評(píng)估自查報(bào)告

評(píng)定自查報(bào)告

評(píng)定自查報(bào)告

第1篇：自查評(píng)定報(bào)告富順華英醫(yī)院

申報(bào)“一級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審

自查評(píng)定報(bào)

二0一四年四月

為進(jìn)一步推動(dòng)我院原則化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提高專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功效，1月，我院正式啟動(dòng)了一甲等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整治提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一種新臺(tái)階！

至，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，進(jìn)一步開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；重視人才培養(yǎng)，推動(dòng)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提高服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長(zhǎng)足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推動(dòng)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改善；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。通過醫(yī)院自查、評(píng)定基本達(dá)成了一級(jí)甲等醫(yī)院的原則，

無一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)成了100%，故提出申請(qǐng)。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評(píng)審暫行方法》及《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則（）》，經(jīng)自查，我們?cè)卺t(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)成了一級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審原則，現(xiàn)將我院自查狀況報(bào)告以下：

第一部分醫(yī)院基本狀況

醫(yī)院始建于，其前身為富順金龍醫(yī)院，由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再改名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批

準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號(hào)，全鎮(zhèn)有28個(gè)行政村，15個(gè)社區(qū)居民委員會(huì)，場(chǎng)鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡；編制床位20張，開放床位40張。收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個(gè)（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財(cái)務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、防止保健科）；臨床醫(yī)技科室13個(gè)（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗(yàn)室﹑住院部2個(gè)病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其它收

費(fèi)室1個(gè)。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR數(shù)字X光機(jī)、全自動(dòng)生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動(dòng)麻醉機(jī)、C臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提高了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。是一所功效較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑防止保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鄉(xiāng)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進(jìn)單位。

第二部分實(shí)施分級(jí)管理申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審

回憶我們的創(chuàng)立歷程，我院創(chuàng)立一級(jí)甲等醫(yī)院有以下特點(diǎn)：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視穩(wěn)步推動(dòng)

為確保我院申報(bào)評(píng)審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)牽頭的申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評(píng)審辦公室。為了使申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有環(huán)節(jié)、有檢查、有貫徹地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評(píng)審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢查、財(cái)務(wù)、后勤保障八個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)立等級(jí)”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層貫徹，分步實(shí)施。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作

擬定為四個(gè)階段分步推動(dòng)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)、討論、分解原則，明確責(zé)任科室和具體負(fù)責(zé)人；對(duì)照原則組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整治方法，限期完畢整治；收集可靠性資料，申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改善實(shí)施方法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及確保方法，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入提供確保

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本原則》和《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則》，在硬件上一是對(duì)醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診療室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)立了不同層次的病房，分了病區(qū)，護(hù)士站實(shí)施開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水解決系統(tǒng)；三是新購置了DR數(shù)字光機(jī)、C背光機(jī)﹑椎間孔鏡﹑體外熱場(chǎng)冶療儀﹑全自動(dòng)生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診

療手段。既完善了功效、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、重視人才培養(yǎng)提高專業(yè)技術(shù)

為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，不定時(shí)選送有關(guān)人員到省﹑市﹑縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。同時(shí)醫(yī)院堅(jiān)持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于

2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊(duì)逐步形成，高中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院整體水平有了明顯的提高，含有與一級(jí)綜合醫(yī)院功效、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平規(guī)定相適應(yīng)的規(guī)模，。

四、關(guān)注質(zhì)量確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，數(shù)年來，醫(yī)院緊緊圍繞質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，重視獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防備”作為確保質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提高了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，無醫(yī)療爭(zhēng)議。

五、制度管人創(chuàng)新理念

針對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采用了“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)辦法，擬定了中久遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目的考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理方法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，副院長(zhǎng)向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會(huì)

討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定；中層干部、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定時(shí)不定時(shí)地

到有關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有原則、獎(jiǎng)懲有方法的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為重要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考核與醫(yī)務(wù)人員的年度考核、定時(shí)考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充足發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制訂了病員投訴解決流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到明顯成效，社會(huì)評(píng)議行風(fēng)工作成效明顯。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè)增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、慶“5.12”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“5.1”勞動(dòng)節(jié)體育比賽等活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提高了醫(yī)院社會(huì)形象。

第三部分《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本原則》自查狀況

一、床位設(shè)立：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張內(nèi)科﹑婦科20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)立：,

