《兒科學(xué)》課件第12章第四節(jié) 泌尿道感染及膀胱輸尿管反流

目錄1234病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療5是病原體侵入泌尿道，在黏膜和組織中生長繁殖所引起的炎性損傷，是兒童時期最常見的感染性疾病之一兒童泌尿系統(tǒng)疾病第4位19歲以下兒童中占7.0%占3個月～2歲發(fā)熱兒童的5%概述泌尿道感染

(urinarytractinfection，UTI)Pediatr

Infect

Dis

J.

2008,

27:

302-308.兒童UTI與成人比較有以下幾點(diǎn)不同新生兒、嬰幼兒患者泌尿系統(tǒng)癥狀不明顯，常以全身癥狀為主要表現(xiàn)，容易漏診、誤診嬰幼兒常合并膀胱輸尿管反流（vesicoureteralreflux，VUR）等泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常膀胱輸尿管反流和反復(fù)UTI可導(dǎo)致腎瘢痕形成，嚴(yán)重者出現(xiàn)高血壓和腎功能損害概述感染病原多為細(xì)菌感染，最常見病原為革蘭氏陰性菌大腸埃希菌最常見，首次發(fā)作的UTI中占80%以上其次常見:變形桿菌、克雷伯菌及副大腸埃希菌等少數(shù):

糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等引起此外:

還可由真菌（如白念珠菌）、衣原體等導(dǎo)致上行感染：致病菌從尿道口侵入，經(jīng)膀胱、輸尿管上行，可至腎實(shí)質(zhì)；最常見、多見于女孩，主要病原為大腸埃希菌，其次是變形桿菌或其他腸道菌血行感染:

較上行感染少見、多見于新生兒和小嬰兒，見于敗血癥、膿皰病和重癥肺炎等，病原以金黃色葡萄球菌多見淋巴通路：結(jié)腸肝曲與右腎間有淋巴相通，結(jié)腸病變時致病菌可經(jīng)淋巴通路擴(kuò)散至腎其他:

留置導(dǎo)尿或性傳播途徑等感染途徑易感因素女嬰尿道短、尿道口易為糞便污染，男嬰包莖、包皮長局部尿垢堆積，均易導(dǎo)致上行感染部分患兒存在泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常（膀胱輸尿管反流、后尿道瓣膜、輸尿管狹窄）、膀胱排空功能異常（神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱），是泌尿道感染的高危人群新生兒和嬰兒免疫力差不及時更換尿布、蟯蟲由肛周移行至外陰、便秘等膀胱輸尿管反流7膀胱輸尿管反流（vesicoureteralreflux，VUR）是指尿液自膀胱反流入輸尿管、腎盂輸尿管膀胱連接部的解剖生理特點(diǎn)與反流形成密切相關(guān)

膀胱輸尿管連接部輸尿管的膀胱壁段被纖維鞘包繞，下行附著于膀胱三角區(qū)深層，起到瓣膜作用連接部發(fā)育不成熟或膀胱內(nèi)壓力過高均可導(dǎo)致瓣膜功能不全，抗反流機(jī)制破壞而尿液反流8膀胱輸尿管反流/entry/vesicoureteral-reflux膀胱輸尿管反流VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI可高達(dá)20-%40%小于5歲、反復(fù)UTI或未及時治療是發(fā)生腎瘢痕的危險因素感染時細(xì)菌隨尿液進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，可致腎瘢痕形成、反流性腎病尿液反流時輸尿管內(nèi)壓力增高并傳導(dǎo)到腎實(shí)質(zhì)，抑制腎生長發(fā)育、導(dǎo)致瘢痕形成腎瘢痕形成不僅影響腎的正常生長發(fā)育，且其中10%將發(fā)生高血壓、少數(shù)逐漸出現(xiàn)腎功能損害神經(jīng)性膀胱神經(jīng)損害→膀胱功能失控膀胱逼尿肌、括約肌功能失調(diào)病因影響腦和脊髓的出生缺陷脊髓脊膜膨出、隱性脊柱裂、脊髓栓系……橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤……臨床表現(xiàn)年齡（歲）女男<10.7%2.7%1-50.9%-1.4%0.1%-0.2%6-160.7%-2.3%0.04%-0.2%18-2410.8%0.83%新生兒期男孩多見，在學(xué)齡期則女孩多見Pediatr

Clin

N

Am.

