2023年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)

2023年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)序號(hào)專業(yè)改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)簡(jiǎn)述核心策略暫定牽頭質(zhì)控中心（牽頭單位）1病案管理專業(yè)提高病案首頁主要診斷編碼正確率（PIT-2023-01）主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是應(yīng)用DRGs這一評(píng)價(jià)工具對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估的重要依據(jù)。提高主要診斷編碼正確率是提升病案首頁質(zhì)量的重要內(nèi)容，對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有重要的基礎(chǔ)性支撐作用。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)作用，明確管理、臨床、病案等部門在首頁及病歷全程質(zhì)量管理中的職責(zé)和任務(wù)，使之成為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁規(guī)范填寫、準(zhǔn)確編碼和數(shù)據(jù)質(zhì)控的能力。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化臨床醫(yī)生臨床基本功訓(xùn)練，提高臨床工作能力，確保首頁診治信息與病歷內(nèi)容一致。4.不斷完善本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)病案質(zhì)控中心（掛靠單位：XX學(xué)院附屬醫(yī)院）提高手術(shù)相關(guān)記錄完整率（PIT-2023-02）手術(shù)相關(guān)記錄完整是指在接受手術(shù)治療的出院患者病歷中，手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)前討論結(jié)論、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表等手術(shù)相關(guān)內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）等文件要求。該指標(biāo)通過監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)相關(guān)記錄的完整性與一致性，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)作用，完善運(yùn)行病歷和終末病歷管理工作制度與機(jī)制，制定實(shí)施本機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項(xiàng)行動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大培訓(xùn)力度，將《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》和《病歷書寫基本規(guī)范》等要求落到實(shí)處。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化臨床醫(yī)生基本功訓(xùn)練，提高臨床工作能力，確保手術(shù)相關(guān)記錄的完整性與一致性，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。4.不斷完善本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)病案質(zhì)控中心（掛靠單位：XX學(xué)院附屬醫(yī)院）2病理專業(yè)提高分子病理室間質(zhì)評(píng)參加率（PIT-2023-03）分子病理是我國(guó)近幾年來病理診斷中逐漸發(fā)展起來的新技術(shù)，它為精準(zhǔn)病理診斷提供理論支撐和實(shí)踐指導(dǎo)。分子病理檢測(cè)能夠揭示疾病的分子特征，有助于提高診斷的準(zhǔn)確率，通過患者腫瘤組織的分子分型，能夠提供重要的疾病預(yù)后和藥效預(yù)測(cè)信息，從而為患者制定有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案提供依據(jù)，改善患者的臨床治療效果。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)務(wù)、病理聯(lián)合工作小組，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)分子病理檢測(cè)規(guī)范化管理。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定本機(jī)構(gòu)分子病理質(zhì)評(píng)參與制度與監(jiān)管程序，設(shè)立分子病理質(zhì)控崗位，并納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。3.定期在機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法。4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)參與分子病理質(zhì)控的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)病理專業(yè)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）3產(chǎn)科專業(yè)降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率（NIT-2023-Ⅹ）注：同時(shí)為2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)?！秶?guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率近年來不斷升高，嚴(yán)重威脅產(chǎn)科患者健康。減少陰道分娩并發(fā)癥，特別是發(fā)生率高、對(duì)孕產(chǎn)婦生命安全威脅最大的產(chǎn)后出血的發(fā)生，對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量，保障產(chǎn)婦和新生兒安全具有重要意義。1.由醫(yī)務(wù)、產(chǎn)科、新生兒科、護(hù)理等部門組成的專項(xiàng)工作小組，持續(xù)完善本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預(yù)防的管理制度和實(shí)施方案。2.不斷改進(jìn)本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，優(yōu)化相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，提高數(shù)據(jù)采集-分析-反饋的質(zhì)量和效率，完善激勵(lì)約束機(jī)制。3.開展國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)行動(dòng)宣傳，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理能力培訓(xùn)，動(dòng)員相關(guān)科室全員參與質(zhì)量改進(jìn)。4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，針對(duì)分娩安全管理及并發(fā)癥預(yù)防，形成“摸清現(xiàn)狀-分析原因-明確重點(diǎn)-提出措施-督導(dǎo)實(shí)施-評(píng)估效果-持續(xù)改進(jìn)”的工作機(jī)制，并持續(xù)優(yōu)化。5.定期開展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn)科獲得性疾病預(yù)防與控制的相關(guān)培訓(xùn)與再教育。6.指導(dǎo)孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評(píng)估和核查。自治區(qū)產(chǎn)科質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)婦幼保健院）4超聲診斷專業(yè)提高超聲診斷符合率（PIT-2023-04）超聲診斷符合，是指超聲診斷與病理或臨床診斷相符合。超聲診斷符合率是反映超聲診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)，能反映一定時(shí)期內(nèi)超聲科室診斷水平，體現(xiàn)超聲檢查對(duì)臨床的診療價(jià)值。提高超聲診斷符合率，不僅有利于臨床診療工作，還對(duì)提升超聲檢查的質(zhì)量，保證患者的醫(yī)療安全，具有重要意義。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立超聲科質(zhì)控管理相關(guān)工作制度與機(jī)制，落實(shí)會(huì)診、疑難病例討論、病例隨訪等制度，將醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)到超聲醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)中。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立改進(jìn)目標(biāo)核心專項(xiàng)工作小組，制定工作計(jì)劃，明確責(zé)任、有效落實(shí)。3.定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與再教育，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高規(guī)范化檢查流程及標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告的使用。4.建立超聲診斷符合率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)，定期分析、總結(jié)和反饋超聲診斷準(zhǔn)確率。5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)超聲診斷質(zhì)控中心（掛靠單位：X爾多斯市中心醫(yī)院）5兒科專業(yè)降低川崎病患兒心臟事件發(fā)生率及川崎病相關(guān)死亡率（PIT-2023-05）川崎病是一種病因不明、以全身非特異性血管炎為主要病理特征的疾病，主要發(fā)生于兒童期，可能導(dǎo)致嚴(yán)重心臟事件甚至死亡，是兒童后天性心臟病最常見的病因。目前國(guó)內(nèi)各地診治水平參差不齊，已成為兒科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重要挑戰(zhàn)。1.自治區(qū)、盟市級(jí)質(zhì)控中心，建設(shè)所轄范圍內(nèi)哨點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)、形成專病數(shù)據(jù)庫、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)培訓(xùn)與督導(dǎo)、建立川崎病心臟事件患者的雙向轉(zhuǎn)診閉環(huán)機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、心內(nèi)科、心外科、心臟超聲科等其他相關(guān)科室組成的專項(xiàng)工作小組，指定牽頭部門。