（一）

臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）

醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢查、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實(shí)際每床配備0.57名護(hù)士；

（三）有2名含有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：DR光機(jī)1臺(tái)，二維彩色超聲多普勒診療設(shè)備1臺(tái)，TCD－型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺(tái)，北京1200型12導(dǎo)心電圖機(jī)1臺(tái)，全自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)，日本希森美康CA550型全自動(dòng)血凝分析儀1臺(tái)，全自動(dòng)血球細(xì)胞分析儀KX－21

1臺(tái)，離心機(jī)2臺(tái)，鉀鈉氯分析儀1臺(tái)，尿分析儀1臺(tái)，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機(jī)2臺(tái)，電動(dòng)吸引器2臺(tái)，自動(dòng)洗胃機(jī)1臺(tái)，心電圖機(jī)3臺(tái)，心臟除顫器1臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀3臺(tái)，多功效急救床1張，萬能手術(shù)床2張，無影燈3套，麻醉機(jī)1臺(tái)，婦科

檢查床2張、裂隙燈2臺(tái)，顯微鏡2臺(tái)，電冰箱3臺(tái)，恒溫箱2臺(tái)，石蠟切片機(jī)1臺(tái)，敷料柜1個(gè)，器械柜2個(gè)，紫外線燈12個(gè)，高壓滅菌設(shè)備1套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１條，被套2條，床單2條，枕芯1個(gè)，枕套2個(gè)，床頭柜１個(gè)；暖水瓶１個(gè)。痰盂1個(gè)，有床頭呼喊器1個(gè)。

（三）與開展的診療科目對(duì)應(yīng)的其它設(shè)備：

?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床2張、骨科牽引床2張、手術(shù)顯微鏡1臺(tái)、雙極電凝2個(gè)、C型臂X線機(jī)1臺(tái)、椎間孔鏡1臺(tái)﹑電子止血帶2個(gè)、上下肢功效恢復(fù)器2個(gè)。

五、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制訂或承認(rèn)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

六、注冊(cè)資金50萬元。

第四部分

醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無超范疇行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范疇執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對(duì)外出租、承

包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與有關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到

各科室，并定時(shí)或不定時(shí)組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)最少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵照與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)有關(guān)的重要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清晰，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反映院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)立合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)集體討論研究，經(jīng)職代會(huì)討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關(guān)建立院務(wù)公開制度的規(guī)定推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)成規(guī)定規(guī)定，一級(jí)醫(yī)師查房和

一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.5，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)成規(guī)定規(guī)定。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員含有對(duì)應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定規(guī)定。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度貫徹完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)規(guī)定，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完畢。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均通過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門同意。根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功效和任務(wù)，制訂了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結(jié)能精確反映計(jì)劃的完畢狀況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、精確、系統(tǒng)地收集、整頓、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全確保與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)成“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的規(guī)定。

（三）、建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)施重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。

）、實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力減少醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)立成本會(huì)計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制訂了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（涉及耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。急救設(shè)備完好率為100%，定時(shí)與不定時(shí)向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改善。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和有關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。認(rèn)真執(zhí)行國

家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國標(biāo)，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等待區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)立了咨詢臺(tái)，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制訂了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥品使用狀況、質(zhì)量安全狀況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等有關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定查驗(yàn)批號(hào)、檢查報(bào)告的血液制品等有有關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品寄存符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定時(shí)檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房急救車、麻醉科、手術(shù)室等寄存和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改善的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委

員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清晰，工作有統(tǒng)計(jì)。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清晰，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長(zhǎng)辦公會(huì)議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、醫(yī)院堅(jiān)持院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)施科室質(zhì)量管理工作，實(shí)施院科兩級(jí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，核心制度貫徹，有評(píng)定檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)定、有整治。

3、醫(yī)院每年定時(shí)開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改善能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥品不良反映、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制訂有安全管理原則與方法。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、精確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥90%。無丙級(jí)病歷。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。重要

