降低非計(jì)劃重返手術(shù)率PDCA

降低非計(jì)劃重返手術(shù)室

再手術(shù)率活動(dòng)時(shí)間：2022.03.01-09.30圈長：圈員：所屬單位：

小組成員姓名學(xué)歷職稱（職務(wù)）分工本科醫(yī)務(wù)科主任分配組員任務(wù)本科主任醫(yī)師（心內(nèi)科主任）監(jiān)督管理活動(dòng)本科主任醫(yī)師（麻醉科主任）專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)博士主任醫(yī)師（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任）專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)本科主任醫(yī)師（泌尿科主任）專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)本科主任醫(yī)師（乳甲科主任）組織成員活動(dòng)本科主任醫(yī)師（婦科主任）會(huì)議記錄本科主任醫(yī)師（產(chǎn)科主任）調(diào)查數(shù)據(jù)本科主任醫(yī)師（普科主任）幻燈片制作/匯報(bào)本科副主任醫(yī)師（關(guān)節(jié)科主任）活動(dòng)影像資料收集本科主任醫(yī)師（外科主任）調(diào)查數(shù)據(jù)本科副主任醫(yī)師（脊柱外科主任）幻燈片制作本科副主任醫(yī)師（創(chuàng)傷外科主任）調(diào)查數(shù)據(jù)本科主任醫(yī)師（神外科主任）調(diào)查數(shù)據(jù)

小組概況非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)的概念

指患者在同一住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括因手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率的意義：非計(jì)劃再次手術(shù)重返率過高：增加患者負(fù)擔(dān)，延長平均住院日，影響質(zhì)量及醫(yī)療安全。非計(jì)劃再次手術(shù)是我國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中“重返類”指標(biāo)之一，也是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的核心指標(biāo)。選題理由非計(jì)劃再次手術(shù)：同一患者同一住院期間因一次手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療差錯(cuò)失誤、檢驗(yàn)檢查結(jié)果誤差等原因造成的二次或以上的手術(shù)非計(jì)劃手術(shù)重返率過高：增加患者負(fù)擔(dān)、延長平均住院日、影響手術(shù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。非計(jì)劃再次手術(shù)是我國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中“重返類”指標(biāo)之一，也是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的核心指標(biāo)。選題理由瓊海市人民醫(yī)院非計(jì)劃重返手術(shù)發(fā)生率為：2018年（0.17%）、2019年（0.09%）、2020年（0.09%）、2021年（0.03%）2022年第一季度（0.35%）

2022年24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)的占再次手術(shù)總例數(shù)的：第一季度40

%48小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)的占再次手術(shù)總例數(shù)的第一季度20

%72小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)的占再次手術(shù)總例數(shù)的第一季度40

%提出問題非計(jì)劃重返手術(shù)占醫(yī)療糾紛總量的%由于非計(jì)劃再次手術(shù)在臨床中長期存在，造成患者住院日延長、病死率增加、醫(yī)療費(fèi)用增加及醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)性增加等問題如何監(jiān)控非計(jì)劃重返手術(shù)？計(jì)劃2022年第1季度醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科對(duì)全院非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行檢查，結(jié)果共發(fā)現(xiàn)6例，全院非計(jì)劃手術(shù)重返率為0.35%。降低非計(jì)劃手術(shù)重返率對(duì)于縮短平均住院日、減輕患者負(fù)擔(dān)、提高手術(shù)質(zhì)量具有重要意義。項(xiàng)目4月5月6月7月8月9月10月11月負(fù)責(zé)人現(xiàn)狀調(diào)查全體人員目標(biāo)選定全體人員原因分析全體人員確定主因全體人員制訂對(duì)策全體人員實(shí)施全體人員效果檢查全體人員鞏固措施全體人員總結(jié)體會(huì)全體人員設(shè)定目標(biāo):2022年第3-4季度，瓊海市人民醫(yī)院非計(jì)劃重返手術(shù)發(fā)生率降低為：<5

%腦力激蕩啦！!!真因在哪里？？？DO對(duì)策實(shí)施一、計(jì)劃階段（Plan）：1、明確相關(guān)工作責(zé)任人2、明確實(shí)施每個(gè)工作步驟3、實(shí)施需要時(shí)間4、明確改進(jìn)過程環(huán)節(jié)的監(jiān)控5、數(shù)據(jù)采集非計(jì)劃重返手術(shù)率高

