《流行病學》課件第十三章 慢性病流行病學

第一節(jié)概述第二節(jié)流行特征第三節(jié)危險因素第四節(jié)預防策略與措施目錄一、相關概念二、研究范圍三、研究的重要性第一節(jié)概述

一、相關概念慢性非傳染性疾?。╟hronicnon-communicablediseases，NCD），簡稱慢性病，是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等為代表的一組疾病。該類疾病病程長，病因復雜，無自愈和極少治愈，健康損害嚴重，醫(yī)療費用昂貴。慢性病一般無傳染性，但是某些慢性病的發(fā)生可能與某些傳染因子相關或者由傳染病演變而來。如由幽門螺桿菌感染引起的胃癌，由乙型、丙型肝炎病毒感染引起的肝癌等可能也具有傳染性。二、研究范圍1．惡性腫瘤胃癌、肺癌、肝癌、食管癌、結直腸癌等。2．心腦血管疾病高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中、風心病等。3．營養(yǎng)代謝性疾病肥胖、糖尿病、痛風、缺鐵性貧血、骨質疏松、甲狀腺機能亢進癥等。4．呼吸系統(tǒng)疾病慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、矽肺等。5．精神類疾病精神心理障礙、過勞癥、強迫、焦慮、抑郁癥、更年期綜合癥等。6．消化系統(tǒng)疾病慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性消化道潰瘍等。7．血液系統(tǒng)疾病再生障礙性貧血，特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓增殖異常綜合癥等。8．免疫系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕關節(jié)炎等。三、研究的重要性慢性病是造成人類殘疾和死亡的首要原因。慢性病造成社會經濟負擔嚴重。發(fā)展中國家慢性病上升趨勢明顯，危險因素暴露水平不斷提高。慢性病病因復雜，防控任務艱巨。第二節(jié)流行特征一、地區(qū)分布（一）世界上慢性病地區(qū)分布特點慢性病在不同國家間的分布與國家收入水平密切相關(據下表WHO資料)。2011年在高收入國家10位主要死亡原因中非傳染性疾病占了9位。在中高收入國家，10位主要死因中非傳染性疾病仍占主導。缺血性心臟病、腦血管疾病在中低收入、中高收入和高收入國家都是主要死因。在低收入國家，占主導地位的死因是傳染病和寄生蟲病及新生兒疾病，但缺血性心臟病、腦血管疾病也分別位列死因第四位和第五位。表13-12011年不同收入國家前十位主要疾病死亡人數（千）及占總死亡人數的比例(%)順位低收入國家中低收入國家中高收入國家高收入國家死因死亡人數%死因死亡人數%死因死亡人數%死因死亡人數%1下呼吸道感染80110.4缺血性心臟病234511.7腦卒中315417.9缺血性心臟病130014.12HIV/AIDS5707.4腦卒中18839.4缺血性心臟病299817.1腦卒中7518.23腹瀉5637.3下呼吸道感染15057.5慢性阻塞性肺病11346.5肺癌5566.04腦卒中4575.9慢性阻塞性肺病12846.4肺癌7004.0老年癡呆5295.75缺血性心臟病3815.0腹瀉11935.9下呼吸道感染5503.1慢性阻塞性肺病3503.86早產并發(fā)癥3484.5早產并發(fā)癥6823.4道路傷害5373.1下呼吸道感染3473.87瘧疾3114.1HIV/AIDS5983.0糖尿病5122.9結直腸癌2993.28結核2643.4結核5582.8肝癌4652.6糖尿病2282.59蛋白質能量營養(yǎng)不良2583.4糖尿病5132.6高血壓性心臟病4562.6高血壓性心臟病2222.410出生窒息、產傷2453.2道路傷害4812.4胃癌4532.6乳腺癌1721.9合計總死亡7685100總死亡20111100總死亡17578100總死亡9217100各種慢性病在不同國家和地區(qū)分布差異很大。經濟發(fā)達國家和地區(qū)高發(fā)的腫瘤有肺癌、乳腺癌、大腸癌和前列腺癌，經濟欠發(fā)達地區(qū)常見腫瘤有肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌和宮頸癌。高血壓的患病率在經濟發(fā)達的國家和地區(qū)一般比經濟不發(fā)達的國家和地區(qū)高。腦卒中死亡率總體上發(fā)展中國家高于發(fā)達國家。冠心病死亡率在歐洲、北美洲、大洋洲、中亞地區(qū)較高，而在南美洲、東亞等地區(qū)較低。