切開復(fù)位、環(huán)形韌帶修復(fù)或重建和尺骨延長截骨術(shù)治療陳舊性孟氏骨折

切開復(fù)位、環(huán)形韌帶修復(fù)或重建和尺骨延長截骨術(shù)治療陳舊性孟氏骨折

孟氏骨折是指尺骨上1.3骨折，伴有小腿骨頭骨折。1914年由意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報(bào)道,多見于兒童及青少年。目前國際上對(duì)孟氏骨折分型認(rèn)識(shí)比較一致,但針對(duì)孟氏骨折存在診斷困難、易漏診誤診、術(shù)后并發(fā)癥較高的情況,臨床上尚無確切統(tǒng)一的手術(shù)規(guī)范。武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科于2005年9月~2010年7月采用切開復(fù)位、環(huán)狀韌帶修復(fù)或重建和尺骨延長截骨術(shù)治療陳舊性孟氏骨折25例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡及責(zé)任骨折選擇2005年9月~2010年7月25例孟氏骨折患者,其中男性18例,女性7例;年齡5~13歲,平均年齡7歲。左側(cè)骨折19例,右側(cè)骨折6例。根據(jù)Bando分型:Ⅰ型(前側(cè)型)17例,Ⅱ型(后側(cè)型)5例,Ⅲ型(外側(cè)型)3例,其中合并橈神經(jīng)損傷者5例。就診X射線顯示大部分患者尺骨已經(jīng)畸形愈合,肱橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或橈骨小頭脫位。1.2方法1.2.1橈骨小頭微創(chuàng)克氏針內(nèi)固定術(shù)前常規(guī)X射線了解尺骨骨折的位置及橈骨小頭脫位的情況,以判斷尺骨截骨的長度,之后在臂叢阻滯麻醉下行Boyd手術(shù)切口,使肱橈關(guān)節(jié)囊和上尺橈關(guān)節(jié)囊暴露于視野下,清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織,以利于橈骨小頭的復(fù)位。再于尺骨最大畸形成角處長斜行截骨,截取的長度以利于恢復(fù)橈骨小頭脫位和穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié)為標(biāo)準(zhǔn),鋼板內(nèi)固定。對(duì)于橈骨小頭位置較穩(wěn)定、環(huán)狀韌帶攣縮不明顯者,可以直接行環(huán)狀韌帶縫合,而對(duì)于環(huán)狀韌帶攣縮明顯者,可以采取肘部傷口的深筋膜重建環(huán)狀韌帶,之后取粗細(xì)合適的克氏針貫穿肱骨小頭與橈骨小頭,穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié),逐層縫合關(guān)閉傷口后上肢屈曲90°長臂石膏托固定。術(shù)后抗炎、消腫,2~3周去除石膏托固定,取出克氏針,在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)上肢康復(fù)功能鍛煉。定期X射線復(fù)查,約6~7個(gè)月可取出鋼板。1.2.2兩組功能評(píng)級(jí)結(jié)果術(shù)中統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,術(shù)后拍片復(fù)查肱橈關(guān)節(jié)位置及橈骨小頭復(fù)位情況。根據(jù)Mackay功能評(píng)級(jí),分為3級(jí),優(yōu):肘、腕不痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙<20°,肘部肌力和握力正常;良:肘、腕輕痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙<30°,肘部肌力和握力減弱;差:肘、腕痛重,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙>30°,肘部肌力和握力明顯減弱。