涉及首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人急救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、核對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防備、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診療、治療和護(hù)理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診急救室、觀察室。人員構(gòu)造基本合理，75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均含有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能對(duì)的使用急救設(shè)備，對(duì)危急重癥急救專業(yè)知識(shí)均能純熟掌握，承當(dāng)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢查、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個(gè)窗口排隊(duì)等待人數(shù)少于10人（個(gè)別狀況除外），等待時(shí)間每窗口未超出5分鐘。醫(yī)院制訂有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的急救方案和急救方法。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控方法。急診報(bào)告出具時(shí)間不大于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超出20分鐘；急診會(huì)診不超出10分鐘，平均留觀時(shí)間不超出72小時(shí)，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，涉及首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包

括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、急救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及急救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合使用期管理規(guī)定。醫(yī)護(hù)人員能夠純熟、對(duì)的使用急救設(shè)備和器材、藥品，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置統(tǒng)計(jì)精確，能按照規(guī)范規(guī)定書寫。多種救治和急救統(tǒng)計(jì)符合規(guī)定。

（4）醫(yī)院每年不定時(shí)開展一次以上院內(nèi)救治演習(xí)，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，獲得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院在不停提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)解決，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺點(diǎn)進(jìn)行登記報(bào)告、因素分析，制訂有對(duì)應(yīng)的改善方法。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有對(duì)應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)對(duì)急診手術(shù)管理方法，科主任負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診療（鑒別診療）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、

科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制訂了考核方法，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日不大于3天。

（5）為出院病人提供較具體的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。涉及：診療名稱、扼要的住院診治通過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、使用方法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)立、人員構(gòu)造合理，制訂了適合本院的麻醉工作原則及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，對(duì)的評(píng)定病情，制訂麻醉方案，參加疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，與否與麻醉有關(guān)。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了感染科。醫(yī)院制訂了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物解決管理制度、不明因素肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。

6、臨床檢查質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院檢查科設(shè)立及人員構(gòu)造基本合理，專業(yè)設(shè)立符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢查科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和原則，涉及各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢查、標(biāo)本接受及解決管理、醫(yī)院感染制度、檢查質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記解決、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢查報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)、投訴解決、危、急診解決和統(tǒng)計(jì)等制度，有臨床檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)操作規(guī)程和檢查儀器的原則操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢查分析前質(zhì)量確保方法。未開展衛(wèi)生部規(guī)定裁減的項(xiàng)目和超范疇檢查。臨床檢查項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)天內(nèi)出報(bào)告。

（2）全方面貫徹了質(zhì)量管理與改善制度，科室制訂了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改善制度。檢查報(bào)告及時(shí)、精確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)立及人員構(gòu)造基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制訂有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制原則?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定時(shí)開展質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分

析存在問題因素，并有整治方法。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)施規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制原則。

（2）專業(yè)設(shè)立及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。檢查報(bào)告及時(shí)、精確、規(guī)范，有審核制度，對(duì)錯(cuò)誤的診療報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的改正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報(bào)告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查成果報(bào)告時(shí)間≦2小時(shí)。

（3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定時(shí)進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有統(tǒng)計(jì)。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)保與個(gè)人防護(hù)達(dá)成原則。

9、臨床藥事質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院貫徹貫徹了《藥品管理法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反映監(jiān)測(cè)管理方法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理方法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定時(shí)召開了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作統(tǒng)計(jì)。藥劑科和全院臨床用藥遵

守有關(guān)法律法規(guī)，制訂了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制訂》、《抗菌藥品應(yīng)用管理方法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定時(shí)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制訂了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改善方法。藥房工作人員含有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制訂、貫徹了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核方法并有持續(xù)改善。制訂了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的有關(guān)制度、規(guī)定和原則操作規(guī)程。有貫徹合理用藥管理制度的具體方法，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，定時(shí)考核，公示成果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、裁減、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、解決制度。開展了藥品不良反映監(jiān)測(cè)工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家有關(guān)規(guī)定，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了有關(guān)管理制度，定時(shí)組織檢查并做好檢查統(tǒng)計(jì)，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行雙人

雙鎖保險(xiǎn)柜寄存、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊(cè)進(jìn)行逐筆統(tǒng)計(jì)。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方予以其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均有關(guān)統(tǒng)計(jì)。

（4）建立了投訴解決程序，并有效實(shí)施?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)人員服務(wù)滿意度靠近90%。

10、防止醫(yī)院感染質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理方法》規(guī)定，制訂并貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作原則，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了院感科，有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制訂和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，不定時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。

