎng)治療、送院繼續(xù)治療，醫(yī)療小組由專業(yè)的急救醫(yī)生、護(hù)士、駕駛員等人組成，急救內(nèi)容不僅僅限于對(duì)癥治療，還包括藥物治療等。我國院前急救模式還可進(jìn)一步分為獨(dú)立型、指揮型、院前型、依托型等類型，其具體組織形式及代表城市見表2-1?！踩吃呵凹本鹊倪\(yùn)轉(zhuǎn)模式院前急救表2-1我國院前急救的主要模式院前急救二、醫(yī)院急診科救治急救醫(yī)療效勞體系的組成醫(yī)院急診科〔bospitalemergencydepartment〕是EMSS中最重要的的中心環(huán)節(jié)，是院前急救醫(yī)療的繼續(xù)，又是院內(nèi)急救的第一線，24小時(shí)不間斷地對(duì)來自院前的各類傷、病員按照病情輕重緩急實(shí)施急診或急救。此外，它還經(jīng)常承擔(dān)各種類型災(zāi)害事故的緊急救護(hù)任務(wù)。急診科應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院級(jí)別、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、藥品和技術(shù)力量。由于醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理水平、醫(yī)護(hù)人員根本素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合表達(dá)，急診科的建設(shè)情況直接影響到EMSS最終救治效果，因此急診科應(yīng)合理設(shè)置就診區(qū)域、配備完善的急診硬件、建立科學(xué)的管理制度，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)能力，提高急診工作效率和搶救成功率。〔一〕定義醫(yī)院急診科救治醫(yī)院急診科的任務(wù)主要包括以下幾個(gè)方面：1.急診急救但凡因疾病急性發(fā)作、創(chuàng)傷和異物進(jìn)入人體內(nèi)造成痛苦、甚至生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者，均屬急診科就診范圍，應(yīng)予緊急處理。具體范圍：①急性疾?。和鈧?、急性過敏性疾病、各種急性疼痛、高熱、大出血；②各類休克；③心肺腦功能衰竭或多臟器功能衰竭；④昏迷；⑤耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管或食管中有異物；⑥可以烈性傳染??；⑦中毒、中暑、自殺、淹溺、觸電；⑧其他經(jīng)預(yù)檢醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為符合急診搶救條件者?！捕翅t(yī)院急診科的任務(wù)醫(yī)院急診科救治〔1〕急救：對(duì)各種急、危、重癥患者的診治、搶救和留院觀察工作是急診科的首要任務(wù)。急診對(duì)象是由急救站〔中心〕、基層醫(yī)院或自行送達(dá)醫(yī)院時(shí)已危及生命的患者，如循環(huán)呼吸驟停、心肺功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性中毒、嚴(yán)重休克、深度昏迷等。及時(shí)、迅速準(zhǔn)確地?fù)尵任Ｖ鼗颊?，是社?huì)保障系統(tǒng)的重要組成局部，也是醫(yī)院的醫(yī)療和管理水平的突出表達(dá)?！?〕急診：對(duì)象是暫不危及生命而病情緊急或遭受痛苦需及時(shí)診治的患者。由于人們對(duì)醫(yī)療效勞要求的提高和醫(yī)院效勞觀念的轉(zhuǎn)變，急診范圍明顯擴(kuò)大，這是急診科的主要任務(wù)。有些城市的急診科同時(shí)還承擔(dān)急救中心的任務(wù)。醫(yī)院急診科救治2.教學(xué)培訓(xùn)對(duì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師和急診專科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，加速急診人才的成長(zhǎng)，是提高醫(yī)療質(zhì)量和效勞質(zhì)量的重要手段，是加強(qiáng)急診建設(shè)的關(guān)鍵，是急診科常年的任務(wù)。有些醫(yī)院的急診科還承擔(dān)公眾健康知識(shí)普及工作。記者醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原那么上不超過2年。標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類急診人員的崗位職責(zé)、技術(shù)操作和搶救程序，在培訓(xùn)內(nèi)容、形式、人員、時(shí)間等方面制訂嚴(yán)密的方案。醫(yī)院急診科救治3.科研急診科區(qū)別于其他專科的特色在于危重患者集中、疾病譜廣、病情變化快、停留時(shí)間短、可提供的信息有限、容易誤診。因此，應(yīng)注重反響、隨訪跟蹤、積累資料、尋找科研素材，通過科研不斷提高急診急救工作水平。開展有關(guān)急診病因、病程、機(jī)制、診斷與治療、急危重癥護(hù)理方面的研究工作，進(jìn)一步尋找規(guī)律；研究、分析急診工作質(zhì)量的監(jiān)控，提高急診質(zhì)量。研究重點(diǎn)及主攻方向應(yīng)以生命器官救治為主要對(duì)象，主要內(nèi)容有：心肺腦復(fù)蘇，多器官功能障礙，嚴(yán)重休克，多發(fā)傷／復(fù)合傷，意外災(zāi)害疾病〔中毒、溺水、中暑、電擊傷等〕，急性心肌梗死，腦血管意外等。醫(yī)院急診科救治4.接受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指派的臨時(shí)救治任務(wù)急診科是EMSS中的重要組成局部，應(yīng)建立完善的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，有緊急擴(kuò)容的臨時(shí)急救組織、分流批量患者的方案，以及與多家醫(yī)院協(xié)同搶救的能力。