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參考川崎病診斷和急性期治療專家共識(shí)，定期開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)川崎病診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響該目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)兒科質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）提高兒童癲癇診斷分型準(zhǔn)確率（PIT-2023-06）兒童癲癇是兒童神經(jīng)科最常見的疾病，對(duì)患者、家庭和社會(huì)常常帶來嚴(yán)重不良影響，規(guī)范的診斷和治療至關(guān)重要。兒童癲癇具有不同于成人的診療特點(diǎn)，現(xiàn)階段不同地區(qū)、不同醫(yī)院間診療水平不平衡，亟需通過質(zhì)量控制體系規(guī)范診療行為，推進(jìn)同質(zhì)化，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效。1.自治區(qū)級(jí)兒科質(zhì)控中心協(xié)助國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心設(shè)立兒童癲癇診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院，開展兒童癲癇診療專題培訓(xùn)，定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)診療質(zhì)量，推動(dòng)自治區(qū)兒童癲癇診療的規(guī)范化和同質(zhì)化。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科及其他相關(guān)科室組成的專項(xiàng)工作小組，指定牽頭部門。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的兒童癲癇標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，定期開展規(guī)范化培訓(xùn)。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)兒童癲癇診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)，定期分析、總結(jié)和反饋兒童癲癇診斷分型準(zhǔn)確率。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響該目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)兒科質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）6放射影像專業(yè)提高放射影像診斷符合率（PIT-2023-07）放射影像診斷符合率是指住院患者放射影像報(bào)告診斷，與患者病理報(bào)告診斷或臨床診斷相一致的比例。放射影像報(bào)告對(duì)于患者明確診斷、選擇合適的治療方法、提高預(yù)后等具有重要的臨床參考價(jià)值。放射影像檢查項(xiàng)目包括X線、CT和磁共振等。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、放射科、病理科、病案科等部門組成的專項(xiàng)工作小組，建立本機(jī)構(gòu)放射影像診斷質(zhì)量管理和提升制度、病理和臨床診斷查詢反饋流程。2.定期開展與放射影像診斷相關(guān)的共識(shí)、指南、影像操作技術(shù)規(guī)范以及疾病放射影像診斷和鑒別診斷的相關(guān)培訓(xùn)。3.指導(dǎo)放射科技師做好放射影像檢查前患者準(zhǔn)備、檢查技術(shù)規(guī)范和圖像質(zhì)量質(zhì)控。4.建立本機(jī)構(gòu)放射影像診斷報(bào)告質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)放射治療質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）7肺臟移植專業(yè)提高肺移植受者一年生存率（PIT-2023-08）一年生存率是綜合反映移植中心肺移植水平的核心指標(biāo)。一年生存率是指術(shù)后一年內(nèi)尚存活的肺移植患者數(shù)占同期同種異體肺臟移植總數(shù)的百分比。1.移植醫(yī)院成立由醫(yī)務(wù)、肺移植（或胸外）科、呼吸內(nèi)科、ICU、護(hù)理及其他相關(guān)科室組成的專項(xiàng)工作小組，指定牽頭部門和具體負(fù)責(zé)人。2.移植醫(yī)院制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的醫(yī)務(wù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)本單位肺移植臨床診療規(guī)范化管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立肺移植質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按月（或季）進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)人體器官移植質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）8肝臟移植專業(yè)降低肝臟移植術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)率（PIT-2023-09）術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)率反映了肝臟移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植技術(shù)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的現(xiàn)狀、發(fā)生趨勢(shì)及危險(xiǎn)因素，提升肝臟移植技術(shù)水平及術(shù)后管理質(zhì)量。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分做好肝臟移植術(shù)前評(píng)估，制定詳細(xì)手術(shù)方案。2.對(duì)術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)率較高的移植中心加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)培訓(xùn)、分享優(yōu)秀移植中心的經(jīng)驗(yàn)，提高肝臟移植手術(shù)同質(zhì)化水平。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化圍手術(shù)期管理機(jī)制及流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并將其解決在萌芽狀態(tài)，有助于受者術(shù)后康復(fù)，提高肝移植圍術(shù)期管理質(zhì)量。自治區(qū)人體器官移植質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）9感染性疾病專業(yè)提高呼吸道病原體核酸檢測(cè)覆蓋率和呼吸道感染性疾病核酸檢測(cè)百分比（PIT-2023-10）呼吸道傳染病是全球重大公共衛(wèi)生問題，早期從發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀患者中正確識(shí)別并明確病原學(xué)診斷是呼吸道傳染病防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展呼吸道病原體檢測(cè)技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟練掌握呼吸道傳染病的臨床特點(diǎn)、標(biāo)本采集和病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由醫(yī)務(wù)、信息、檢驗(yàn)、感染及其他相關(guān)臨床科室組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門，建立本機(jī)構(gòu)工作和評(píng)價(jià)機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國(guó)家和自治區(qū)級(jí)感染性疾病質(zhì)控中心組織的統(tǒng)一培訓(xùn)，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)感染、發(fā)熱門診等科室醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握呼吸道傳染病臨床特點(diǎn)、送檢標(biāo)本類型和病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本改進(jìn)目標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析影響實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。自治區(qū)感染性疾病質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)第四醫(yī)院）10冠心病介入專業(yè)提高非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)分層完成率（PIT-2023-11）非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）涵蓋了不同危險(xiǎn)分層的患者，其中中高危患者應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，低?；颊邞?yīng)進(jìn)行缺血評(píng)價(jià)后決定治療方案。這一指標(biāo)通過促進(jìn)危險(xiǎn)分層手段在NSTE-ACS患者中的應(yīng)用，進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)在急性冠脈綜合征患者中的合理應(yīng)用。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一線醫(yī)師提供方便使用的危險(xiǎn)分層工具，三級(jí)查房時(shí)明確患者的危險(xiǎn)分層，主管醫(yī)師在病歷中記錄并在申請(qǐng)手術(shù)時(shí)為導(dǎo)管室提供危險(xiǎn)分層結(jié)果。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)網(wǎng)報(bào)數(shù)據(jù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并把危險(xiǎn)分層完成率納入績(jī)效考核指標(biāo)。3.