去年重點(diǎn)強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長(zhǎng)久堅(jiān)持與晨光醫(yī)院訂立了消毒合同書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實(shí)施集中消毒，加強(qiáng)外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實(shí)加強(qiáng)。開展全院各級(jí)各類人員院感培訓(xùn)10余次，

為了防止醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)

醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水解決系統(tǒng)，污水消毒解決，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測(cè)合格。同時(shí)，對(duì)每個(gè)科室都制訂了院感考核細(xì)則，每七天或不定時(shí)檢查，每季度進(jìn)行一次全方面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改善方法。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管方法。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水解決的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急解決預(yù)案，有污水解決裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司解決。

（5）醫(yī)院制訂了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的有關(guān)方法。嚴(yán)格按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》防止性使用抗菌藥品。

定時(shí)開展了住院病歷抗感染藥品使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥品的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》

等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血狀況，定時(shí)向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報(bào)臨床用血計(jì)劃，制訂并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢查操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請(qǐng)及審批制度，輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科同意。受血者在輸血前訂立《輸血治療同意書》。無家眷簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血邁進(jìn)行輸血有關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳輸疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)。有輸血不良反映報(bào)告及解決登記制度、差錯(cuò)解決登記制度及對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。成分輸血率達(dá)99℅以上。

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理

1、有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)施院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長(zhǎng)兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)施目的責(zé)任制管理，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)立有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并能按計(jì)劃定時(shí)開展工作。

2、護(hù)理部制訂了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文獻(xiàn)或手冊(cè)并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊(cè)，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別重視核心制度的貫徹。為確保醫(yī)囑制度及核對(duì)制度的貫徹，科室建立有醫(yī)囑核對(duì)登記本及“三查八對(duì)你做

到了嗎”等警示標(biāo)記；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并貫徹了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，護(hù)理部定時(shí)按質(zhì)量原則對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行因素分析并提出整治方法，限期整治；每年定時(shí)不定時(shí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，對(duì)陳舊的、不適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改善的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握，貫徹不到位的狀況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整治。

3、臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，貫徹了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體辦法和設(shè)施；有管床護(hù)士分管病人，管床護(hù)士掌握患者姓名、診療、病情、心理、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時(shí)、六潔、八懂得”規(guī)定貫徹，對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理方法到位。按《省護(hù)理文獻(xiàn)書規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文書，制訂有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、精確，內(nèi)容涵蓋全部項(xiàng)目；

護(hù)理部對(duì)急診急救室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定

期檢查，對(duì)存在的問題提出改善方法，制訂了涉及輸血反映、用藥錯(cuò)誤、輸液反映、藥品不良反映、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與解決程序；急診急救室能確保監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作對(duì)的、快速、有效，各病區(qū)急救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處在可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)施床旁交接班，對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人予以了約束帶，加床欄等避免墜床的方法；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌統(tǒng)計(jì)；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理睬診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有有關(guān)統(tǒng)計(jì)，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評(píng)價(jià)、解決管理制度，制訂有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對(duì)個(gè)別責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人的病情、重要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要準(zhǔn)時(shí)翻身的病員未建翻身卡等狀況有查處，整治方法。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1、醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真推行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)

患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診療室、住院部病房、超聲、

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心電理療、針灸進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)有女性護(hù)士或家眷在場(chǎng)；有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行統(tǒng)計(jì)。建立并貫徹了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行統(tǒng)計(jì)，定時(shí)（最少每月一次）召開了患者（家眷）公休座談會(huì)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，主動(dòng)推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床途徑管理，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時(shí)公布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，涉及單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價(jià)格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對(duì)不同的投訴內(nèi)容制訂有投訴分類管理規(guī)定、投訴解決流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時(shí)間。設(shè)有有關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。有接待工作統(tǒng)計(jì)。各臨床、醫(yī)技、收費(fèi)等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對(duì)投訴的問題能及時(shí)向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、解決及整治，檢查貫徹。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。

尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和貫徹。有定時(shí)和系統(tǒng)的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改善。

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2、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及有關(guān)的制度，聘任了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定時(shí)對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)遵法教育。有收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制訂有醫(yī)德查房方法，定時(shí)開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考核工作，對(duì)存在的問題能采用方法切實(shí)加以改善，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對(duì)員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單分成。有定時(shí)與不定時(shí)檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院制訂了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的同意程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

