應(yīng)用皮片移植術(shù)修復(fù)頸部瘢痕攣縮畸形的護(hù)理

應(yīng)用皮片移植術(shù)修復(fù)頸部瘢痕攣縮畸形的護(hù)理

頸部痙攣和變形通常是深度燒傷后由傷口引起的痙攣和收縮，直接影響生理功能和外觀。手術(shù)矯正對改善患者外形,恢復(fù)生理功能有顯著效果,而護(hù)理對手術(shù)成敗和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。我院整形外科自1999年3月～2000年12月共收治106例頸部瘢痕攣縮畸形患者,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下:1損傷后單一畸形頸部瘢痕攣縮畸形患者106例,其中男58例,女48例。年齡2～54歲,平均年齡21.4歲。火焰燒傷后瘢痕攣縮畸形70例;燙傷后瘢痕攣縮畸形14例;化學(xué)灼傷后瘢痕攣縮畸形22例。臨床分度:Ⅱ度66例;Ⅲ度33例;Ⅳ度7例。分度標(biāo)準(zhǔn)為:Ⅰ度損害限于頦頸角以下,無明顯功能障礙;Ⅱ度頦頸瘢痕粘連或頦頸胸瘢痕攣縮,下唇輕度外翻,頸后仰及飲食輕度影響;Ⅲ度下唇-頜頸粘連,處于強迫低頭位,不能閉口,語言及飲食困難;Ⅳ度下唇-頦-頸-胸粘連,頸不能后仰,不能平視,飲食、語言甚至呼吸都發(fā)生困難。2皮膚實際包裝法在全身麻醉下切除部分或全部瘢痕,松解攣縮后,行中厚皮片移植。即取自體正常皮膚表皮層加部分真皮層橫行植在創(chuàng)面上,縫合后沖洗清除皮片下積血,然后在皮片上蓋一層凡士林紗布和大量疏松紗布打包包扎,外層再用繃帶加壓包扎。3心理護(hù)理3.1術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理3.1.1首先評估患者因頸部瘢痕造成的焦慮程度,然后有針對性地向患者講解術(shù)前檢查的必要性、手術(shù)方法的選擇、術(shù)前注意防止上呼吸道感染、注意保護(hù)供皮區(qū),防止皮膚損傷以及對術(shù)后可能出現(xiàn)如感染、皮片壞死等并發(fā)癥的預(yù)防和處理。通過術(shù)前反復(fù)宣教,106例患者中2例因嚴(yán)重?zé)齻捎卯愺w皮移植,術(shù)后皮片一次成活;8例患者術(shù)后第2天進(jìn)普食時,護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)再次宣教指導(dǎo)后患者改進(jìn)流質(zhì),皮片成活良好。3.1.2對因手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理、精神過度緊張的患者,應(yīng)耐心尋找原因,做好解釋工作,必要時可請已做過同樣手術(shù)且康復(fù)較好的患者現(xiàn)身說法。對失眠患者可適當(dāng)給予安定片幫助入睡。3.1.3術(shù)前教會患者如何在術(shù)后與醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)行溝通,如使用手勢和書寫等方法。術(shù)前還應(yīng)訓(xùn)練術(shù)后特殊體位使患者有心理準(zhǔn)備和適應(yīng)過程。106例患者中除26例幼兒外,其他患者術(shù)后均能用手勢和書寫方法與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通。3.2增強患者信心3.2.1主動與患者交流,了解患者情緒狀態(tài),鼓勵患者表達(dá)自己的恐懼和焦慮,同時也要與患者家屬交流,形成護(hù)、患及家屬之間相互理解、相互支持和信任,從而護(hù)士可以客觀地幫助患者及家屬解決問題,減輕焦慮。3.2.2指導(dǎo)患者家屬控制情緒,不要把自己焦慮和緊張心情在患者面前表露出來,緊張可以加重患者的焦慮程度,不利于患者的康復(fù)。告訴家屬在患者面前保持積極樂觀的態(tài)度,以增強患者康復(fù)的信心。3.2.3妥善處理術(shù)后特殊體位給患者造成的不適,如適度翻身、背部墊枕、適當(dāng)應(yīng)用止痛劑,鼓勵患者床上活動四肢。