膽囊結(jié)石 完整版

膽囊結(jié)石

GallbladderStonesEpidemiology發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)女性多見(jiàn)Etiology膽固醇過(guò)飽和膽囊自身因素雌激素ClinicalPresentation靜止型結(jié)石（Asymptomatic）

有癥狀結(jié)石（Symptomatic）

Biliarycolic:脂餐誘發(fā)、陣發(fā)性、向肩背部放射夜間痛

非特異癥狀:上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐繼發(fā)性病變:膽囊炎、Mirizzi綜合征膽管結(jié)石、膽囊癌PhysicalExamination平時(shí)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)繼發(fā)膽囊炎出現(xiàn)：

發(fā)熱可捫及腫大膽囊Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征

DiagnosisB超膽囊內(nèi)隨體位改變移動(dòng)的強(qiáng)回聲，伴聲影Management個(gè)體化的治療方案靜止型膽囊結(jié)石嘗試應(yīng)用熊去氧膽酸定期復(fù)查

充滿(mǎn)型結(jié)石應(yīng)擇期切除膽囊

Management有癥狀的膽囊結(jié)石擇期手術(shù)急性結(jié)石性膽囊炎

2011專(zhuān)家共識(shí)盡早手術(shù)既往意見(jiàn)保守治療，

3個(gè)月后手術(shù)結(jié)石嵌頓膽囊壞疽穿孔保守治療無(wú)效者手術(shù)治療Management手術(shù)方式

cholecystectomy：最常用

cholecystostomy：僅適用于年老體弱、合并急性膽囊炎且病情危重者的急診治療保膽取石術(shù)：易復(fù)發(fā)，不推薦ManagementLaparoscopiccholecystectomy

創(chuàng)傷小、恢復(fù)快適用于絕大多數(shù)膽囊結(jié)石患者Opencholecystectomy

切斷腹肌，恢復(fù)慢適用于粘連嚴(yán)重，合并內(nèi)科疾病無(wú)法耐受氣腹者

Management肝外膽管結(jié)石的治療臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀結(jié)石鞏膜、皮膚變黃，尿色加深，大便顏色變淺腹痛，發(fā)熱影像學(xué)檢查影像學(xué)評(píng)估MRCP提示膽管末端結(jié)石影像學(xué)評(píng)估1889年Kehr首例膽管切開(kāi)取石術(shù)20世紀(jì)70年代ERCP應(yīng)用于臨床

EST（內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石）20世紀(jì)90年代膽道鏡腹腔鏡下膽管切開(kāi)取石術(shù)

應(yīng)根據(jù)患者情況和醫(yī)院局部的技術(shù)設(shè)備選擇合適的治療方式膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療解剖基本操作方法擺正乳頭位置插管

膽管10-11點(diǎn)自下而上并發(fā)癥-近期并發(fā)癥胰腺炎出血穿孔高淀粉酶血癥急性膽管炎心血管意外并發(fā)癥-遠(yuǎn)期并發(fā)癥反流性膽管炎結(jié)石復(fù)發(fā)置入支架移位支架阻塞膽管結(jié)石的外科治療消毒鋪巾消毒用品：碘酒、酒精消毒范圍：乳頭連線(xiàn)恥骨聯(lián)合右腋后線(xiàn)左腋前線(xiàn)顯露膽總管解剖肝十二指腸韌帶根據(jù)病情決定是否切除膽囊切開(kāi)膽管縱行切開(kāi)膽管前壁

文氏孔旁預(yù)置紗布探查膽管驅(qū)趕膽管結(jié)石至開(kāi)口附近膽道鏡探查經(jīng)膽管前壁開(kāi)口置入膽道鏡膽道鏡探查膽道鏡探查膽道鏡取石經(jīng)膽道鏡置入取石網(wǎng)籃留置T管目的減壓，預(yù)防膽漏觀(guān)察窗口為殘余結(jié)石預(yù)留取石路徑一期縫合關(guān)閉膽管開(kāi)口結(jié)束手術(shù)沖洗手術(shù)野止血留置腹腔引流管逐層關(guān)閉腹腔

