當(dāng)歸芍藥散醫(yī)案中藥物劑量的聚類分析

當(dāng)歸芍藥散醫(yī)案中藥物劑量的聚類分析

與中藥復(fù)方的藥物成分一樣，藥物的劑量和配體的比例也是影響療效的決定性因素。“中醫(yī)不傳之秘在于劑量”這一中醫(yī)界廣為流傳的說法,便是很好的證明。但是目前中醫(yī)界對復(fù)方中藥物劑量及其配伍比例的認(rèn)識比較混亂,通常只是參照藥物的常用劑量,對藥物在復(fù)方中的具體劑量及其配比關(guān)系關(guān)注較少,致使復(fù)方不能發(fā)揮應(yīng)有的療效。本文通過對當(dāng)歸芍藥散醫(yī)案中藥物劑量的聚類分析,探討該方合理的藥物劑量及其配比關(guān)系,希望從文獻(xiàn)研究的角度為臨床合理用藥及實(shí)驗(yàn)研究提供依據(jù)。1研究對象和方法1.1研究主題相似度=X/T其中:X為處方中原方藥味數(shù)(6),T為原方藥味數(shù)+增加藥味數(shù)。1.2中醫(yī)病因病利用MSExcel建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫字段包括:醫(yī)案來源、作者、組成、劑量、相似度、病名(中西醫(yī))、疾病類別、患者性別、年齡、癥狀、體征、舌苔及脈象等。檢索中國期刊網(wǎng)及相關(guān)專著,查找當(dāng)歸芍藥散醫(yī)案,相關(guān)字段內(nèi)容錄入數(shù)據(jù)庫。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。醫(yī)案分析采用描述性分析[計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示,計(jì)量資料用(xˉ±s)(xˉ±s)表示],χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn),聚類分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。2配方藥味數(shù)組性別表2刪除劑量記載不詳?shù)尼t(yī)案后,本研究共收集醫(yī)案288例,其中男性60例,女性228例。年齡13～70歲,平均(36.45±12.02)歲。其中男性13～68歲,平均(43.82±13.77)歲,女性15～70歲,平均(34.49±10.72)歲。方劑藥味數(shù)最少6味,最多12味,平均(9.2±1.9)味。相似度平均為(0.68±0.16)。2.1感染科、內(nèi)分泌科、呼吸科、?？品植?88例醫(yī)案涉及產(chǎn)科、婦科、泌尿科、消化科、外科、腎臟科、心血管科、五官科、皮膚科、神經(jīng)科、感染科、內(nèi)分泌科、呼吸科及男科等多個(gè)系統(tǒng)。其中以婦科及產(chǎn)科最多,共159例,占55.2%。婦產(chǎn)科疾病中又以慢性盆腔炎、痛經(jīng)、特發(fā)性浮腫、妊娠腹痛等病種最為多見。除婦產(chǎn)科疾病外,神經(jīng)科疾病也較為多見,共34例(11.8%),其中較為多見的有老年癡呆及血管神經(jīng)性頭痛。2.2藥物劑量分析2.2.1單次用量288個(gè)案例中,當(dāng)歸最小用量6g,最大用量30g,平均(11.96±4.10)g;白芍最小用量9g,最大用量60g,平均(17.45±8.63)g;川芎最小用量3g,最大用量30g,平均(9.18±4.23)g;白術(shù)最小用量6g,最大用量30g,平均(12.83±4.07)g;茯苓最小用量6g,最大用量45g,平均(14.38±5.18)g;澤瀉最小用量6g,最大用量30g,平均(12.47±4.65)g。(見表1)2.2.2聚類分析結(jié)果通過以上分析,我們基本明確了當(dāng)歸芍藥散中6味藥物現(xiàn)代應(yīng)用中的劑量范圍及平均用量。為了進(jìn)一步明確臨床應(yīng)用中常用的配比模式,并與經(jīng)典的劑量比例進(jìn)行比較,以便更加清晰地把握復(fù)方的劑量特點(diǎn)。我們將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS13.0中,在SPSS中采用K-meanCluster程序進(jìn)行聚類分析,經(jīng)預(yù)分析后,根據(jù)專業(yè)知識確定最終分為Ⅲ類。聚類結(jié)果如表2所示。表2顯示,聚成Ⅲ類后Ⅱ類樣本最大,其次為Ⅲ類。Ⅱ類、Ⅲ類為一般用量,占醫(yī)案的絕大部分(97.2%)。圖1顯示了方中6味藥物在不同類別中的用量及變化規(guī)律。圖2則顯示了《金匱要略》中當(dāng)歸芍藥散原方用量比例。如圖1、圖2顯示,當(dāng)歸芍藥散的6味藥物中,當(dāng)歸、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉的用量基本穩(wěn)定,劑量變化較大的只有白芍一味。