（三）服務(wù)流程

1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民方法。

2、醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)記規(guī)范、清晰，病房每床實(shí)際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本原則》規(guī)定。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)記規(guī)范、清晰、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)23

院工作人員佩戴易于病人識(shí)別的標(biāo)記。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診療與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等持續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。醫(yī)院有針對(duì)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善的方法，定時(shí)與不定時(shí)對(duì)保持暢通的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評(píng)定，對(duì)存在的問題及時(shí)整治。

4、簡(jiǎn)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等待時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等待時(shí)間＜10分鐘；超聲檢查自檢查開始到出具成果時(shí)間﹤30分鐘；急診檢查成果＜30分鐘；急診x光檢查成果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制訂有規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出

會(huì)診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間（四）服務(wù)收費(fèi)價(jià)格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，根據(jù)省、市醫(yī)療收費(fèi)原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，實(shí)施病人費(fèi)用一曰清單，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、慣用藥品和重要醫(yī)用耗材的價(jià)格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。病人對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。

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四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險(xiǎn)物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功效完備，能夠滿足臨床工作需要和確保病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本原則》規(guī)定。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防備及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及解決渠道，制訂了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科

間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評(píng)價(jià)，并加以改善。

（二）醫(yī)院制訂了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防備預(yù)案與報(bào)告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制訂了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時(shí)報(bào)告、分析、解決重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制訂了防備非醫(yī)療因素引發(fā)的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演習(xí)，承當(dāng)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標(biāo)

1、入出院診療符合率：

95.1%，96.11%

2、手術(shù)前后診療符合率96.3%，97.7%％

3、DRX光機(jī)檢查陽性率：

51.46%，52.66%

4、麻醉死亡率：至0%

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（二）藥劑和護(hù)理指標(biāo)

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率：

95%，98%

4、一級(jí)護(hù)理合格率：

90%，91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標(biāo)

1、平均住院日:8.3天，7.1天。

2、擇期手術(shù)前等待時(shí)間3天

3、病床使用率：

(76%)％，(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：

18.6次／年，36.11次／年

5、甲級(jí)病案率：95%，無丙級(jí)病歷

6、醫(yī)院完畢了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完畢率１００％。（社會(huì)義診活動(dòng)﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制訂有開展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施，定時(shí)更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制訂了惠民方法，開展了醫(yī)療救助工作。財(cái)務(wù)、急診室對(duì)三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作統(tǒng)計(jì)。對(duì)危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。

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六、持續(xù)改善

針對(duì)“醫(yī)院上等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)”及市﹑縣專家的指

導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整治計(jì)劃，成立了整治督查組，使持續(xù)改善工作有序推動(dòng)，通過持續(xù)改善，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防備解決等方面都有了很大進(jìn)步和創(chuàng)新，減少了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。

總之，我們認(rèn)真對(duì)照《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的規(guī)定?；驹瓌t：規(guī)定A級(jí)達(dá)成或≥20%，現(xiàn)已達(dá)成A級(jí)條款為25.96%；B級(jí)規(guī)定達(dá)成或≥60%，現(xiàn)在B級(jí)已達(dá)成70.44%，C級(jí)規(guī)定達(dá)成或≥90%，現(xiàn)C級(jí)已達(dá)成94.86%；核心條款：規(guī)定C級(jí)原則100%，現(xiàn)已達(dá)成100%，B級(jí)規(guī)定達(dá)成70%，現(xiàn)巳達(dá)成84.62%，A級(jí)規(guī)定達(dá)成20%，現(xiàn)已達(dá)成26.92%。

通過自查和自評(píng)，我們認(rèn)為能夠達(dá)成一級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審原則。

我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也獲得明顯成績(jī)，但離醫(yī)院評(píng)審原則和群眾的服務(wù)需求，仍有許多問題及局限性，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的貫徹尚不到位，部分科室建設(shè)缺少帶頭人，?？铺厣€不很突出，內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進(jìn)一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進(jìn)一步改善等問題。因此我們迫切但愿各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院此后的各項(xiàng)工作起到極大的推動(dòng)作用，為我們持續(xù)改善提

供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改善。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改善的長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改善，不停提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更加好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一種新臺(tái)階。

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第2篇：自查評(píng)定報(bào)告**區(qū)第二人民醫(yī)院創(chuàng)立愛嬰醫(yī)院自評(píng)定報(bào)告