人

機(jī)

料

法

環(huán)醫(yī)師不重視臨床工作繁忙沒有分析原因監(jiān)管不力管理制度不完善病人數(shù)多手術(shù)室層流不合要求護(hù)理配合不熟練手術(shù)室不足手術(shù)器械陳舊院感、藥學(xué)知識(shí)等培訓(xùn)不足合并癥多上報(bào)管理流程不完善手術(shù)設(shè)備陳舊非計(jì)劃重返手術(shù)率高的原因分析沒有執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理手術(shù)耗材質(zhì)量不佳病情復(fù)雜術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足技術(shù)操作失誤檢驗(yàn)檢查結(jié)果誤差傷口感染術(shù)后出血吻合口瘺DO對(duì)策實(shí)施分析改善流程前的問題1、缺乏非計(jì)劃重返手術(shù)上報(bào)管理制度及流程2、缺乏非計(jì)劃重返手術(shù)科內(nèi)和院內(nèi)原因分析3、二次手術(shù)主刀醫(yī)生沒有更換為更高級(jí)的醫(yī)生4、非計(jì)劃重返手術(shù)院內(nèi)上報(bào)率低制訂降低非計(jì)劃重返手術(shù)率的措施1、制訂非計(jì)劃重返手術(shù)管理制度及流程2、落實(shí)非計(jì)劃重返手術(shù)上報(bào)制度3、加強(qiáng)培訓(xùn)4、重視非計(jì)劃重返手術(shù)技術(shù)原因分析DO——1、制訂非計(jì)劃重返手術(shù)管理制度與流程2、設(shè)置非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)3、手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度--與非計(jì)劃二次手術(shù)掛鉤4、落實(shí)非計(jì)劃重返手術(shù)上報(bào)制度非計(jì)劃重返手術(shù)病例應(yīng)于手術(shù)當(dāng)日?qǐng)?bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科；落實(shí)科主任術(shù)前查房制度以及監(jiān)管主刀醫(yī)生更換為職稱更高醫(yī)生，強(qiáng)化科室層面對(duì)二次手術(shù)患者的病情評(píng)估和技術(shù)指導(dǎo)5、落實(shí)非計(jì)劃重返手術(shù)制度將非計(jì)劃再次手術(shù)納入季度考核評(píng)分每季度將非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行匯總分析，通報(bào)講評(píng)和反饋科室考評(píng)結(jié)果與科室績效考評(píng)掛鉤6、加強(qiáng)院感、藥學(xué)等知識(shí)培訓(xùn)6、重視非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析

由質(zhì)控科上報(bào)非計(jì)劃二次手術(shù)病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控協(xié)助分析原因，關(guān)注診療處置環(huán)節(jié)與治療效果強(qiáng)化醫(yī)院層面對(duì)二次手術(shù)的過程監(jiān)管，防范醫(yī)療糾紛邀請(qǐng)?jiān)焊?、藥學(xué)部共同參加7、重視非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析

由質(zhì)控科上報(bào)非計(jì)劃二次手術(shù)病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控協(xié)助分析原因，關(guān)注診療處置環(huán)節(jié)與治療效果強(qiáng)化醫(yī)院層面對(duì)二次手術(shù)的過程監(jiān)管，防范醫(yī)療糾紛邀請(qǐng)?jiān)焊?、藥學(xué)部共同參加CHECK檢查階段：1、行動(dòng)計(jì)劃檢查范圍：全院臨床科室檢查時(shí)間：季度交叉檢查檢查方法：質(zhì)控科統(tǒng)計(jì)分析各科室非計(jì)劃手術(shù)重返例數(shù)、情況四、ACTION處理階段1、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)率低的科室OA公示，并進(jìn)行培訓(xùn)2、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)率納入季度交叉檢查評(píng)分內(nèi)容，加大權(quán)重3、對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行原因分析，協(xié)助整改標(biāo)準(zhǔn)化長效推行機(jī)制持續(xù)改進(jìn)處理2進(jìn)入下一個(gè)PDCA