白芍最多的用藥劑量是14g左右(Ⅱ類),劑量與其他藥物類似,與當(dāng)歸比較其劑量比例為1.30。而Ⅲ類中白芍劑量明顯增加,達(dá)到25g左右,與其他藥物之間的劑量比增加,與當(dāng)歸比較其劑量比例為1.57。在Ⅰ類中,白芍用量更大,達(dá)到55g左右,與當(dāng)歸比較其劑量比例為4.19。而在《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散原方中,白芍相對當(dāng)歸的劑量為5.33。原方中澤瀉的用量也偏大,相對于當(dāng)歸的劑量為2.67,在現(xiàn)代應(yīng)用中,其劑量比例為0.96～1.25。對于原方中川芎的劑量,有兩種意見,一種為半斤(8兩),劑量比例為2.67,另一種為3兩,劑量比例為1。而在現(xiàn)代應(yīng)用中,劑量比例為0.69～0.81,用量較古代為小,見表3。2.2.3異在不同性別間的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理效果經(jīng)分析顯示,當(dāng)歸芍藥散中藥物用量在不同年齡段(≤18歲,19～59歲,≥60歲)中的差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.277),在不同性別間的差異也沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.817)。在對藥物劑量分類與疾病類別關(guān)系的分析中發(fā)現(xiàn),一些臨床表現(xiàn)及疾病類別與劑量分類有一定關(guān)系。例如:Ⅰ類中產(chǎn)科疾病較多,Ⅱ類中婦科疾病較多,而Ⅲ類中則以神經(jīng)科疾病多見(見表4)。3歸藥劑量及配比當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》,原方治療“婦人懷妊,腹中痛”及“婦人腹中諸疾痛”。可見在張仲景時(shí)代,該方主要用治婦產(chǎn)科疾病。本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明,當(dāng)歸芍藥散在現(xiàn)代的應(yīng)用也主要是產(chǎn)科及婦科疾病(55.2%),與古代的用藥習(xí)慣相一致。除此之外,當(dāng)歸芍藥散還廣泛地用于泌尿科、消化科、腎臟科、心血管科、神經(jīng)科等疾病,充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的特點(diǎn)。原文中的劑量為:“當(dāng)歸三兩,芍藥一斤,茯苓四兩,白術(shù)四兩,澤瀉半斤,川芎半斤(一作三兩)”,原方用藥比例為當(dāng)歸∶芍藥∶川芎∶茯苓∶白術(shù)∶澤瀉=3∶16∶8(3)∶4∶4∶8。原方當(dāng)歸用量最小,其次為茯苓和白術(shù),再次為澤瀉,白芍(芍藥)用量最大,川芎與澤瀉等量(或與當(dāng)歸等量)。目前臨床常用的劑量中川芎用量最小,為8～13g,對于當(dāng)歸的劑量比例為0.69～0.81。當(dāng)歸、白術(shù)和澤瀉的用量大致相等,白術(shù)(12～16g)的劑量比例為1.03～1.09,而澤瀉(12～16g)為0.96～1.25。茯苓的用量較大(13～19g),劑量比例為1.19～1.38,與原方相似?，F(xiàn)代應(yīng)用中也以白芍用量最大(14～55g),但不及原方劑量,劑量比例為1.30～4.19(原方劑量比例為5.33),而且臨床應(yīng)用仍以小劑量為主。當(dāng)然,也有個(gè)別醫(yī)案中白芍劑量很大,例如王月林治療急性闌尾炎,方用當(dāng)歸、川芎、白術(shù)各12g,白芍120g,澤瀉、茯苓各30g,香附18g,大黃6g。由于僅有1例,為了避免“異常值”對聚類分析結(jié)果的影響,故將該例數(shù)據(jù)刪除。本研究結(jié)果還表明,當(dāng)歸芍藥散藥物劑量及配比的變化主要體現(xiàn)在白芍劑量的變化。那么這種變化僅僅是因?yàn)獒t(yī)者的用藥習(xí)慣不同,還是另有其他依據(jù)?由于研究中收集的醫(yī)案作者眾多,并非來自少數(shù)作者,因此,用藥習(xí)慣并不能做出很好的解釋。根據(jù)張仲景的用藥特點(diǎn),白芍主治攣急,尤以腳攣急、腹中急痛、身疼痛為多。另外,源于《湯液經(jīng)法》的《輔行決臟腑用藥法要》中白芍可以用于治療出血。可以說攣急性疼痛和出血是白芍的主要應(yīng)用指征,其用量變化與適應(yīng)癥的有無和嚴(yán)重程度有關(guān)。本組病例中,Ⅰ類中產(chǎn)科疾病較多,芍藥用量較大可能與妊娠期疼痛及出血有關(guān),Ⅲ類中神經(jīng)科疾病多見,