2006,

53(3):

379-400.尿路刺激征:尿頻、尿急、尿痛全身癥狀:發(fā)熱年齡小者血行感染、上尿路感染腎區(qū)叩擊痛(+)臨床表現(xiàn)嬰幼兒癥狀可不典型發(fā)熱、嘔吐、煩躁、拒乳2個月～2歲,不明原因的發(fā)熱要考慮泌尿系感染(美國兒科學(xué)會)嬰兒、兒童不明原因、無法解釋發(fā)熱(≥38℃),24小時內(nèi)進(jìn)行尿液檢查(NICE臨床指南)臨床表現(xiàn)新生兒癥狀更不典型:發(fā)熱、拒乳、生長緩慢、病理性黃疸根據(jù)感染的部位分為上尿路感染和下尿路感染上尿路感染又稱急性腎盂腎炎病變累及腎實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)全身（高熱，?！?8℃）和局部癥狀（腰痛、激惹等），體檢時可有腎區(qū)叩擊痛下尿路感染又稱膀胱炎可僅累及膀胱，引起尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛），而無全身癥狀和體征臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性UTI的定義UTI發(fā)作2次及以上且均為急性腎盂腎炎1次急性腎盂腎炎且伴有1次及以上的下尿路感染3次及以上的下尿路感染積極尋找有無基礎(chǔ)疾病等高危因素，給予相應(yīng)治療臨床表現(xiàn)膀胱輸尿管反流可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性：輸尿管膀胱連接部先天發(fā)育異常繼發(fā)性:

常為病理性膀胱動力改變，由于下尿路梗阻、膀胱內(nèi)壓升高引起反流，如后尿道瓣膜、神經(jīng)性膀胱等膀胱輸尿管反流的患兒臨床缺少特異性表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作泌尿道感染膀胱殘余尿量增多，可表現(xiàn)為尿次增多、殘余尿增多腎實(shí)質(zhì)損害可以表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓或腎功能不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)性膀胱排尿異常尿滴瀝尿頻和尿急與腹腔內(nèi)壓增高有關(guān)的突然尿失禁排空膀胱費(fèi)力反復(fù)泌尿道感染輔助檢查清潔中段尿白細(xì)胞酯酶亞硝酸鹽白細(xì)胞>5/HP——離心沉渣鏡檢敏感性、特異性各為80%若聯(lián)合上述三項(xiàng)檢查(任何一項(xiàng)陽性)敏感性100%、特異性70%Pediatrics,1999,103(4):e54．輔助檢查尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)通常留取清潔中段尿進(jìn)行培養(yǎng)，建議使用抗生素之前進(jìn)行培養(yǎng)結(jié)果需結(jié)合病史、標(biāo)本類型、細(xì)菌種類及繁殖力分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果是指導(dǎo)抗生素治療的重要依據(jù)如高度懷疑而尿培養(yǎng)陰性，建議做L-型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)尿液直接涂片找細(xì)菌新鮮尿滴于玻片上，干燥后以革蘭染色若油鏡下見到每視野細(xì)菌≥1個，具有診斷價值收集方法菌落計數(shù)（/ml）感染幾率恥骨上穿刺革蘭陰性細(xì)菌（任何數(shù)）>99%革蘭陽性球菌（大于103）>99%導(dǎo)尿法>10595%104~105考慮感染可能103~104重復(fù)培養(yǎng)<103不考慮感染清潔中段尿男孩>104考慮感染女孩1~3次>10580%~95%104~105結(jié)合臨床癥狀、重復(fù)培養(yǎng)<104不考慮感染輔助檢查收集方法菌落計數(shù)（/ml）感染幾率恥骨上穿刺革蘭陰性細(xì)菌（任何數(shù)）>99%革蘭陽性球菌（大于103）>99%導(dǎo)尿法>10595%104~105考慮感染可能103~104重復(fù)培養(yǎng)<103不考慮感染清潔中段尿男孩>104考慮感染女孩1~3次>10580%~95%104~105結(jié)合臨床癥狀、重復(fù)培養(yǎng)<104不考慮感染輔助檢查爭取在抗菌治療前進(jìn)行新鮮尿、即時培養(yǎng)(超過4小時、需冷藏保存)多種細(xì)菌,考慮污染可能影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查包括超聲、排泄性膀胱尿路造影和核素腎靜態(tài)掃描泌尿系超聲了解泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、發(fā)現(xiàn)畸形，建議首次發(fā)熱性UTI（尤其小年齡兒童）均進(jìn)行超聲檢查影像學(xué)檢查排泄性膀胱尿路造影Micturatingcystourethrogram,