1.2.3術(shù)后護(hù)理隨訪時(shí)間為12個(gè)月~3年6個(gè)月,平均隨訪時(shí)間24個(gè)月。隨訪期間內(nèi)主要評(píng)價(jià)患者患肢的功能活動(dòng)、術(shù)后有無橈骨小頭再脫位及橈神經(jīng)恢復(fù)情況。2結(jié)果2.1內(nèi)固定時(shí)橈骨小頭穩(wěn)定者1.手術(shù)時(shí)間為(95±20)min,術(shù)中出血量為(200±41)mL(使用止血帶)。術(shù)中探查顯示,橈骨小頭穩(wěn)定者10例行環(huán)狀韌帶修補(bǔ),15例行環(huán)狀韌帶重建。18例做尺骨延長截骨術(shù),術(shù)后拍片復(fù)查顯示,全部25例術(shù)后橈骨小頭復(fù)位良好。2.2橈神經(jīng)損傷綜合評(píng)分23例獲得隨訪(其中2例因聯(lián)系方式錯(cuò)誤未能隨訪),隨訪時(shí)間為12個(gè)月~3年6個(gè)月,平均隨訪時(shí)間24個(gè)月。優(yōu)18例,良4例,差1例;綜合優(yōu)良率達(dá)95.7%。5例橈神經(jīng)損傷患者中,術(shù)中均未進(jìn)行橈神經(jīng)修復(fù),術(shù)后13個(gè)月隨訪,癥狀均消失。1例患者術(shù)后脫位,因橈骨相對(duì)較長未行尺骨截骨,初次手術(shù)時(shí)雖復(fù)位尚可維持,但半年后隨訪發(fā)現(xiàn)再發(fā)脫位,經(jīng)再次切開復(fù)位、環(huán)狀韌帶重建同時(shí)行尺骨截骨內(nèi)固定手術(shù),隨訪1年后沒有再發(fā)脫位(圖1)。2.3并發(fā)癥1例患者術(shù)后半年隨訪發(fā)生再脫位,經(jīng)再次切開復(fù)位、環(huán)狀韌帶重建同時(shí)行尺骨截骨內(nèi)固定手術(shù),隨訪1年后沒有再發(fā)脫位。3討論3.1兒童骨折中橈骨骨折的診斷臨床上,陳舊性孟氏骨折多見于兒童及青少年。早期診斷和早期治療往往能取得滿意的效果。但如果誤、漏診和治療不當(dāng),超過3周畸形愈合便形成陳舊性孟氏骨折,大大增加了手術(shù)的難度和復(fù)雜性。由于兒童骨骼在骨折時(shí)可表現(xiàn)為弓形彎曲、彈性變形、完全骨折移位,而且年幼的患兒橈骨頭骨骺還未出現(xiàn),所以在初診時(shí)往往易于誤診為肘關(guān)節(jié)軟組織挫傷或尺骨骨折。該組有10例患兒受傷時(shí)X射線片未包括肘關(guān)節(jié)造成漏診。因此,筆者研究強(qiáng)調(diào)攝片時(shí)要注意包括遠(yuǎn)近兩關(guān)節(jié)。易申德等認(rèn)為,凡尺骨中上段骨折者,一定要仔細(xì)觀測橈骨近端與橈骨頭的縱軸線是否通過肱骨小頭骨骺中心;凡尺骨上端骨折者,從X射線片上雖然未見橈骨頭脫位,在治療時(shí)亦應(yīng)按孟氏骨折來處理。對(duì)此筆者比較認(rèn)同之,因?yàn)闃锕切☆^的脫位有時(shí)可能因?yàn)槌吖堑膹?fù)位而恢復(fù),如果忽略了橈骨小頭的固定,則有術(shù)后再次脫位的可能。3.2解剖骨折的重建尺橈關(guān)節(jié)近端周圍韌帶中環(huán)狀韌帶、斜形韌帶和骨間膜是主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。環(huán)狀韌帶包繞橈骨頭并將其維持在尺骨橈側(cè)切跡內(nèi)的正常位置,并保持橈骨頭在正常范圍內(nèi)活動(dòng)。但近年來,關(guān)于環(huán)狀韌帶是否重建的問題存在分歧。廖蘇平等認(rèn)為,只要糾正了尺骨短縮和成角畸形這一關(guān)鍵問題,可不重建環(huán)狀韌帶,陳舊性孟氏骨折環(huán)狀韌帶重建不僅困難,而且操作不當(dāng)會(huì)造成過緊的環(huán)狀韌帶限制橈骨頸生長,瘢痕粘連,嚴(yán)重者發(fā)生缺血壞死。