根據(jù)《阜新市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)有關(guān)印發(fā)愛嬰醫(yī)院復(fù)核的告知》（阜衛(wèi)發(fā)??202號(hào)）文獻(xiàn)規(guī)定，我院對(duì)愛嬰醫(yī)院的創(chuàng)立工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查及評(píng)定。報(bào)告以下：

第一部分：醫(yī)院概況

第二部分：創(chuàng)立過程

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保創(chuàng)立工作順利進(jìn)行。

（一）建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。

（二）制訂母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。

（三）制訂年度工作計(jì)劃、督導(dǎo)檢查統(tǒng)計(jì)和改善方法。

（四）按規(guī)定在婦保、兒保、婦科門診（病房）、候診區(qū)等區(qū)域制作宣傳展板。

（五）嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員推銷宣傳母乳代用品。

（六）將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率

納入婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任目的體系。

二、加強(qiáng)培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員掌握必要的管理和技術(shù)知識(shí)。

（一）制訂培訓(xùn)計(jì)劃，每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)一次。

（二）運(yùn)用崗前教育，對(duì)新參加工作人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)。

（三）每季度對(duì)婦保、兒保、婦產(chǎn)科以及行政、后勤等職能科室人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。

（四）婦保、兒保及婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)Φ恼莆漳溉槲桂B(yǎng)的知識(shí)和技能。

（五）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格恪守《母乳代用品銷售管理方法》。

（六）張貼《增進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)方法》，并規(guī)定有關(guān)醫(yī)務(wù)人員掌握。

三、加強(qiáng)宣傳，使孕產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的好處及辦法。

（一）通過產(chǎn)科門診、產(chǎn)科病房等途徑，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能培訓(xùn)。

（二）住院后由責(zé)任護(hù)士針對(duì)“母乳喂養(yǎng)宣傳教育知識(shí)九要點(diǎn)”進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能的宣傳教育工作。

四、協(xié)助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。

（一）做好宣傳教育，增進(jìn)自然分娩，減少非醫(yī)學(xué)需要剖宮

產(chǎn)。

（二）制訂減少剖宮產(chǎn)方法。

（三）促使正常新生兒1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮

（四）留產(chǎn)房觀察期間要盡量確保母嬰同室。

五、指導(dǎo)產(chǎn)婦對(duì)的哺乳，保持良好泌乳。

六、除母乳外，除有醫(yī)學(xué)指征，不給新生兒吃任何食物或飲料。

七、實(shí)施24小時(shí)母嬰同室。

八、激勵(lì)按需哺乳。

（一）主動(dòng)向產(chǎn)婦宣傳按需哺乳的重要性和辦法。

（二）加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)母親的護(hù)理和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。

九、不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。

十、設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢熱線電話。

3

第3篇：評(píng)定自查報(bào)告小年評(píng)定自查狀況報(bào)告

我校在接到《義務(wù)教育學(xué)校年度評(píng)定方法》和評(píng)定細(xì)則后，立刻組織有關(guān)人員根據(jù)《細(xì)則》進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查狀況報(bào)告以下：

一、辦學(xué)條件

1、校園校舍。我校校園占地面積

平方米（根據(jù)教育年報(bào)表），現(xiàn)有在校學(xué)生數(shù)530人，生均校園面積

平方米；生均校舍面積達(dá)標(biāo)，但沒有實(shí)驗(yàn)室、閱覽室、圖書室等專用教室；圍墻、校門、安全廁所、飲用水符合原則。根據(jù)“兩基”數(shù)據(jù)、學(xué)校布局合理、環(huán)境優(yōu)雅，條件一流。

2、教學(xué)設(shè)施設(shè)備。學(xué)校圖書由于有專項(xiàng)資金，近二年已得到充實(shí)，生均圖書已達(dá)十冊(cè)以上；學(xué)校有原則籃球場(chǎng)，但由于校園場(chǎng)地和面積的限制，沒有100米的直線跑道；教學(xué)儀器、音體美器材達(dá)成“普九”規(guī)定；計(jì)算機(jī)、遠(yuǎn)程教育設(shè)施等管理、使用狀況較好；學(xué)校沒有衛(wèi)生室及醫(yī)療器械。

二、隊(duì)伍建設(shè)