自治區(qū)級(jí)和盟市級(jí)質(zhì)控中心加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)的宣傳培訓(xùn)，對(duì)未進(jìn)行危險(xiǎn)分層病例加強(qiáng)質(zhì)控檢查指導(dǎo)。4.自治區(qū)級(jí)和盟市級(jí)質(zhì)控中心將質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)作為下一級(jí)質(zhì)控中心及醫(yī)療單位的工作評(píng)估指標(biāo)，每年進(jìn)行評(píng)估反饋。自治區(qū)冠心病介入質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）11罕見病專業(yè)提高罕見病的規(guī)范診斷和治療率（PIT-2023-12）針對(duì)罕見病漏診誤診率高、診療質(zhì)量良莠不齊的現(xiàn)狀，重點(diǎn)對(duì)已有規(guī)范化診療指南，但實(shí)際診療規(guī)范性較差，且疾病危害較大的罕見病進(jìn)行干預(yù)。首批納入的5種罕見病為：DMD杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Gitelman綜合征、肺泡蛋白沉積癥、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行院內(nèi)罕見病規(guī)范化診療體系建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、醫(yī)技、藥學(xué)、病案、護(hù)理等部門組成的罕見病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并指定牽頭部門。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)罕見病多學(xué)科診療體系建設(shè)，并建立轉(zhuǎn)診機(jī)制。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織罕見病所屬?？频目剖夜歉蓞⒓訃?guó)家和自治區(qū)級(jí)質(zhì)控中心組織的規(guī)范化診療培訓(xùn)，并定期在院內(nèi)開展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范，能夠及時(shí)識(shí)別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療。4.建立本機(jī)構(gòu)罕見病單病種診療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院12核醫(yī)學(xué)專業(yè)提高全身骨掃描及18F-FDGPET/CT住院患者隨訪率（PIT-2023-13）全身骨掃描18F-FDGPET/CT是核醫(yī)學(xué)專業(yè)單光子以及正電子顯像中最普及的顯像，對(duì)于這兩項(xiàng)檢查的隨訪有利于診斷醫(yī)生報(bào)告準(zhǔn)確性的驗(yàn)證。提高全身骨掃描以及18F-FDGPET/CT住院患者的隨訪對(duì)于降低全身骨顯像以及18F-FDGPET/CT誤診率，提高診斷符合率有重要意義。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由核醫(yī)學(xué)科室組成的專項(xiàng)質(zhì)控工作小組，完善核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度、工作機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)核醫(yī)學(xué)專業(yè)加強(qiáng)質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，持續(xù)提高全身骨掃描以及18F-FDGPET/CT住院患者隨訪的意識(shí)和能力。3.建立并完善本機(jī)構(gòu)全身骨掃描以及18F-FDGPET/CT住院患者隨訪率的評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)核醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）13呼吸內(nèi)科專業(yè)提高住院社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估率（PIT-2023-14）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病情嚴(yán)重程度評(píng)估能夠反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CAP患者住院指征的把握能力及對(duì)醫(yī)療資源的管理能力，是CAP醫(yī)療質(zhì)控的重要參數(shù)。近幾年的《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院CAP患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估率略有增加，但仍有上升空間，仍需要提高評(píng)估比例，采取綜合措施予以干預(yù)，以保障醫(yī)療安全和醫(yī)療資源的有效利用。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照行業(yè)改進(jìn)目標(biāo)，成立改進(jìn)目標(biāo)核心專項(xiàng)工作小組，制定質(zhì)量管理制度。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分析2022年該指標(biāo)數(shù)據(jù)情況，查找影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該指標(biāo)提升的因素。根據(jù)實(shí)際情況制定本機(jī)構(gòu)本年度改進(jìn)措施并組織實(shí)施，建立監(jiān)測(cè)反饋機(jī)制，將目標(biāo)完成情況納入年度考核，建立激勵(lì)約束機(jī)制。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度收集本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，推進(jìn)目標(biāo)落實(shí)。4.各自治區(qū)級(jí)質(zhì)控中心組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國(guó)家級(jí)、自治區(qū)級(jí)相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。自治區(qū)呼吸疾病質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）14護(hù)理專業(yè)降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（PIT-2023-15）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，通過連續(xù)兩年的持續(xù)改進(jìn)，其改善重點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)血流感染問題得到重視和改善。而血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率同期較高且關(guān)注不足，其相關(guān)預(yù)防措施及要點(diǎn)與其他用途中心靜脈導(dǎo)管不同，需要予以關(guān)注。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)改進(jìn)小組，通過梳理本機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，明確相關(guān)部門職責(zé)和溝通機(jī)制，分解目標(biāo)責(zé)任，有效部署落實(shí)，合力推進(jìn)改進(jìn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身存在問題的情況，有針對(duì)性的進(jìn)行培訓(xùn)、輔導(dǎo)和典型案例分析，解決技術(shù)、管理或合作等因素導(dǎo)致感染發(fā)生的實(shí)際問題。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的多部門聯(lián)合監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序。建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）降低住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（PIT-2023-16）院內(nèi)壓力性損傷是住院患者常見并發(fā)癥之一。我國(guó)住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率看似低于文獻(xiàn)報(bào)告的全球發(fā)病率，但我國(guó)住院患者基數(shù)巨大，因此壓力性損傷仍然是一個(gè)重要的健康威脅，需要集合力量、籌集資源去改進(jìn)。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組，按照國(guó)家相關(guān)要求建立本機(jī)構(gòu)具體工作制度和實(shí)施措施。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展預(yù)防壓力性損傷管理規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)操作規(guī)程，熟悉質(zhì)量監(jiān)管與不良事件報(bào)告登記制度等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋、改進(jìn)，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.加強(qiáng)宣傳導(dǎo)向作用。普及壓力性損傷預(yù)防知識(shí)，加強(qiáng)基層、社區(qū)乃至居家護(hù)理等各層面壓力性損傷防范意識(shí)。自治區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）15急診專業(yè)提高心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功率（PIT-2023-17）心肺復(fù)蘇是急危重癥搶救的核心內(nèi)容，心肺復(fù)蘇成功率是急診醫(yī)療質(zhì)量安全的核心指標(biāo)及救治能力的重要體現(xiàn)。心肺復(fù)蘇成功率的整體提升，對(duì)于保障人民生命健康具有重要意義。通過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，使心肺復(fù)蘇能力在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨于同質(zhì)化，將是急診醫(yī)療水平和質(zhì)量安全的重要進(jìn)步。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診科牽頭，聯(lián)合心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門組建成立生命支持專項(xiàng)工作組，完善心臟驟停救治質(zhì)量管理制度與工作機(jī)制，健全從基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持至自主循環(huán)恢復(fù)后治療的全生存鏈流程。