當(dāng)突發(fā)事件或自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵從上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安排，前往第一現(xiàn)場(chǎng)，盡最大努力參加有組織的救治活動(dòng)；參與應(yīng)急搶救預(yù)案制訂，指揮、組織、協(xié)調(diào)大量傷員的院內(nèi)急救工作。醫(yī)院急診科救治急診科是醫(yī)院內(nèi)跨學(xué)科的一級(jí)臨床科室，是在醫(yī)院內(nèi)有相對(duì)獨(dú)立的小區(qū)，布局合理、設(shè)備齊全，有對(duì)內(nèi)對(duì)外通訊設(shè)施，有固定人員編制，醫(yī)療、教學(xué)和科研全面開展的高度綜合科室。目前國內(nèi)外暫無統(tǒng)一的急診科模式，我國各醫(yī)院的急診科與國外不同，急診患者可以到任何醫(yī)院急診科自由就診。而大多數(shù)國家首先由院前急救機(jī)構(gòu)將急診患者分為輕、中、重和?？苹颊?，一般現(xiàn)將患者送基層醫(yī)院，然后再將基層醫(yī)院無能力收治的患者逐級(jí)上轉(zhuǎn)到中等或大型醫(yī)院，所以大型醫(yī)院每日僅接受數(shù)名急性危重患者。急診科的建制模式直接影響著工作質(zhì)量，特別是在國內(nèi)大型醫(yī)院分科越來越細(xì)的情況下更是如此。在我國急診患者中，絕大局部為普通急診，重?；颊邇H占5%以下。隨著醫(yī)學(xué)模式的改革，新的模式正在探索和實(shí)踐之中。目前我國急診科主要的建制模式有獨(dú)立自主型、半獨(dú)立性、輪轉(zhuǎn)型?！踩臣痹\科的運(yùn)轉(zhuǎn)模式1.獨(dú)立自主型獨(dú)立自主型模式下的急診科醫(yī)護(hù)人員完全固定，全部醫(yī)生為急診專科醫(yī)生，負(fù)責(zé)診治全部急診患者，包括平診患者的診治以及急診危重患者的搶救，也管理急診ICU和急診病房。該種模式集院前急救、院內(nèi)急救、確定性急診手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)治療為一體，有利于急救程序的管理，明顯提高了危重病搶救成功率，同時(shí)也培養(yǎng)和開展了一支急診醫(yī)學(xué)隊(duì)伍。醫(yī)院急診科救治2.半獨(dú)立性半獨(dú)立自主型模式下的急診科有局部固定醫(yī)護(hù)人員，急診?？漆t(yī)生主要負(fù)責(zé)危重患者的搶救，并管理急診ICU和急診病房，其他醫(yī)生定期輪換，主要負(fù)責(zé)急診患者的接診救治。這一模式的急診科?？漆t(yī)生較少，限制了急診?？茦I(yè)務(wù)的拓展。3.輪轉(zhuǎn)型輪轉(zhuǎn)型模式下的急診科無固定醫(yī)生，各種急診患者均由各科派出在急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生接診，再交由各?？撇》酷t(yī)生診治。這種模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療效勞體系的要求，趨于被淘汰，但在我國局部地區(qū)仍然存在。醫(yī)院急診科救治三、重癥監(jiān)護(hù)急救醫(yī)療效勞體系的組成隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的開展，危重患者通常被集中在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治。重癥監(jiān)護(hù)病房又稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房〔intensivecareunitICU〕，是指受過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)理論，利用現(xiàn)代化高科技的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重病患者進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化治療的一種特殊場(chǎng)所。ICU建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化的一個(gè)標(biāo)志，也是醫(yī)學(xué)開展的需要，越來越多的醫(yī)院相繼設(shè)立了ICU?！惨弧扯x重癥監(jiān)護(hù)ICU是危重病患者的集合地，病種多、病情變化快是其特點(diǎn)。利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備為危及生命的急性重癥患者提供高級(jí)監(jiān)測(cè)治療技術(shù)和高質(zhì)量的醫(yī)療效勞，對(duì)急危重癥患者進(jìn)行生理功能的監(jiān)測(cè)、、生命支持、防治并發(fā)癥，最早時(shí)間捕捉到有重要意義的短暫動(dòng)態(tài)變化并及時(shí)予以反響，以促進(jìn)和加快患者的康復(fù)。〔二〕ICU的任務(wù)重癥監(jiān)護(hù)在我國，各地區(qū)、各醫(yī)院的條件差異懸殊，因此存在不同運(yùn)轉(zhuǎn)模式的ICU，通?？煞譃?種類型。不過無論其屬于何種類型，這些ICU均具有共同的特點(diǎn)：救治極危重的患者，擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療設(shè)備，有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門醫(yī)療隊(duì)伍。

〔三〕ICU的運(yùn)轉(zhuǎn)模式重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)1.?？艻CU?？艻CU即各?？茖⒈緦?/p>