臨床供皮區(qū)創(chuàng)面新型敷料的研究進(jìn)展

臨床供皮區(qū)創(chuàng)面新型敷料的研究進(jìn)展

在燒傷整形外科中，游離皮閥手術(shù)后，存在皮閥自我修復(fù)的問(wèn)題。例如，如果取下皮膚留下的傷口太大，則傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，容易感染，形成傷口痙攣和收縮，最終影響美學(xué)，帶來(lái)功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。目前,臨床治療中為促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面良好愈合,減少瘢痕的增生,常常通過(guò)對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面應(yīng)用敷料達(dá)到這一目的。隨著對(duì)創(chuàng)面愈合機(jī)制的研究深入,人們認(rèn)識(shí)到使用敷料不僅能覆蓋創(chuàng)面,而且能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在這種觀點(diǎn)的指導(dǎo)下,人們嘗試在創(chuàng)面運(yùn)用不同的敷料。近年來(lái),隨著材料學(xué)和工業(yè)學(xué)的發(fā)展,創(chuàng)面敷料發(fā)生了革命性的變化,多種新型敷料應(yīng)運(yùn)而生,并被積極用于臨床。本文就臨床供皮區(qū)創(chuàng)面新型敷料的研究進(jìn)展綜述如下。1新型涂料的分類(lèi)用于人體創(chuàng)面的敷料,有傳統(tǒng)敷料和新型敷料的劃分。其中,新型敷料包括生物敷料、合成敷料和組織工程創(chuàng)面覆蓋物等。1.1生物繃帶材料：包括羊膜、對(duì)照組豬皮、膠原繃帶、自身皮膚、異體皮膚等1.1.1單層羊膜的制備羊膜為來(lái)自于胎兒絨毛膜表面,無(wú)血管神經(jīng)組織和淋巴的透明薄膜。厚度約0.08~0.30mm,其外層為疏松結(jié)締組織,內(nèi)層為上皮細(xì)胞組織。單層羊膜在臨床應(yīng)用時(shí)有很多不足,如質(zhì)脆、易裂、不耐壓、保溫保水性差,并且遇到創(chuàng)面滲出液較多時(shí)容易溶解,故目前主要將其制成復(fù)層輻照羊膜,或者經(jīng)戊二醛浸泡處理制成羊膜敷料。經(jīng)改良后的羊膜較好地避免了上述缺點(diǎn),同時(shí),其附著性、透氣性較好,又無(wú)免疫原性,因此臨床應(yīng)用效果較佳。1.1.2rad射線處理為厚約0.4~0.6mm的斷層皮片,經(jīng)清水沖洗、軟化后,洗滌3次并吸干,用3.5Mradγ射線照射滅菌后常溫保存?zhèn)溆?。臨床工作中,輻照豬皮生物敷料廣泛應(yīng)用于Ⅱ度燒傷及削痂后創(chuàng)面,取得了較好結(jié)果。1.1.3膠原生物敷料膠原類(lèi)敷料是人造生物敷料的代表,其主要基質(zhì)為膠原,故又稱(chēng)為膠原生物敷料,膠原生物敷料的促愈合作用表現(xiàn)在膠原生物敷料具有一定的止血促凝作用,還可誘導(dǎo)多種細(xì)胞增殖分化。1.1.4殼聚糖的免疫作用殼聚糖是從蟹殼、蝦皮或真菌胞膜中提取的經(jīng)脫乙酰化后形成的一種多聚糖胺,它是幾丁糖的衍生物,對(duì)創(chuàng)面滲出液吸水能力強(qiáng)、透氣性好,對(duì)傷口滲血有止血作用,且能促進(jìn)創(chuàng)面愈合,并可作為藥物的緩釋載體。殼聚糖免疫原性很弱,且無(wú)毒性,與生物組織的相容性好,可自然降解抗膠原酶,有廣譜的抑制細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)及止血止痛作用,是外科創(chuàng)面應(yīng)用的較好材料。另外,天然生物敷料如自體皮、同種異體皮等在臨床和實(shí)驗(yàn)工作中較多應(yīng)用,已成為公認(rèn)的創(chuàng)面覆蓋物。1.2合成涂層材料1.2.1等張滲液的調(diào)節(jié)薄膜類(lèi)敷料主要由聚氨酯類(lèi)材料和脫敏醫(yī)用粘膠組成。