1型糖尿病存在著離赤道越遠發(fā)病率越高的現象，2型糖尿病患病率在北美本土及西太平洋地區(qū)最高，在保持傳統(tǒng)生活方式的地方如非洲農村、巴布亞新幾內亞等地患病率低。（二）我國慢性病的地區(qū)分布特點慢性病在我國的分布存在一定的地區(qū)差異。城市和工業(yè)發(fā)達地區(qū)慢性病發(fā)病率一般高于農村（呼吸系統(tǒng)疾病除外）。但是近年來，我國農村居民慢性病的患病率增長迅速，與城市的差距逐漸縮小。表13-22011年我國部分市縣前十位疾病死亡專率（1/10萬）及其死因構成（%）順位市縣死因死亡率構成（%）死因死亡率構成（%）1惡性腫瘤172.3327.79惡性腫瘤150.8323.622心臟病132.0421.30腦血管病138.6821.723腦血管病125.3720.22心臟病123.6919.374呼吸系病65.4710.56呼吸系病84.9713.315損傷及中毒33.935.47損傷及中毒56.508.856內分泌營養(yǎng)和代謝病18.643.01消化系病13.842.177消化系病16.352.64內分泌營養(yǎng)和代謝病10.561.658神經系病7.631.23傳染病6.751.069泌尿生殖系病6.601.06泌尿生殖系病6.501.0210傳染病5.510.89神經系病4.850.7610種死因合計94.1710種死因合計93.51不同惡性腫瘤地區(qū)分布不同。一般來說在城市和經濟發(fā)達地區(qū)，肺癌、乳腺癌、大腸癌發(fā)病率高于不發(fā)達地區(qū)和農村；農村的食管癌、胃癌、宮頸癌的發(fā)病率高于城市。肝癌在濕熱地區(qū)高發(fā)，其分布沿海高于內地。高血壓發(fā)病率北方高于南方，東部高于西部，在高緯度寒冷地區(qū)、高海拔地區(qū)、經濟發(fā)達地區(qū)患病率相對較高，主要與鹽、飽和脂肪攝入高有關。腦卒中的分布常與高血壓的地理分布保持高度一致。冠心病分布總趨勢呈現為北方高于南方。2型糖尿病患病率城市高于農村。慢性阻塞性肺病在寒冷、氣候多變地區(qū)多發(fā)。二、時間分布（一）世界上慢性病時間分布特點從世界范圍來看，慢性病總發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。惡性腫瘤中，除宮頸癌、食管癌、胃癌發(fā)病率有明顯降低外，其余腫瘤均呈上升趨勢。全球1型和2型糖尿病患病率也都呈逐年上升趨勢。心血管疾病在發(fā)達國家和地區(qū)經歷了上升的高峰期后，由于采取了積極有效的預防措施，從20世紀70年代后死亡率逐年下降，但近些年下降趨勢變緩，甚至有部分國家反彈。而發(fā)展中國家由于經濟的發(fā)展，生活方式逐步西方化，心血管疾病發(fā)病和死亡都呈上升趨勢。表13-32011年和2000年世界前十位主要疾病死亡率及構成比20112000順位死因死亡數(千)構成比（%）死亡率(1/10萬）死因死亡數(千)構成比（%）死亡率(1/10萬）1缺血性心臟病702512.9101缺血性心臟病589911.2972腦卒中624511.490腦卒中556810.6913下呼吸道感染32035.946下呼吸道感染35266.7584慢性阻塞性肺病29685.443慢性阻塞性肺病30435.8505腹瀉18943.527腹瀉24514.7406HIV/AIDS15912.923HIV/AIDS15943.0267肺癌14752.721早產并發(fā)癥13942.7238糖尿病13922.620結核13402.6229道路傷害12622.318肺癌11712.21910早產并發(fā)癥11742.217腹瀉10181.917（引自WHO.GlobalHealthObservatory，2013）（二）我國慢性病的時間分布1．長期趨勢近50年來，我國慢性病總的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。全國三次死因調查結果顯示，我國惡性腫瘤死亡率總體呈上升趨勢，其中肺癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌的死亡率呈明顯上升趨勢，而胃癌、食管癌、宮頸癌和鼻咽癌的死亡率則有明顯下降。我國不論是農村或城市，心血管病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。糖尿病的患病率也呈逐年上升趨勢。2．季節(jié)性冠心病的發(fā)病率以冬季最高，這可能因這個時期寒冷、低氣壓、溫差大，刺激心率加快，血管收縮使血壓增高，心臟負荷加大，引起冠狀動脈痙攣，使得因粥樣硬化狹窄的血管更加狹窄，而易引起冠心病。出血性腦卒中的發(fā)病率也以寒冷季節(jié)最高，而缺血性腦卒中的發(fā)病率則以夏季最高。惡性腫瘤和2型糖尿病的發(fā)病無明顯季節(jié)性。三、人群分布（一）年齡