而L覿dermannA等研究發(fā)現(xiàn),兒童陳舊性孟氏骨折后殘留的組織如環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊、瘢痕纖維組織等會(huì)導(dǎo)致橈骨頸脫位,因此需手術(shù)清理,并重建環(huán)狀韌帶,糾正橈骨脫位狀態(tài),故認(rèn)為陳舊性孟氏骨折患者建議行環(huán)狀韌帶重建。當(dāng)前也有部分學(xué)者主張關(guān)節(jié)囊松解被卡環(huán)狀韌帶下移來再利用損傷的環(huán)狀韌帶,但療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。筆者認(rèn)為,尺骨成角和長度的矯正雖然是治療的關(guān)鍵,但不重建環(huán)狀韌帶橈骨小頭穩(wěn)定性不易維持,所以提倡進(jìn)行環(huán)狀韌帶的修復(fù)或重建,對(duì)于橈骨小頭位置較穩(wěn)定、環(huán)狀韌帶攣縮不明顯者,可以直接行環(huán)狀韌帶縫合,而對(duì)于環(huán)狀韌帶攣縮明顯者,可以采取肘部傷口的深筋膜重建環(huán)狀韌帶,以維持橈骨小頭的穩(wěn)定性。該組25例,術(shù)中探查顯示橈骨小頭穩(wěn)定者10例行環(huán)狀韌帶修補(bǔ),15例行環(huán)狀韌帶重建。在獲得隨訪的23例中,根據(jù)Mackay等功能評(píng)級(jí),優(yōu)18例,良4例,差1例。3.3橈神經(jīng)損傷的康復(fù)近年來阿尖措等主張,只有術(shù)前確認(rèn)為脫位造成的橈神經(jīng)癱,創(chuàng)傷時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)的,才可在術(shù)中不做常規(guī)探查,以減少手術(shù)創(chuàng)傷及粘連的發(fā)生,有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。而對(duì)于神經(jīng)卡壓時(shí)間較長、超過3個(gè)月者主張術(shù)中探查橈神經(jīng)深支。但陳元平等認(rèn)為,陳舊性孟氏骨折伴橈神經(jīng)麻痹,多是由于未復(fù)位的橈骨小頭或骨折直接壓迫所致。只要術(shù)后橈骨小頭復(fù)位較好,患者被壓迫的橈神經(jīng)即可恢復(fù)。筆者也主張術(shù)中不探查橈神經(jīng),該組5例橈神經(jīng)損傷患者中,術(shù)中均未進(jìn)行橈神經(jīng)修復(fù),術(shù)后13個(gè)月隨訪,癥狀均消失。3.4尺骨延長截骨術(shù)尺骨截骨治療陳舊性孟氏骨折近年來已經(jīng)被廣泛應(yīng)用,斜行截骨不僅可以矯正尺骨的畸形,而且可以使得尺骨延長,促進(jìn)橈骨小頭復(fù)位。同時(shí),楔形截面可以使得骨端接觸面積增大,更加利于術(shù)后截骨的穩(wěn)定和愈合。故周勤坡等學(xué)者主張陳舊性孟氏骨折應(yīng)盡早做尺骨截骨術(shù)。因?yàn)樵缙谑中g(shù)可恢復(fù)尺橈骨及肘關(guān)節(jié)的正常解剖位置。但近年來陳元平等部分學(xué)者認(rèn)為,并非所有的陳舊性孟氏骨折患者均需行尺骨截骨術(shù)。對(duì)于正處于生長發(fā)育的患者,如果尺骨向外側(cè)角<20°或向前成角<15°時(shí)可不做尺骨截骨。筆者在手術(shù)中的體會(huì)是一般以尺骨成角<15°、陳舊性孟氏骨折時(shí)間較短(3~6個(gè)月)、橈骨不過長時(shí)可不做尺骨截骨,而符合尺骨截骨標(biāo)準(zhǔn)的患者則應(yīng)盡早手術(shù)治療。該組25例患者中,18例做尺骨延長截骨術(shù),術(shù)后橈骨小頭復(fù)位良好。另有7例患者未做尺骨截骨,除1例因