2.承擔(dān)院前急救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)優(yōu)化符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的院前急救體系啟動(dòng)和響應(yīng)流程，確保院前和院內(nèi)急救體系的無縫鏈接。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的院內(nèi)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)和復(fù)蘇流程，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇規(guī)范化培訓(xùn)和周期性演練。有條件的醫(yī)院推進(jìn)復(fù)蘇監(jiān)測(cè)與反饋設(shè)備的常規(guī)應(yīng)用（如呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)）。4.本年度將工作重點(diǎn)聚焦于心臟性猝死患者，及時(shí)糾正可逆因素，優(yōu)化原發(fā)病治療相關(guān)流程（如心梗再灌注治療、心律失常電生理治療等）。5.完善心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功率的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，進(jìn)一步提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）縮短急危重癥患者急診滯留時(shí)間（PIT-2023-18）急診的擁堵和患者滯留可降低醫(yī)院急診診療效率，造成急診醫(yī)護(hù)資源占用，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患矛盾。急危重癥患者在急診給予早期救治后，及早入院治療是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，對(duì)患者預(yù)后具有重要意義，特別是對(duì)心梗、腦梗、感染性休克等時(shí)間依賴性疾病的危重患者。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)務(wù)處牽頭，急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)部門共同組建院級(jí)綜合救治協(xié)調(diào)小組，優(yōu)化就診及入院流程，合理配置資源。2.構(gòu)建分級(jí)分流及動(dòng)態(tài)化調(diào)整的急診管理體系，建立急診患者分流限時(shí)管理干預(yù)機(jī)制。3.推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院分級(jí)診療，解決急慢分治，提高醫(yī)療資源利用效率，保障雙向轉(zhuǎn)診順暢。4.加速推進(jìn)急診信息化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)急診和住院信息化互通銜接，院內(nèi)共享分流需求和信息。5.充分運(yùn)用質(zhì)量管理工具，形成監(jiān)測(cè)-評(píng)價(jià)-反饋-分析的工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。自治區(qū)急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）16健康體檢管理專業(yè)提高重要異常結(jié)果隨訪率（PIT-2023-19）體檢中發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果在檢后管理中需要區(qū)別對(duì)待。對(duì)重要異常結(jié)果進(jìn)行隨訪，能夠使相關(guān)異常結(jié)果得到及時(shí)、規(guī)范、有效的處置，對(duì)提高重大疾病的診療效果具有重要意義，對(duì)規(guī)范健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。1.健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)應(yīng)建立重要異常結(jié)果管理制度，開展對(duì)重要異常結(jié)果的隨訪，并進(jìn)行登記。2.參照《健康體檢重要異常結(jié)果管理專家共識(shí)（試行版）》制定與本機(jī)構(gòu)體檢項(xiàng)目相關(guān)的重要異常結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)和范圍，并進(jìn)行分層管理。3.不斷提升體檢機(jī)構(gòu)全體人員對(duì)重要異常結(jié)果意義及重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)各崗位重要異常結(jié)果報(bào)告制度的落實(shí)情況，建立健全責(zé)任。4.有條件單位引進(jìn)信息化平臺(tái)，對(duì)重要異常結(jié)果進(jìn)行閉環(huán)管理。自治區(qū)健康體檢質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）17結(jié)構(gòu)性心臟病介入專業(yè)降低室間隔缺損封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率（PIT-220）室間隔缺損封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率是反映結(jié)構(gòu)性心臟病介入醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。近年來，隨著我國(guó)高齡產(chǎn)婦增多，室間隔缺損患者人數(shù)不斷增加。實(shí)施有效的干預(yù)措施，降低室間隔缺損介入封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由重癥、急診、結(jié)構(gòu)性心臟病病區(qū)、檢驗(yàn)、醫(yī)務(wù)等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范，能夠及時(shí)識(shí)別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立結(jié)構(gòu)性心臟病介入醫(yī)療質(zhì)量的多部門聯(lián)合監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，周期性反饋、分析數(shù)據(jù)，并納入績(jī)效管理。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。XX自治區(qū)人民醫(yī)院18康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)提高住院患者早期康復(fù)介入率（PIT-221）早期介入是康復(fù)治療的重要原則，也是康復(fù)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的重要指標(biāo)。綜合醫(yī)院早期康復(fù)服務(wù)能力的提升對(duì)于滿足廣大人民群眾的康復(fù)需求具有重要意義。調(diào)查顯示，全國(guó)范圍骨科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科病房及重點(diǎn)病種的早期康復(fù)介入率逐漸提升，但相比國(guó)際仍處于較低水平，不能充分滿足患者的臨床需求。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由康復(fù)醫(yī)學(xué)科與骨科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室組成的早期康復(fù)介入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，按照臨床康復(fù)一體化模式展開工作。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照《四肢骨折等9個(gè)常見病種（手術(shù)）早期康復(fù)診療原則》等，制訂符合本機(jī)構(gòu)的住院患者早期康復(fù)介入方案及標(biāo)準(zhǔn)化診療流程。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建設(shè)康復(fù)信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)早期康復(fù)介入的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)管理。4.明確相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)提取、監(jiān)測(cè)方法及評(píng)價(jià)機(jī)制，將目標(biāo)改進(jìn)情況納入科室績(jī)效考核。自治區(qū)康復(fù)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）19口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)提高橡皮障隔離術(shù)在根管治療中的使用率（PIT-222）根管治療術(shù)是口腔門診治療人次排名第一的重點(diǎn)技術(shù)。橡皮障隔離術(shù)的運(yùn)用，能夠提高根管治療的療效，從而進(jìn)一步推動(dòng)根管治療臨床規(guī)范化水平。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、口腔科（或牙體牙髓專業(yè)）、設(shè)備科、口腔護(hù)理等部門組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。建立本機(jī)構(gòu)牙體根管治療患者橡皮障隔離術(shù)應(yīng)用管理制度。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的橡皮障隔離術(shù)應(yīng)用方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行院內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立橡皮障隔離術(shù)應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。自治區(qū)口腔疾病質(zhì)控中心（掛靠單位：國(guó)藥一機(jī)醫(yī)院）20臨床檢驗(yàn)專業(yè)提高室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率（PIT-223）室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是臨床實(shí)驗(yàn)室保證和改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量的重要手段，是公立醫(yī)院績(jī)效考核中的重要指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心及各省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)對(duì)保證檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和同質(zhì)性，推進(jìn)臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，提高我國(guó)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量有重要意義。