此類(lèi)敷料的特點(diǎn)是透明,便于觀察傷口,由于它能密切粘附于創(chuàng)口表面,可有效保持創(chuàng)面滲出液,從而提供有利于創(chuàng)面愈合的濕潤(rùn)環(huán)境,另外,因?yàn)楸┞兜哪┥疑窠?jīng)纖維被保護(hù)在等張滲液中,創(chuàng)口疼痛會(huì)明顯減輕,但是這類(lèi)敷料沒(méi)有吸收性能,不適于滲液多的創(chuàng)面。1.2.2膠原蛋白降解酶制這類(lèi)新型敷料的主要作用為自體清創(chuàng),作用機(jī)制是在濕潤(rùn)環(huán)境中依靠創(chuàng)面自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來(lái)分解壞死物質(zhì)。主要成分為純水70%~90%、羧甲基纖維索及其他一些附加成分。1.2.3部分清創(chuàng)作用水膠體類(lèi)敷料是由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合形成。此類(lèi)敷料可吸收少量到中量滲液,具有部分清創(chuàng)作用。水膠體敷料具有吸收滲液的能力,敷料的親水微粒與傷口滲出液相互作用,在傷口表面形成一層濕潤(rùn)的膠狀物,能防止細(xì)菌入侵。值得注意的是水膠體類(lèi)敷料并不透明,它屬于完全密閉性,空氣不能透過(guò),換藥時(shí)會(huì)有異味,創(chuàng)面上常常殘留棕黃色粘性物質(zhì),容易被誤認(rèn)為感染性分泌物。1.2.4親水材料材料新型的泡沫類(lèi)敷料主要由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫組成,外層為疏水材料,內(nèi)層為親水材料。此類(lèi)敷料具有多孔性,表面張力低,富有彈性,可塑性強(qiáng)、輕便,對(duì)滲出液的吸收力可達(dá)到敷料本身重量的l0倍,對(duì)氧氣及二氧化碳幾乎完全通透,可作為藥物載體。1.2.5接枝型表面活性劑新型藻酸鹽類(lèi)敷料的主要成分取自海水中的藻類(lèi),它是利用藻類(lèi)中類(lèi)似纖維素的不能溶解的多糖藻酸鹽制成的敷料。此類(lèi)敷料吸收滲液的能力最強(qiáng),可以吸收相當(dāng)于自身重量20倍的液體,能有效控制滲出從而減少換藥次數(shù)。貼用該類(lèi)敷料后會(huì)在傷口表面形成凝膠類(lèi)物質(zhì),所以敷料具有部分清創(chuàng)作用。并且,該類(lèi)敷料中含有大量的鈣離子,所以還有輕微的止血作用。需要注意的是,由于藻酸鹽類(lèi)敷料強(qiáng)大的吸水膨脹性,換藥時(shí)需要第二層敷料固定。1.3組織施工覆蓋物1.3.1深度創(chuàng)傷性測(cè)定是通過(guò)刺激創(chuàng)面殘余的角質(zhì)細(xì)胞增生而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。缺點(diǎn)是薄而易碎,在深度創(chuàng)面上難以存活,創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮明顯,易破潰,抗感染能力差。因此,臨床應(yīng)用受到一些限制。1.3.2含皮層基底膜的含皮以真皮作為基質(zhì)或去除表皮和真皮中的所有細(xì)胞成分,只保留表皮層與真皮層之間的基底膜,以此促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng),成為永久性真皮覆蓋物。1.3.3表面覆蓋層用細(xì)胞培養(yǎng)復(fù)合皮膚替代物是在培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞表面覆蓋一層角質(zhì)形成細(xì)胞,由于其細(xì)胞培養(yǎng)周期較長(zhǎng),成本昂貴,難以大量生產(chǎn),其臨床應(yīng)用受到較大限制。2新墊材料的應(yīng)用2.1生物繃帶2.1.1膠原的調(diào)節(jié)作用膠原蛋白是主要的結(jié)締組織蛋白,對(duì)組織重建和創(chuàng)面愈合起著重要的生理功能:一方面,損傷性創(chuàng)面的形成促進(jìn)膠原與血小板粘連,使血小板具有向創(chuàng)面周?chē)奂内吇?