1、領(lǐng)導(dǎo)班子。學(xué)校班子組員構(gòu)造合理，精誠團(tuán)結(jié)，兼任主科教學(xué)，全體組員學(xué)歷達(dá)標(biāo)，校長(zhǎng)已通過崗位培訓(xùn)。

2、教師隊(duì)伍。重視德育教育，建立了學(xué)校德育評(píng)定指標(biāo)體系，教師中沒有從事第二職業(yè)現(xiàn)象，教師關(guān)心愛惜體貼學(xué)生，沒有體罰和變相體罰學(xué)生的現(xiàn)象；學(xué)校教師學(xué)歷都達(dá)標(biāo)，大專以上100%，并組織教師培訓(xùn)，不停提高教師教育素質(zhì)。打造一支民辦學(xué)校一流的教師隊(duì)伍，為教育教學(xué)提供可靠的資源確保。

三、學(xué)校管理

1、校園管理。校園硬化、凈化、綠化及校園建設(shè)等方

面達(dá)成區(qū)創(chuàng)文明校園的規(guī)定。

2、安全管理。強(qiáng)化了安全教育和管理，針對(duì)時(shí)節(jié)開展安全教育和宣傳，建立了學(xué)校安全管理工作臺(tái)帳，資料齊全規(guī)范。定時(shí)進(jìn)行安全檢查，及時(shí)做好檢查統(tǒng)計(jì)，實(shí)施安全隱患報(bào)告制度，對(duì)學(xué)校已經(jīng)被鑒定為一級(jí)危房的南面平房，學(xué)校對(duì)此強(qiáng)化了管理，貫徹了責(zé)任制，加強(qiáng)了監(jiān)管力度，沒有發(fā)生安全事故，也沒有虛報(bào)、瞞報(bào)、遲報(bào)信息的現(xiàn)象。

3、財(cái)務(wù)管理。堅(jiān)持了校務(wù)公開制度，堅(jiān)持重大項(xiàng)目請(qǐng)示報(bào)批制度；學(xué)校經(jīng)費(fèi)使用合理，經(jīng)費(fèi)收支實(shí)施兩條線管理，沒有出現(xiàn)亂收費(fèi)現(xiàn)象和違規(guī)使用經(jīng)費(fèi)現(xiàn)象。

四、教育教學(xué)

1、普及程度。建立健全了“兩基”工作資料，全村學(xué)齡小朋友沒有出現(xiàn)輟學(xué)，沒有拒收學(xué)生和強(qiáng)制學(xué)生轉(zhuǎn)出的現(xiàn)象發(fā)生。

2、德育工作。建立健全了學(xué)校教師和學(xué)生德育管理和評(píng)定制度，使學(xué)校德育管理制度化、規(guī)范化，制訂的德育工作計(jì)劃，準(zhǔn)時(shí)開展德育...

富順華英醫(yī)院

申報(bào)“一級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審

自查評(píng)定報(bào)

二0一四年四月

為進(jìn)一步推動(dòng)我院原則化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提高專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功效，1月，我院正式啟動(dòng)了一甲等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整治提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一種新臺(tái)階！

至，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，進(jìn)一步開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；重視人才培養(yǎng)，推動(dòng)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提高服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長(zhǎng)足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推動(dòng)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改善；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。通過醫(yī)院自查、評(píng)定基本達(dá)成了一級(jí)甲等醫(yī)院的原則，無一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)成了100%，故提出申請(qǐng)。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評(píng)審暫行方法》及《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則（）》，經(jīng)自查，我們?cè)卺t(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)成了一級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審原則，現(xiàn)將我院自查狀況報(bào)告以下：第一部分醫(yī)院基本狀況

醫(yī)院始建于，其前身為富順金龍醫(yī)院，由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再改名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批

準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號(hào)，全鎮(zhèn)有28個(gè)行政村，15個(gè)社區(qū)居民委員會(huì)，場(chǎng)鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡；編制床位20張，開放床位40張。收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個(gè)（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財(cái)務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、防止保健科）；臨床醫(yī)技科室13個(gè)（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗(yàn)室﹑住院部2個(gè)病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其它收費(fèi)室1個(gè)。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR數(shù)字X光機(jī)、全自動(dòng)生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動(dòng)麻醉機(jī)、C臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提高了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。是一所功效較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑防止保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鄉(xiāng)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進(jìn)單位。第二部分實(shí)施分級(jí)管理申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審