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專項(xiàng)工作小組，完善室間質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目參加率的相關(guān)制度、工作機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的意識(shí)，引導(dǎo)和鼓勵(lì)所有臨床實(shí)驗(yàn)室積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。3.建立完善本機(jī)構(gòu)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)參加率和合格率（不及格原因）的監(jiān)測(cè)及反饋機(jī)制，按計(jì)劃/次數(shù)進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)臨床檢驗(yàn)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）21臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)提高住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估率（PIT-224）推動(dòng)開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估工作，是探索建立營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體系，為患者提供營(yíng)養(yǎng)診療依據(jù)、明確營(yíng)養(yǎng)診斷的基礎(chǔ)，體現(xiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)核心技術(shù)價(jià)值，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)科專業(yè)人員診療能力提升，助力營(yíng)養(yǎng)診療與臨床整體治療相融合，以提高療效。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由臨床營(yíng)養(yǎng)科及其他臨床科室、醫(yī)務(wù)科、信息科、病案科等相關(guān)部門組成專項(xiàng)工作小組，定期開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估技術(shù)及操作規(guī)范培訓(xùn)。2.制定符合本機(jī)構(gòu)的實(shí)施方案，理順從營(yíng)養(yǎng)篩查-評(píng)估-診斷-治療的臨床營(yíng)養(yǎng)診療路徑，規(guī)范營(yíng)養(yǎng)科專業(yè)人員應(yīng)用評(píng)估技術(shù)和儀器，開展評(píng)估工作。3.應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估報(bào)告納入病歷系統(tǒng)，落實(shí)院科兩級(jí)醫(yī)囑執(zhí)行程序，實(shí)現(xiàn)信息化管理。4.建立住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)反饋，分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）22麻醉專業(yè)提高術(shù)中主動(dòng)保溫率（PIT-225）全麻患者受麻醉、手術(shù)因素的影響，圍術(shù)期全麻患者易出現(xiàn)體溫波動(dòng)，低體溫會(huì)影響患者藥物代謝、凝血功能及蘇醒后感受。為了提高圍術(shù)期患者體溫管理質(zhì)量，需要提升術(shù)中主動(dòng)保溫率。術(shù)中主動(dòng)保溫包括術(shù)中應(yīng)用壓力暖風(fēng)毯和輸液加溫設(shè)備、加溫體腔灌洗液、提高手術(shù)室室溫等措施。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)院感染辦公室等相關(guān)部門組成的“術(shù)中主動(dòng)保溫”技術(shù)指導(dǎo)小組，衡量各科室手術(shù)的低體溫風(fēng)險(xiǎn)和切口感染風(fēng)險(xiǎn)，制訂相應(yīng)術(shù)中主動(dòng)保溫策略與標(biāo)準(zhǔn)流程，并指定牽頭部門落實(shí)。2.結(jié)合國(guó)家麻醉質(zhì)控中心擬定的圍術(shù)期體溫管理要求，配置相關(guān)主動(dòng)保溫設(shè)施設(shè)備。3.建立術(shù)中主動(dòng)保溫率的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)麻醉專業(yè)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）23門診專業(yè)提高門診電子病歷使用率（PIT-226）提高門診電子病歷使用率，是提高門診病歷書寫規(guī)范化水平、保障門診病歷書寫質(zhì)量、強(qiáng)化門診醫(yī)療質(zhì)量控制的的重要內(nèi)容，是保證患者診療信息完整、連續(xù)的重要保障。門診電子病歷使用率指醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診電子病歷書寫數(shù)量占同期門診人次的比例。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、醫(yī)技科室、信息等部門組成的專項(xiàng)工作小組，完善門診電子病歷書寫及管理相關(guān)工作制度和機(jī)制。2.優(yōu)化門診電子病歷信息系統(tǒng)，保障門診電子病歷使用流暢性。3.制定不同學(xué)科不同病種門診電子病歷結(jié)構(gòu)化模板，提高書寫效率。4.加強(qiáng)電子病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)控，提高書寫規(guī)范性。5.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供語音錄入、圖像提取等新型病歷輸入方式，提升電子病歷使用便捷性。6.建立本機(jī)構(gòu)門診電子病歷使用率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，分析影響實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，不斷提高門診電子病歷使用率。自治區(qū)病案質(zhì)控中心（掛靠單位：XX學(xué)院附屬醫(yī)院）24腦損傷評(píng)價(jià)降低腦死亡判定自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)缺失率（PIT-227）全球公認(rèn)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)（AT）是腦死亡判定的關(guān)鍵項(xiàng)目，也是實(shí)踐中技術(shù)性最強(qiáng)的部分。AT相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)對(duì)腦死亡診斷規(guī)范性具有重要意義。1.醫(yī)院需要明確腦死亡判定一級(jí)質(zhì)控人員及其任務(wù)與責(zé)任，并接受規(guī)范化AT專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)控管理培訓(xùn)。2.對(duì)COTRS系統(tǒng)來源的病例改為每季度質(zhì)控一次，以達(dá)到及時(shí)解決問題和實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目的。自治區(qū)腦損傷評(píng)價(jià)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）25人體捐獻(xiàn)器官獲取提高腦死亡來源器官捐獻(xiàn)者占比（PIT-228）腦死亡器官捐獻(xiàn)（DBD）是反映獲取器官來源情況的重要指標(biāo)。提高DBD是目前國(guó)際通行做法，是保障捐獻(xiàn)器官質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)倫理進(jìn)步的重要方法。在2022年度基礎(chǔ)上，延續(xù)性開展提高DBD占比的目標(biāo)改進(jìn)工作，進(jìn)一步提升器官捐獻(xiàn)與移植質(zhì)量，促進(jìn)各地區(qū)器官產(chǎn)出。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、器官獲取部門、神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等部門組成的專項(xiàng)工作小組，組建腦死亡判定專家組。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善腦死亡判定相關(guān)制度，制定腦死亡判定技術(shù)規(guī)范和工作流程，建立工作機(jī)制。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或各自治區(qū)級(jí)人體器官獲取組織開展?jié)撛谄鞴倬璜I(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)源頭培訓(xùn)，普及器官捐獻(xiàn)政策法規(guī)、腦死亡判定等專業(yè)知識(shí)，提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能。4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，制定改進(jìn)策略并組織實(shí)施。自治區(qū)人體器官移植質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）26人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提高人類白細(xì)胞抗原分型檢測(cè)率（PIT-229）人類白細(xì)胞抗原（HLA）分型，是用于確定個(gè)體免疫系統(tǒng)類型的過程，是器官移植過程的重要步驟之一。HLA配型用于匹配器官捐獻(xiàn)者和移植等待者的免疫系統(tǒng)，以降低免疫排異的風(fēng)險(xiǎn)。提高HLA分型檢測(cè)率有助于提高器官捐獻(xiàn)者和移植接受者之間的匹配程度，從而降低器官移植接受者排斥反應(yīng)及其他并發(fā)癥，有助于提高移植接受者的生活質(zhì)量和術(shù)后生存時(shí)間。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由檢驗(yàn)科、器官獲取組織、移植科等相關(guān)部門組成的HLA分型技術(shù)團(tuán)隊(duì)，并指定牽頭部門。