并且激活血小板使其釋放多種蛋白水解酶,激活白細(xì)胞的趨化性,產(chǎn)生多種血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β);另一方面,膠原還具有激活多種細(xì)胞的功能,從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。有學(xué)者采用臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究法,應(yīng)用低壓凍干牛Ⅰ型膠原作用于人體供皮區(qū)創(chuàng)面,觀測(cè)到其應(yīng)用后能促進(jìn)創(chuàng)面上皮增生,愈合時(shí)間較常規(guī)凡士林紗布明顯縮短(分別為9.09天和11.2天),且在供皮區(qū)創(chuàng)面愈合早期能減輕疼痛。目前,膠原類(lèi)敷料被廣泛用于臨床領(lǐng)域,尤其在供皮區(qū)創(chuàng)面。2.1.2改良粘連的方法在殼聚糖敷料的應(yīng)用研究中,殼聚糖能促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面上皮形成和真皮神經(jīng)血管再生,從而改善創(chuàng)面的愈合。例如,在供皮區(qū)創(chuàng)面分別應(yīng)用殼聚糖敷料與藻酸鹽敷料,進(jìn)行對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)兩者在創(chuàng)面愈合時(shí)間上沒(méi)有顯著差異,但在愈合后期(2周時(shí))減輕瘢痕增生和色素沉積有顯著差異,研究結(jié)果表明殼聚糖敷料的療效較好。2.1.3取代自體皮或異體皮由于自體皮和同種異體皮的來(lái)源極為有限,有學(xué)者研究使用動(dòng)物異種皮取代自體皮或異體皮移植。由于豬與人有較高的同源性,且來(lái)源廣泛,價(jià)格低廉,故豬皮被加工后制成的含有表皮、真皮層的輻照豬皮被廣泛應(yīng)用于臨床,尤其是深度燒傷切削痂創(chuàng)面和供皮區(qū)。2.2合成涂層材料2.2.1水膠體敷料包的使用此類(lèi)敷料在中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面上造成一個(gè)密閉、濕潤(rùn)的創(chuàng)面環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。但大量吸收滲出物后可因膠體的膨脹而導(dǎo)致敷料與創(chuàng)口分離,會(huì)給細(xì)菌的侵入繁殖提供機(jī)會(huì),因此使用水膠體敷料處理供皮區(qū)創(chuàng)面時(shí)應(yīng)外加適量的紗布包扎。臨床觀察發(fā)現(xiàn)由于單位面積的水膠體吸收水分是有限的,因此對(duì)于滲出較多的供皮區(qū)創(chuàng)面,將水膠體敷料打洞后使用,既充分利用了水膠體敷料為創(chuàng)面提供的密閉濕潤(rùn)環(huán)境,又保證了充分的引流。2.2.2表皮增重厚度創(chuàng)面愈合理論中提出了創(chuàng)面濕度檢測(cè)分析,該理論提出經(jīng)表皮水分的丟失是上皮組織形成水合層和上皮再生創(chuàng)面愈合的重要標(biāo)志。通過(guò)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),泡沫類(lèi)敷料在創(chuàng)面愈合中經(jīng)表皮丟失水分較空白對(duì)照組少,且表皮增生厚度薄。因此,對(duì)于供皮區(qū)創(chuàng)面,尤其對(duì)全厚皮片移植術(shù)后供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合時(shí)間、滲出物、創(chuàng)面疼痛、增生性瘢痕及色素沉著進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估,證實(shí)了該類(lèi)敷料的諸多優(yōu)點(diǎn):(1)明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間;(2)減少滲出物及分泌物;(3)減少敷料更換次數(shù),以減少換藥時(shí)對(duì)愈合創(chuàng)面上皮的損傷;(4)創(chuàng)面增生性瘢痕形成減少。