多數慢性病發(fā)病與死亡隨著年齡的增大而升高，發(fā)病主要集中在中老年人，這與老年人各種器官功能逐漸退化，生理機能不斷下降，機體代償能力降低，導致發(fā)病率增加有關。少數慢性病年少起病，如白血病、腦瘤等在兒童和青少年中所占比例較高，是青少年常見的惡性腫瘤之一。（二）性別

除少數女性專有惡性腫瘤如生殖器官腫瘤和乳腺癌等以及膽囊癌、甲狀腺癌、膀胱癌等在女性明顯多見外，其他慢性病多為男性多于女性。可能與男性體力勞動量大、生活壓力大、職業(yè)工作中接觸環(huán)境致病因素的機會多、不良生活習慣如飲酒、吸煙等高于女性有關。（三）職業(yè)

惡性腫瘤的職業(yè)差別多與職業(yè)接觸有關。工人在勞動過程中被動地接觸各種物理及化學性的致癌物導致某些腫瘤高發(fā)，如陰囊癌、膀胱癌、白血病等。經常從事腦力勞動的職業(yè)人群缺乏適當的體育鍛煉，其高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等疾病明顯高于經常從事體力勞動的職業(yè)人群。從慢性病職業(yè)構成來看，離退休人員和家務勞動者所占比例最多，而這兩類職業(yè)人群多為老年人。（四）婚育狀況

研究發(fā)現，早婚、多育、多性伴的婦女宮頸癌多發(fā)，可能與這些因素增加了人乳頭瘤病毒感染風險有關。有研究報道乳腺癌在月經初潮早、絕經遲、無生育史、無哺乳史的婦女中多發(fā)，提示雌二醇水平高可能增加患乳腺癌的風險。（五）種族和民族同一地區(qū)的美國黑人比白種人腦卒中的死亡風險高；中國人鼻咽癌的發(fā)病率遠較世界上其他民族為高，特別是廣東籍漢族人，而且移民后發(fā)病率仍明顯高于移居地人群，說明慢性病與種族、民族遺傳有一定關系。第三節(jié)危險因素疾病因素不良生活方式遺傳因素社會心理因素其它因素一、疾病因素（一）慢性病之間互為危險因素1．高血壓高血壓是糖尿病、冠心病、腦血管病、血脂異常等多種慢性病的危險因素。2．糖尿病糖尿病是冠心病的危險因素，糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險也增高。糖尿病患者高血壓的患病率為非糖尿病患者的兩倍。3．超重與肥胖肥胖和超重與多種慢性病相關，如高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等。超重者中高血壓的患病率是正常體重者的3～4倍。體質指數（BMI）與2型糖尿病的發(fā)病呈正相關，特別是向心性肥胖者發(fā)生2型糖尿病的風險更大。與超重有關的惡性腫瘤有絕經后的乳腺癌、子宮內膜癌、膀胱癌、腎癌等。4．心臟病各種原因導致的心臟損害都是腦卒中的危險因素。在任何血壓水平上，心臟病人患腦卒中的危險性是正常人的兩倍以上。5．血脂異常血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低是冠心病和腦卒中的危險因素之一。研究表明血清TC每降低1%，冠心病的危險性可減少2%；HDL-C每降低0.03mmol/L，冠心病的危險性可增加2%～3%；血清TC每升高1mmol/L，腦卒中發(fā)生率就會增加25%，HDL-C每升高1mmol/L，缺血性腦卒中發(fā)生率就會降低47%。（二）病原體感染病毒、細菌等長期感染與慢性病發(fā)病關系密切。例如呼吸道反復病毒感染和繼發(fā)性細菌感染是慢性阻塞性肺病發(fā)病的重要原因。流行病學研究發(fā)現，約有15%～20%的惡性腫瘤發(fā)生與病原體感染，特別是與病毒的感染有關，例如幽門螺桿菌感染與胃癌，HPV感染與宮頸癌，EB病毒感染與各種B淋巴細胞惡性腫瘤、鼻咽癌，HIV感染與非何杰金氏淋巴瘤等。病毒被認為可能是1型糖尿病的啟動因子，已發(fā)現柯薩奇病毒感染與1型糖尿病有關。二、不良生活方式（一）吸煙大量研究資料證明，吸煙可以引起多種慢性病，如心腦血管病、多種惡性腫瘤以及慢性阻塞性肺病等。吸煙與很多危險因素有交互作用，而且往往呈協(xié)同作用，如與飲酒、血脂異常、家族史、病毒感染等。（二）過量飲酒飲酒與很多癌癥、肝臟疾患、心血管疾病有關。長期酗酒可導致脂肪肝、肝硬化，可增加口腔、咽、食管、肝、結直腸及乳腺癌的患病風險。在重度飲酒者中，高血壓的患病率遠高于正常人群。大量飲酒可以增加腦卒中的危險性。飲酒與冠心病死亡率的關系呈U字形，即少量飲酒時冠心病的死亡率呈下降趨勢，大量飲酒則使冠心病的死亡率呈上升趨勢。（三）不合理膳食