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定符合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的HLA抗體檢測(cè)、HLA組織配型標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，保障醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)到位，保障試劑、設(shè)備處于可用狀態(tài)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)采集方法，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)改進(jìn)的因素，提出改進(jìn)策略并落實(shí)。自治區(qū)人體器官移植質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）27神經(jīng)系統(tǒng)疾病提高急性腦梗死再灌注治療率（NIT-2023-II）注：同時(shí)為2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。腦梗死在我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量中位居首位，也是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的前3位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。急性腦梗死再灌注治療，是指對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)治療。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在已有再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化團(tuán)隊(duì)人員配置、接受再灌注治療相關(guān)新技術(shù)的專業(yè)化培訓(xùn)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與院前急救系統(tǒng)建立高效連接，快速轉(zhuǎn)運(yùn)，提升救治效率，同時(shí)在已有急性腦梗死患者急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化院內(nèi)急救流程。3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立本機(jī)構(gòu)急性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“一小時(shí)急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更加完善的急性腦梗死再灌注治療持續(xù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)及評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，能夠按月度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)控中心（掛靠單位：XX市中心醫(yī)院）28腎病專業(yè)提高透析患者腎性貧血控制率（PIT-2023-30）終末期腎臟疾病患者的腎性貧血是影響預(yù)后的主要并發(fā)癥，目前對(duì)腎性貧血的系統(tǒng)性評(píng)估不充分，診斷不足，治療時(shí)機(jī)偏晚，積極防控腎性貧血，提高透析患者腎性貧血控制率，有助于降低透析患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率，改善患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)2021年《慢性腎臟病患者貧血診療的臨床實(shí)踐指南》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》，成立專項(xiàng)工作小組，規(guī)范腎性貧血診斷及治療，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)腎性貧血診療管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)，提高腎性貧血診療水平，促進(jìn)腎性貧血診療的質(zhì)量改進(jìn)。2.重點(diǎn)加強(qiáng)透析治療患者的數(shù)據(jù)采集、監(jiān)測(cè)、預(yù)警機(jī)制，及時(shí)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。3.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)腎病學(xué)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）29腎臟移植專業(yè)提高腎臟移植受者1年隨訪質(zhì)量（PIT-2023-31）腎臟移植術(shù)后一年內(nèi)是各種不良事件高發(fā)期，影響臨床預(yù)后，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。隨訪質(zhì)量直接反映移植中心對(duì)受者的管理能力，持續(xù)穩(wěn)定的隨訪是制定個(gè)體化醫(yī)療方案的前提，也是評(píng)價(jià)腎臟移植醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有完善的移植數(shù)據(jù)報(bào)送管理和隨訪制度，配備專門的移植數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員，依據(jù)腎移植術(shù)后隨訪規(guī)范，掌握隨診檢查項(xiàng)目與間隔時(shí)長(zhǎng)，按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。2.錄入員應(yīng)與數(shù)據(jù)中心保持良好溝通，參加登記系統(tǒng)使用培訓(xùn)，關(guān)注系統(tǒng)提醒和各類數(shù)據(jù)質(zhì)量分析報(bào)告，了解全國(guó)移植動(dòng)態(tài)及本中心隨訪質(zhì)量排名，建立激勵(lì)約束機(jī)制。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)人體器官移植質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）30疼痛專業(yè)提高癌癥疼痛的規(guī)范化治療率（PIT-2023-32）癌癥疼痛是常見的頑固性疼痛，約80%腫瘤患者在其疾病進(jìn)程中會(huì)出現(xiàn)。其中，10-20%為難治性疼痛。癌性疼痛的規(guī)范化治療是保障治療效果，減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量的重要手段。1.建立疼痛科癌癥疼痛的綜合管理和多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。2.按照癌癥疼痛的診療規(guī)范、專家共識(shí)，疼痛科提高包括癌癥疼痛綜合評(píng)估、微創(chuàng)介入、神經(jīng)調(diào)控等多種技術(shù)在內(nèi)的診療能力。3.制定疼痛科癌癥疼痛治療的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案和診療流程。4.不具備癌癥疼痛微創(chuàng)介入手術(shù)能力的疼痛科，可依托醫(yī)聯(lián)體等形式，提升診療服務(wù)能力。5.建立疼痛科癌癥疼痛規(guī)范化治療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)反饋機(jī)制。自治區(qū)麻醉專業(yè)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）31消化內(nèi)鏡專業(yè)提高內(nèi)鏡下食管癌早期診斷率（PIT-2023-33）食管癌在我國(guó)高發(fā)，通過消化內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)早期診斷可有效改善患者預(yù)后，顯著減輕疾病負(fù)擔(dān)。我國(guó)近年來食管癌內(nèi)鏡下早期診斷率有所提高，但仍不甚理想。通過推廣篩查新模式和適宜診斷技術(shù)，有望進(jìn)一步提高該指標(biāo)。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)食管癌早期診斷標(biāo)準(zhǔn)單元，引入食管癌篩查適宜技術(shù)和內(nèi)鏡診斷新方法，提高內(nèi)鏡醫(yī)師早癌診斷意識(shí)和能力。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善結(jié)構(gòu)化消化內(nèi)鏡報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡-病理信息聯(lián)動(dòng)，監(jiān)測(cè)食管癌早期診斷相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，并定期反饋指標(biāo)數(shù)據(jù)，適時(shí)納入績(jī)效管理。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展社區(qū)篩查和科普宣傳，提高人群參與度和內(nèi)鏡檢查依從性。自治區(qū)消化內(nèi)科質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）32心律失常介入專業(yè)降低心臟植入型電子器械植入術(shù)住院死亡率（PIT-2023-34）心臟植入型電子器械（CIED）是心律失常的一線治療手段，可有效治療癥狀性心動(dòng)過緩，預(yù)防心臟性猝死。CIED相關(guān)手術(shù)在心律失常診療領(lǐng)域快速發(fā)展，其質(zhì)量安全需予以重點(diǎn)關(guān)注。應(yīng)該通過嚴(yán)格把握介入治療適應(yīng)證、優(yōu)化流程管理和提高嚴(yán)重并發(fā)癥的處理能力等環(huán)節(jié)降低CIED植入術(shù)住院死亡率。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、麻醉、護(hù)理等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。2.建立CIED植入術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案及操作流程。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展CIED植入術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)并發(fā)癥處理等相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握嚴(yán)重并發(fā)癥的處理流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立心律失常介入診療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制。明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。5.