MCU是膀胱輸尿管反流診斷和分級的“金標(biāo)準(zhǔn)”最新觀點(diǎn):建議在超聲提示腎積水和輸尿管擴(kuò)張（除外梗阻性疾病）、核素腎靜態(tài)掃描提示腎疤痕形成或復(fù)發(fā)性UTI的患兒中進(jìn)行檢查;

不作為首次發(fā)熱性UTI的常規(guī)檢查建議在感染控制后進(jìn)行影像學(xué)檢查核素腎靜態(tài)掃描（99mTc-DMSA）是診斷急性腎盂腎炎的金標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為局灶放射性減低/缺損或彌漫性放射性稀疏還可用于發(fā)現(xiàn)腎瘢痕，推薦在急性感染后3-6個月后進(jìn)行評估輔助檢查其他檢查血培養(yǎng)：新生兒、嬰兒等懷疑血行感染者作血培養(yǎng)腎功能檢查：包括腎小球?yàn)V過功能、腎小管功能等尿動力學(xué)檢查：用于了解膀胱功能，確診神經(jīng)性膀胱診斷根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)＞105/ml清潔中段尿離心沉渣鏡檢WBC≥5/HP，或有尿路感染癥狀注意進(jìn)一步區(qū)分上尿路感染和下尿路感染注意是否為復(fù)發(fā)性泌尿道感染是否進(jìn)行影像學(xué)檢查:

泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能異常、腎瘢痕是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖等易感因素鑒別診斷腎結(jié)核結(jié)核接觸史、感染中毒癥狀影像學(xué)異常尿中查到結(jié)核桿菌高鈣尿癥也可伴有尿路刺激癥狀尿鈣/肌酐升高、尿培養(yǎng)陰性有助鑒別鑒別診斷急性腎小球腎炎也可出現(xiàn)輕度尿路刺激癥狀，尿中可見到較多白細(xì)胞，但臨床多伴有水腫、高血壓及蛋白尿，尿培養(yǎng)陰性有助鑒別出血性膀胱炎可有膀胱刺激征和血尿，兒童多由腺病毒引起，一般3～4日內(nèi)癥狀消失，病程一般不長于7天尿頻綜合征患兒日間尿頻，但入睡后癥狀消失，尿檢多陰性泌尿系感染的治療控制感染、去除高危因、預(yù)防復(fù)發(fā)和瘢痕形成多飲水，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防便秘抗感染治療積極去除誘因、矯正尿路結(jié)構(gòu)異常泌尿系感染的治療抗感染治療的原則治療前留取清潔中段尿送檢尿常規(guī)和尿培養(yǎng)上尿路感染選擇血濃度高的藥物，下尿路感染選擇尿濃度高的藥物最好使用強(qiáng)效殺菌劑，且不易產(chǎn)生耐藥，盡量選用腎損害小的藥物，若沒有藥敏結(jié)果，上尿路感染推薦使用二代以上頭孢、氨芐西林/棒酸鹽復(fù)合物抗生素治療48小時后評估治療效果，若未能達(dá)到預(yù)期效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查泌尿系感染的治療抗感染治療-上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療患兒年齡≤3個月全程靜脈敏感抗生素治療10～14天患兒年齡＞3個月可直接口服抗生素若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈注射抗生素，2～4天后改用口服敏感抗生素治療，總療程10～14天泌尿系感染的治療抗感染治療-下尿路感染/膀胱炎的治療口服抗生素治療7～14天（標(biāo)準(zhǔn)療程），或口服抗生素治療2～4天（短療程）泌尿系感染的治療抗感染治療-預(yù)防性抗生素治療選擇敏感抗生素全天治療劑量的1/3睡前頓服存在爭議既往建議用于反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染或Ⅲ級以上膀胱輸尿管反流患兒，用以減少泌尿系感染的反復(fù)發(fā)作但是目前尚無證據(jù)支持可以預(yù)防腎疤痕形成病因治療如存在泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常需針對病因和病變類型給予相應(yīng)處理必要時手術(shù)治療泌尿道感染的治療參考文獻(xiàn)胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)．7版［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．楊霽云.小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社.1999年3月.AvnerED,

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