減少皮下脂肪的破壞術(shù)后處理預(yù)防感染、補(bǔ)液鎮(zhèn)痛腹腔引流、T管引流的觀(guān)察注意肝功能胃管、尿管的拔除恢復(fù)進(jìn)食腹腔引流管拔除時(shí)機(jī)進(jìn)食后引流量顏色

T管處理觀(guān)察引流量，性狀定期換藥10天后可嘗試夾閉T管的拔除造影

無(wú)膽漏無(wú)殘余結(jié)石無(wú)梗阻嘗試夾閉無(wú)反應(yīng)常見(jiàn)并發(fā)癥膽漏肝功能損傷發(fā)熱殘余結(jié)石結(jié)石復(fù)發(fā)膽漏發(fā)生原因

膽管壁缺血縫合技術(shù)缺陷

T管脫出

T管拔除時(shí)竇道未形成處理引流預(yù)防感染肝功能異常發(fā)生原因術(shù)前存在梗阻性黃疸術(shù)中膽道沖洗壓力過(guò)大處理適當(dāng)保肝治療發(fā)熱發(fā)生原因術(shù)前合并膽管炎術(shù)中膽道沖洗至菌血癥術(shù)后腹腔感染治療對(duì)因處理抗感染治療膽管結(jié)石殘余結(jié)石首選經(jīng)T管竇道膽道鏡取石結(jié)石復(fù)發(fā)首選EST技術(shù)難度患者創(chuàng)傷并發(fā)癥開(kāi)腹手術(shù)小大切口并發(fā)癥臥床并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)大小氣腹相關(guān)問(wèn)題膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)EST大小反流性膽管炎急性胰腺炎穿孔、出血膽道感染

膽道感染屬常見(jiàn)疾病分類(lèi)發(fā)病部位有無(wú)結(jié)石膽囊炎膽管炎結(jié)石性非結(jié)石性一、急性膽囊炎病因：1、膽囊管梗阻、膽汁排出受阻：包括膽囊結(jié)石（80％）、膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄。梗阻后釋放溶血卵磷脂，磷脂酶A及前列腺素，引起急性炎癥。2、致病菌入侵：逆行感染，血循環(huán)途徑感染。入侵細(xì)菌主要為G-桿菌、厭氧菌病理急性單純性急性化膿性急性壞疽性膽囊穿孔膽囊周?chē)撃[臨床表現(xiàn)誘因：脂肪餐、夜間體位變化癥狀：

體征早期：右上腹壓痛或叩痛化膿壞疽：捫及腫大膽囊，壓痛明顯，范圍增大，可有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性右上腹劇烈絞痛或脹痛，向右肩或右背部放射，伴惡心嘔吐合并感染化膿時(shí)伴高熱，可達(dá)40度輔助檢查血清學(xué)檢查：血WBC增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和血總膽紅素可能升高B超：首選，膽囊增大，囊壁增厚，并可探及膽囊內(nèi)結(jié)石影像MRCP、CT：必要時(shí)治療急性單純性擇期手術(shù)（3個(gè)月后）禁食、胃腸減壓、解痙、抗感染、補(bǔ)液等最新的專(zhuān)家共識(shí)推薦發(fā)病72小時(shí)內(nèi)手術(shù)急性化膿性或壞疽穿孔性：急診手術(shù)治療術(shù)式開(kāi)腹膽囊切除術(shù)膽囊切開(kāi)取石，膽囊造口術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)原因膽道結(jié)石膽腸吻合術(shù)后腸液反流、吻合口狹窄、Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)后腸液反流、膽管良性狹窄、腫瘤二、急性膽管炎病理梗阻膽管擴(kuò)張壁充血、水腫粘膜糜爛肝臟充血、腫大肝細(xì)胞腫脹、變性肝內(nèi)淤膽膽道壓力20cmH2O正常值30cmH2O細(xì)菌毒素腹腔淋巴管肝竇、肝膿腫肺血栓膿毒癥最終感染性休克，多臟器功能衰竭臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征：上腹部劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸Reynolds五聯(lián)征：

Charcot三聯(lián)癥、休克、中樞神經(jīng)受抑制血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯增高尿膽紅素陽(yáng)性血膽紅素升高，直接膽紅素升高，AL