重點(diǎn)圍繞心律失常介入診療的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例展開病例討論，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)心律失常介入質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）33心血管病專業(yè)提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率（NIT-2023-I）注：同時(shí)為2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。急性心肌梗死是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的首要病種，提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率對(duì)降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質(zhì)量、減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性STEMI患者給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓治療，首選PCI治療。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮由心內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)、護(hù)理、影像等部門組成的急性STEMI患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)作用，加強(qiáng)多部門多學(xué)科協(xié)同聯(lián)動(dòng)，優(yōu)化院前-院內(nèi)銜接、院內(nèi)流程和資源配置。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況不斷完善急性STEMI患者急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并持續(xù)進(jìn)行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)。保障醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀態(tài)。加強(qiáng)患者及家屬宣教。3.不具備PCI能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按照本機(jī)構(gòu)急性STEMI患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程規(guī)范執(zhí)行，確?？梢约霸鐔?dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化急性STEMI患者再灌注治療率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，推進(jìn)相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集，加強(qiáng)數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，并按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的分析、反饋。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)質(zhì)量管理工具、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的應(yīng)用，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)急性STEMI患者再灌注治療改進(jìn)目標(biāo)的關(guān)鍵因素，以目標(biāo)為導(dǎo)向提出和落實(shí)改進(jìn)措施，并持續(xù)跟進(jìn)改進(jìn)效果。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急性STEMI患者再灌注治療改進(jìn)工作激勵(lì)約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)相關(guān)管理人員和醫(yī)務(wù)人員的積極性，推動(dòng)該目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。自治區(qū)心血管疾病質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）34心臟移植專業(yè)提高心臟移植術(shù)前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查率（PIT-2023-35）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是首選的判斷患者是否符合心臟移植條件的評(píng)價(jià)方法，建議不存在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥的候選者，采用該試驗(yàn)進(jìn)行入選評(píng)估。該指標(biāo)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施心臟移植手術(shù)術(shù)前評(píng)估的規(guī)范性。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查科室并配備相應(yīng)工作人員，形成心內(nèi)科、心外科和功能檢測(cè)科室的合作團(tuán)隊(duì)，對(duì)心臟移植候選者進(jìn)行術(shù)前檢查。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（COTRS）登記移植等待者信息，須按要求錄入心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查相關(guān)信息。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于國(guó)家質(zhì)控中心的數(shù)據(jù)反饋報(bào)告，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。自治區(qū)人體器官移植質(zhì)控中心（掛靠單位：XX包鋼醫(yī)院）35眼科專業(yè)提XX光眼前房角鏡檢查率（PIT-2023-36）青光眼是一種嚴(yán)重的不可逆致盲眼病。前房角鏡檢查是最基礎(chǔ)、最簡(jiǎn)便、最經(jīng)濟(jì)、最有效的青光眼檢查手段之一，對(duì)于青光眼的診斷、分類、治療及預(yù)防具有重要意義，是青光眼診斷專家共識(shí)極力推薦的項(xiàng)目。前期的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，前房角鏡檢查開展的普及程度不足。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)和眼科共同組成青光眼診療工作小組，根據(jù)青光眼專家指南，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制訂青光眼患者診療方案。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展（或支持眼科醫(yī)師參加）繼續(xù)教育，進(jìn)行前房角鏡檢查的理論指導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)，確保?？漆t(yī)生熟練掌握相關(guān)操作技能。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度對(duì)青光眼患者前房角鏡檢查率進(jìn)行調(diào)查，并分析查找原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.自治區(qū)級(jí)質(zhì)控中心加強(qiáng)對(duì)前房角鏡檢查率的調(diào)查和分析，并提出規(guī)范青光眼診斷的流程，督促臨床醫(yī)師落實(shí)。自治區(qū)眼科質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）36藥事管理專業(yè)提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率（NIT-2023-Ⅵ）注：同時(shí)為2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。連續(xù)幾年的《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液使用率呈下降趨勢(shì)，但仍存在靜脈輸液不合理使用的情況，需要針對(duì)住院患者靜脈輸液使用情況探索質(zhì)量改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，從多個(gè)維度綜合評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注住院患者靜脈輸液使用率、每床日靜脈輸液使用頻次、液體總量（毫升）和藥品品種數(shù)量等指標(biāo)，采取綜合措施予以干預(yù)，以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、藥學(xué)、信息等部門組成的專項(xiàng)工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度和機(jī)制。2.優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應(yīng)。3.研究確定并不斷完善本機(jī)構(gòu)無需靜脈輸液治療的病種清單，關(guān)注重點(diǎn)藥物、科室、疾病的靜脈藥物使用情況。持續(xù)積累臨床管理和實(shí)踐證據(jù)。4.定期進(jìn)行臨床診療指南的培訓(xùn)，加強(qiáng)循證理念的教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵(lì)約束機(jī)制。5.建立本機(jī)構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并組織人員對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。6.強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用體積、頻次、數(shù)量、藥品種類和不良反應(yīng)/事件等情況，并向臨床及時(shí)反饋預(yù)警信息。7.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)臨床藥事管理質(zhì)控中心（掛靠單位：XX自治區(qū)人民醫(yī)院）37醫(yī)院感染管理專業(yè)提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率（PIT-2023-37）當(dāng)前，全球普遍關(guān)注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，尤其是發(fā)生醫(yī)院感染者和應(yīng)用限制使用級(jí)以上抗菌藥物的患者，提高抗菌藥物治療前規(guī)范送檢意識(shí)和規(guī)范無菌性樣本送檢，可以有效提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，對(duì)遏制細(xì)菌耐藥、提升治療效果和保障人民群眾健康權(quán)益具有重要意義。