不合理膳食主要包括：攝入過多高熱量食物、飽和脂肪和食鹽；攝入較少復雜的碳水化合物、膳食纖維、蔬菜和水果。食物中脂肪過多與心血管疾病和癌癥的發(fā)生有密切關系。食物中維生素A含量低，與乳腺癌、肺癌、胃癌、腸癌以及皮膚癌、膀胱癌的多發(fā)有關；食物中長期缺乏微量元素和維生素C是食管癌和胃癌的危險因素；纖維素攝入量不足，結腸癌、直腸癌等發(fā)病增高。膳食高鹽、低鉀、低鈣是高血壓發(fā)病的影響因素，膳食高鹽也是心血管發(fā)病的重要原因。（四）運動量不足體力活動減少是造成超重肥胖的重要原因，也與冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病、多種癌癥、骨質疏松、齲齒等發(fā)生有關。缺少體力勞動人群的高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病患病率高于經常鍛煉人群。每天至少30分鐘的適度鍛煉可以減少心臟病和直腸癌發(fā)病危險50%，減少婦女骨質疏松癥發(fā)病危險50%，還可以降低心腦血管疾病、惡性腫瘤的死亡危險。三、遺傳因素遺傳因素是惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、精神疾病的重要危險因素。一些腫瘤具有明顯的遺傳或家族聚集性，大多數散發(fā)腫瘤存在遺傳易感因素與環(huán)境暴露的交互作用。高血壓患者多有家族史，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高。冠心病發(fā)病也具有明顯的家族聚集性,而且遺傳因素在不同年齡人群冠心病發(fā)病中的作用程度也不同，在年輕人中的作用更大。1型糖尿病具有遺傳易感性，現已發(fā)現多個糖尿病易感基因位點。2型糖尿病也具有遺傳性，糖尿病親屬中的患病率比非糖尿病親屬的患病率高4～8倍。四、社會心理因素精神緊張、人際關系不協(xié)調、挫折等導致的長期消極情緒會引發(fā)抑郁癥，也是癌癥、心血管疾病發(fā)病的重要心理因素。長期精神過度緊張是高血壓發(fā)病的危險因素。長期壓抑和不滿，因重大生活事件遭受巨大心理打擊而不能自拔，退縮的C型性格引起持續(xù)的心里應激狀態(tài)，都容易誘發(fā)癌癥。抑郁、焦慮、A型行為類型可產生和誘發(fā)冠心病，并能影響病情的演變及康復。社會經濟狀況與糖尿病的發(fā)生密切相關。五、其它因素職業(yè)暴露、水、空氣、食物等環(huán)境污染、化學毒物、物理因素暴露等也是慢性病的危險因素。環(huán)境中的三廢（廢氣、廢水、廢渣）含有多種致癌物，是引起肺癌等癌癥的原因之一。電離輻射可引起肺癌、乳腺癌、白血病、惡性淋巴瘤、皮膚癌等。內分泌因素與乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌的發(fā)生相關。第四節(jié)預防策略與措施一、預防策略（一）針對一般人群的慢性病防控策略目前，針對一般人群，主要是從控制慢性病的共同行為危險因素，即吸煙、不合理飲食和身體活動不足三方面來開展慢性病防控工作。1．控制煙草使用WHO基于《煙草控制框架公約》提出了MPOWER系列政策，即Monitortobaccouse，Protectpeoplefromtobaccosmoke,Offerhelptoquittobaccouse,