4專業(yè)護(hù)理4.1術(shù)前皮膚準(zhǔn)備4.2頜前皮片的制作嚴(yán)重頸部瘢痕攣縮畸形患者手術(shù)麻醉插管有一定難度,且術(shù)后下唇至鎖骨上加壓包扎,故術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢,注意有無皮片下血腫壓迫致喉頭水腫發(fā)生。本組3例Ⅲ度頸部瘢痕攣縮畸形患者術(shù)后發(fā)聲困難,喉部有痰鳴聲,經(jīng)吸出痰液,靜脈應(yīng)用地塞米松5mg后癥狀緩解。限制吸吮、咀嚼及說話等涉及頜頸部的活動以保證皮片成活。術(shù)后給予高熱量、高蛋白、易消化流質(zhì)飲食7～10d,用流質(zhì)針管口腔內(nèi)緩慢注入,進(jìn)食時可用塑料布或干凈紙巾覆蓋在敷料外面以避免潮濕污染,減少感染機會。進(jìn)食后用1:1朵貝氏溶液清潔口腔,平時多飲水。去枕平臥位,肩下墊一枕頭,保持頭后仰位使皮片舒展,限制頭部轉(zhuǎn)動、抬起等動作。術(shù)后2d可適當(dāng)床上側(cè)臥,背部墊枕,注意頭部及上半身在同一水平。特殊體位保持1周左右,防止褥瘡發(fā)生可使用頭圈減少壓迫。如大腿取皮,取膝關(guān)節(jié)抬高屈曲位,胸腹部取皮處腹帶加壓包扎以減少出血和摩擦,術(shù)后1d可適當(dāng)下床活動。觀察創(chuàng)面敷料有無松動及滲出情況,包扎敷料一般術(shù)后7～10d去除,夏季或天氣炎熱時可提前1～2d打開。106例患者中8例滲出較多,術(shù)后5d予以換藥以防感染;98例患者供皮區(qū)滲出較少,術(shù)后7～10d去除敷料,保留創(chuàng)面油紗布待其干燥后自行脫落,或局部烤燈照射促使創(chuàng)面干燥,創(chuàng)面愈合后局部可有瘙癢感,忌用手搔抓或摩擦以免傷口破潰感染。本組106例患者均未發(fā)生供皮區(qū)創(chuàng)面感染。5健康教育5.1自我護(hù)理5.2術(shù)后感染情況保持頦頸部干燥,防止術(shù)區(qū)皮膚糜爛,植皮區(qū)和供皮區(qū)應(yīng)無感染癤腫和皮疹。清潔皮膚,對瘢痕增生凹凸不平,毛囊內(nèi)陷,積垢較多者術(shù)前3d起每日用溫皂水浸泡,使積垢軟化后用小鑷子或棉簽清除干凈,以減少感染機會。供皮區(qū)除汗毛較長者外,一般不需剃除毛發(fā),清洗干凈即可。包扎應(yīng)松緊適宜,如有敷料松動、傷口外露或包扎過緊影響呼吸等情況應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系給予棉墊加壓包扎或適當(dāng)松動、吸氧等處理。觀察敷料滲血滲液情況,并用筆作記號。術(shù)后3～5d后如有體溫升高、傷口疼痛加劇及局部異味提示可能有感染跡象。中、重度頸部瘢痕攣縮病人術(shù)中易損傷副神經(jīng),注意患者有無頸肩部酸脹、疼痛,上肢上舉沉重等表現(xiàn)。本組除5例患者第2次手術(shù)移植皮片成活外,其余101例均一次成活,無并發(fā)癥發(fā)生。指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶或配戴頸托半年以上,對移植皮片施加均勻的、一定程度的壓力,使其平滑柔軟,以保持頸部伸展位置和頸前曲線的形態(tài)?？噹Ш皖i托使用要早,術(shù)后2周拆線后即開始配戴,早期保護(hù)創(chuàng)面可內(nèi)墊薄層敷料。彈力帶要松緊適度,使頸部有適當(dāng)?shù)幕顒佣?頸托要軟硬合適,對皮片壓力要均勻,面積需超過整個植皮區(qū),上緣抵下頜緣,下緣達(dá)到鎖骨上緣以維持頸部位置,4個月后可白天取下,晚上配戴。保護(hù)移植皮膚并進(jìn)行功能鍛煉,每日早晚2次從中心向四周方向按摩頸部移植皮膚并涂以油膏使其柔軟,減少皮片收縮;日間多做抬頭及頸后仰牽拉活動,每天至少3次,每次5～10min;睡眠時去枕頭后仰使頸部最大限度伸展。供皮區(qū)可用彈力繃帶壓迫3～6個月以減少瘢痕增生。由于頸前區(qū)頦部到胸部為一具有自然生理曲線的柔軟凹面,術(shù)后植皮區(qū)易發(fā)生攣縮,需持久使用彈力繃帶和頸托,給患者生活和