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》完善管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，成立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、檢驗(yàn)、院感、護(hù)理等部門組成的專項(xiàng)工作小組。2.根據(jù)實(shí)際情況制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥物治療性用藥前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，并在機(jī)構(gòu)內(nèi)部定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。3.建立治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢情況監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。5.各級(jí)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心開展宣傳、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作，提高抗菌藥物治療前規(guī)范送檢意識(shí)、規(guī)范無菌性樣本送檢。自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）38整形美容專業(yè)降低注射美容并發(fā)癥發(fā)生率（PIT-2023-38）注射美容是目前整形美容專業(yè)最為流行、普適性最為廣泛的醫(yī)美項(xiàng)目。注射美容的主要不良反應(yīng)可表現(xiàn)為局部紅斑、肉芽腫，嚴(yán)重不良反應(yīng)為中毒反應(yīng)、血管栓塞等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。這些并發(fā)癥的產(chǎn)生與醫(yī)生的注射技術(shù)、注射條件等有重要關(guān)系，加強(qiáng)注射美容醫(yī)療質(zhì)控工作，能夠有效減少注射美容并發(fā)癥的發(fā)生。1.各級(jí)質(zhì)控組織通過會(huì)議、培訓(xùn)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是民營(yíng)機(jī)構(gòu)）對(duì)于生物注射材料的合法性、合規(guī)性以及合理使用的認(rèn)知。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)臨床使用的藥品來源途徑以及使用方式進(jìn)行自查。3.組織對(duì)本機(jī)構(gòu)注射室的細(xì)菌環(huán)境條件定期進(jìn)行檢查。同時(shí)制定注射室管理規(guī)則制度，按要求對(duì)可見臺(tái)面和注射室環(huán)境進(jìn)行定期消殺。4.對(duì)注射美容醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入管理，并設(shè)立定期考核機(jī)制，重點(diǎn)對(duì)注射美容解剖學(xué)、常見不良反應(yīng)的處理進(jìn)行定期考核?？己瞬缓细裾邞?yīng)進(jìn)行重新培訓(xùn)，合格后返崗。5.提高并發(fā)癥鑒別和處理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控部門定期組織醫(yī)師進(jìn)行注射美容并發(fā)癥鑒別和處理能力培訓(xùn)。自治區(qū)醫(yī)療美容專業(yè)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）39腫瘤專業(yè)提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率（NIT-2023-Ⅲ）注：同時(shí)為2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。惡性腫瘤在我國(guó)位于居民死因排序首位。全面科學(xué)評(píng)估腫瘤患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。提高腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評(píng)估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學(xué)性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、病案、腫瘤、影像及其他臨床科室組成的專項(xiàng)工作小組，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病的管理，對(duì)腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學(xué)科協(xié)作診療。3.加強(qiáng)臨床TNM分期評(píng)估過程管理，建立完善評(píng)估制度，規(guī)范評(píng)估流程，明確相關(guān)醫(yī)務(wù)人員須掌握的檢查評(píng)估策略；按照有關(guān)要求規(guī)范書寫臨床TNM分期評(píng)估內(nèi)容。4.建立本機(jī)構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。自治區(qū)腫瘤質(zhì)控中心（掛靠單位：XX市腫瘤醫(yī)院）40重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)提高感染性休克集束化治療完成率（NIT-2023-Ⅷ）注：同時(shí)為2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。感染性休克具有發(fā)病率高、病死率高、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，是導(dǎo)致住院患者（特別是重癥患者）死亡的重要原因。提高感染性休克臨床治療水平是當(dāng)前全球重大的健康挑戰(zhàn)之一，盡快實(shí)施規(guī)范的集束化治療是改善感染性休克患者預(yù)后的重要措施?！秶?guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)感染性休克患者的集束化治療仍有較大改進(jìn)空間，提高感染性休克患者3小時(shí)和6小時(shí)集束化治療完成率對(duì)保障患者生命安全具有重要意義。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由重癥、急診、感染性疾病、檢驗(yàn)、醫(yī)務(wù)等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范，能夠及時(shí)識(shí)別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立感染性休克集束化治療的多部門聯(lián)合監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。自治區(qū)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX市醫(yī)院）提高中重度急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣實(shí)施率（PIT-2023-39）急性呼吸迫綜合征（ARDS）具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特征，嚴(yán)重威脅人民群眾的健康，也是各種新型傳染病主要的死亡原因之一。俯臥位通氣是中重度ARDS患者重要的治療措施之一。提高中重度ARDS患者俯臥位通氣實(shí)施率對(duì)改善ARDS患者預(yù)后具有重要意義。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由ICU牽頭，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理及相關(guān)臨床科室等部門組成的專項(xiàng)工作小組。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開立醫(yī)囑、落實(shí)床旁俯臥位，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。3.定期開展相關(guān)培訓(xùn)，確保熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。4.建立監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。自治區(qū)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心（掛靠單位：XX市醫(yī)院）41醫(yī)院全面管理專業(yè)降低住院患者圍手術(shù)期死亡率（NIT-2023-Ⅳ）注：同時(shí)為2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。住院患者圍手術(shù)期死亡率是行業(yè)通用的反映手術(shù)質(zhì)量安全的指標(biāo)之一。死亡原因可能取決于患者的健康狀態(tài)、手術(shù)類型、緊迫程度、技術(shù)能力、圍術(shù)期管理水平等。《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)手術(shù)患者住院死亡率呈上升趨勢(shì)，加強(qiáng)住院患者圍手術(shù)期管理，落實(shí)手術(shù)相關(guān)管理制度，降低住院患者圍手術(shù)期死亡率，對(duì)整體提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義。本指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注住院患者進(jìn)行開放手術(shù)、介入治療及內(nèi)（窺）鏡下治療性操作在手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后24小時(shí)和48小時(shí)的死亡情況。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、麻醉、臨床科室、病案和信息等相關(guān)部門組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，采取有效措施保障手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)管理、緊急情況下特殊授權(quán)管理制度、手術(shù)論證制度、手術(shù)培訓(xùn)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)相關(guān)不良事件報(bào)告制度、死亡討論制度、患者隨訪制度、手術(shù)質(zhì)量安全評(píng)估制度、手術(shù)分級(jí)管理督查制度等一系列制度落實(shí)到位。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立住院患者手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)死亡率