Warnaboutthedangersoftobacco，Enforcebansontobaccoadvertisingpromotionandsponsorship，Raisetaxesontobacco六項煙草控制政策。中國政府簽署了WHO《煙草控制框架公約》，并于2006年1月9日在中國生效.2．促進合理膳食和身體活動2004年5月，第57屆世界衛(wèi)生大會通過了《世界衛(wèi)生組織飲食、身體活動與健康全球戰(zhàn)略》。2010年8月3日，我國衛(wèi)生部印發(fā)《營養(yǎng)改善工作管理辦法》。2004年WHO在全球飲食和體力活動策略中推薦了膳食營養(yǎng)素的范圍。我國于2007年出版的《中國居民膳食指南》推薦了適合我國居民的膳食標準。身體活動方面，我國有針對學校體育的相關政策，即《學校體育工作條例》和《中共中央國務院關于加強青少年體育增強青少年體質的意見》。針對一般人群主要通過創(chuàng)建全民健身體系來開展支持性環(huán)境建設。針對個人的策略主要通過健康教育和健康促進的手段來倡導和傳播健康生活方式理念，提高人們健康生活方式方面的技能。（二）針對高危及患病人群的慢性病防控策略

健康教育慢性病早期發(fā)現慢性病管理1．健康教育對高危人群及患病人群進行健康生活方式和合理膳食的健康教育與健康促進，一方面包含在針對一般人群的健康教育工作中；另一方面主要是通過醫(yī)療機構來提供。我國《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中明確規(guī)定了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居民免費提供健康教育服務，具體內容包括宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)—基本知識與技能（試行）》，配合有關部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動以及宣傳主要慢性病及其危險因素的防控知識等。2．慢性病早期發(fā)現即對高危人群進行篩檢，早期發(fā)現病人。主要包括高血壓篩查和腫瘤篩查。例如，對35歲以上人群實行門診首診測血壓。支持癌癥早診早治工作，至2008年已覆蓋宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結直腸癌及鼻咽癌等7種癌癥。2009年衛(wèi)生部將“婦女兩癌篩查”（乳腺癌和宮頸癌）列入醫(yī)改重大專項。3．慢性病管理對慢性病病人進行及時有效的治療，減少并發(fā)癥和致殘，提高其生活質量?，F階段，高血壓、糖尿病等慢性病疾病管理已經被納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，主要由基層醫(yī)療機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室來完成。2010年衛(wèi)生部決定在全國范圍內開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作。二、預防措施（一）一級預防（primaryprevention）也叫病因預防，主要是針對致病因子（或危險因素）采取的措施，也是預防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。慢性病的一級預防主要有以下措施：健康教育和健康促進禁煙限酒合理膳食適量運動控制體重1．健康教育和健康促進

利用多種媒體和宣傳手段，提高全社會對慢性病危害的認識，普及慢性病的防治知識，讓人們自覺采納有益于健康的生活方式。2．禁煙限酒

我國是全球煙草消費最多的國家，煙草消費量約占全球的30%。全國約有3.2億人吸煙，不少地區(qū)的男性吸煙率可達60%以上。我國遭受被動吸煙危害的人數高達5.4億，其中15歲以下兒童1.8億。我國男性居民飲酒狀況也令人堪憂。應加強吸煙和酗酒危害的宣傳和教育，從思想上糾正吸煙和飲酒的成癮行為，從社會輿論干預和強制的行政手段入手，營造無煙環(huán)境，減少吸煙和酒精造成的社會危害。3．合理膳食

我國人群的不健康飲食問題很嚴重。我國脂肪攝入已超過世界平均水平。WHO推薦每日每人鹽攝入量不超過5g，我國膳食指南推薦的每日每人鹽攝入量不超過6g。衛(wèi)生部在我國居民營養(yǎng)與健康現狀中公布，2002年全國食鹽攝入平均12.0g/(人·d)，醬油9.0g/(人·d)，遠超出WHO和我國的膳食指南標準。應提倡平衡膳食，限鹽，控制高脂、高糖等熱能