2.2.2提高上皮細(xì)胞的再生能力將藻酸鹽敷料用于中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面上形成一個(gè)半密閉、濕潤(rùn)的傷口環(huán)境,促進(jìn)創(chuàng)面上的角化細(xì)胞數(shù)量增多,生長(zhǎng)能力增強(qiáng),提高了上皮細(xì)胞的再生能力。有學(xué)者通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究,將藻酸鹽敷料應(yīng)用于鼠背全厚皮膚切除創(chuàng)面,檢測(cè)其創(chuàng)面愈合過(guò)程中第3、5、7、14、28天TGF-β、VEGF、Ⅰ型膠原的表達(dá)變化情況,探討藻酸鹽敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減輕增生性瘢痕形成及創(chuàng)面色素沉著的作用機(jī)制。臨床工作中對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面應(yīng)用不同敷料進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面的疼痛感。2.2.3減少醫(yī)療費(fèi)用與傳統(tǒng)的紗布敷料相比,水凝膠敷料使創(chuàng)面愈合時(shí)間提前、降低了感染率、減輕了患者的痛苦,并且減少了醫(yī)療費(fèi)用。按照臨床規(guī)范進(jìn)行取皮操作,供皮區(qū)創(chuàng)面立即使用水凝膠敷料,邊緣超過(guò)創(chuàng)面2cm,外覆無(wú)菌紗布少許,輕輕加壓用膠布或繃帶等包扎固定,術(shù)后按無(wú)菌操作方法更換敷料。之后隨時(shí)觀察敷料下方若無(wú)積血或少量積液,減少更換敷料的頻率,甚至不用更換,直至創(chuàng)面愈合。2.3藻酸鹽敷料的ph值合成類(lèi)敷料在臨床中的應(yīng)用各有其優(yōu)缺點(diǎn),為了取其優(yōu)點(diǎn),減小副反應(yīng),各類(lèi)合成敷料的聯(lián)合應(yīng)用正成為一大趨勢(shì)。例如:將泡沫類(lèi)敷料與藻酸鹽類(lèi)敷料聯(lián)合應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面,泡沫類(lèi)敷料屬于保濕性敷料,藻酸鹽敷料能提供微酸環(huán)境,兩者聯(lián)合應(yīng)用后其創(chuàng)面的pH值顯示最低,明顯偏酸,抑菌效果增強(qiáng),加以合適的保濕性,能較長(zhǎng)時(shí)間維持藻酸鹽敷料在傷口表面形成的凝膠,從而使愈合時(shí)間進(jìn)一步提前。薄膜類(lèi)敷料與藻酸鹽敷料聯(lián)合應(yīng)用,兩者聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面有很好的止血效果,且使醫(yī)務(wù)人員對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面的護(hù)理和換藥更為便捷;但聯(lián)合應(yīng)用也帶來(lái)新的問(wèn)題,容易造成創(chuàng)面愈合過(guò)程中滲出液排放困難、形成浸漬,以及在更換敷料過(guò)程中對(duì)創(chuàng)面新生表皮的損傷。薄膜類(lèi)與水膠體敷料的聯(lián)合應(yīng)用,將水膠體敷料用4-0絲線縫合在薄膜類(lèi)敷料中央,減少水膠體敷料的用量,從而更為經(jīng)濟(jì);且兩者聯(lián)合解決了滲出物較多的創(chuàng)面愈合問(wèn)題,便于將較多的滲出物釋放排出,減少浸漬從而保持創(chuàng)面的清潔;另外,薄膜類(lèi)敷料具有皮膚粘附性,柔軟方便更換。總之,合成類(lèi)敷料及其聯(lián)合應(yīng)用在臨床中正變得越來(lái)越廣泛。3敷料/apos隨著創(chuàng)傷修復(fù)理論、組織工程及高分子材料的研究和發(fā)展,新近,對(duì)創(chuàng)面敷料提出了“能保持傷口濕潤(rùn)環(huán)境、去除多余的滲液、允許氣