回憶我們的創(chuàng)立歷程，我院創(chuàng)立一級(jí)甲等醫(yī)院有以下特點(diǎn)：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視穩(wěn)步推動(dòng)

為確保我院申報(bào)評(píng)審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)牽頭的申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評(píng)審辦公室。為了使申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有環(huán)節(jié)、有檢查、有貫徹地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評(píng)審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢查、財(cái)務(wù)、后勤保障八個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)立等級(jí)”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層貫徹，分步實(shí)施。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作擬定為四個(gè)階段分步推動(dòng)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)、討論、分解原則，明確責(zé)任科室和具體負(fù)責(zé)人；對(duì)照原則組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整治方法，限期完畢整治；收集可靠性資料，申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改善實(shí)施方法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及確保方法，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入提供確保

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本原則》和《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則》，在硬件上一是對(duì)醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診療室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)立了不同層次的病房，分了病區(qū)，護(hù)士站實(shí)施開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水解決系統(tǒng)；三是新購置了DR數(shù)字光機(jī)、C背光機(jī)﹑椎間孔鏡﹑體外熱場(chǎng)冶療儀﹑全自動(dòng)生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診

療手段。既完善了功效、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、重視人才培養(yǎng)提高專業(yè)技術(shù)

為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，不定時(shí)選送有關(guān)人員到省﹑市﹑縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。同時(shí)醫(yī)院堅(jiān)持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊(duì)逐步形成，高中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院整體水平有了明顯的提高，含有與一級(jí)綜合醫(yī)院功效、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平規(guī)定相適應(yīng)的規(guī)模，。

四、關(guān)注質(zhì)量確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，數(shù)年來，醫(yī)院緊緊圍繞質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，重視獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防備”作為確保質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提高了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，無醫(yī)療爭(zhēng)議。

五、制度管人創(chuàng)新理念

針對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采用了“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)辦法，擬定了中久遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目的考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理方法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，副院長(zhǎng)向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會(huì)

討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定；中層干部、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定時(shí)不定時(shí)地到有關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有原則、獎(jiǎng)懲有方法的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為重要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考核與醫(yī)務(wù)人員的年度考核、定時(shí)考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充足發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制訂了病員投訴解決流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到明顯成效，社會(huì)評(píng)議行風(fēng)工作成效明顯。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè)增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、慶“5.12”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“5.1”勞動(dòng)節(jié)體育比賽等活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提高了醫(yī)院社會(huì)形象。

第三部分《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本原則》自查狀況

一、床位設(shè)立：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張內(nèi)科﹑婦科20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)立：,

（一）臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢查、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實(shí)際每床配備0.57名護(hù)士；

（三）有2名含有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：DR光機(jī)1臺(tái)，二維彩色超聲多普勒診療設(shè)備1臺(tái)，TCD－型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺(tái)，北京1200型12導(dǎo)心電圖機(jī)1臺(tái)，全自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)，日本希森美康CA550型全自動(dòng)血凝分析儀1臺(tái)，全自動(dòng)血球細(xì)胞分析儀KX－211臺(tái)，離心機(jī)2臺(tái)，鉀鈉氯分析儀1臺(tái)，尿分析儀1臺(tái)，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機(jī)2臺(tái)，電動(dòng)吸引器2臺(tái)，自動(dòng)洗胃機(jī)1臺(tái)，心電圖機(jī)3臺(tái)，心臟除顫器1臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀3臺(tái)，多功效急救床1張，萬能手術(shù)床2張，無影燈3套，麻醉機(jī)1臺(tái)，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺(tái)，顯微鏡2臺(tái)，電冰箱3臺(tái)，恒溫箱2臺(tái)，石蠟切片機(jī)1臺(tái)，敷料柜1個(gè)，器械柜2個(gè)，紫外線燈12個(gè)，高壓滅菌設(shè)備1套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１條，被套2條，床單2條，枕芯1個(gè)，枕套2個(gè)，床頭柜１個(gè)；暖水瓶１個(gè)。痰盂1個(gè)，有床頭呼喊器1個(gè)。

（三）與開展的診療科目對(duì)應(yīng)的其它設(shè)備：

?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床2張、骨科牽引床2張、手術(shù)顯微鏡1臺(tái)、雙極電凝2個(gè)、C型臂X線機(jī)1臺(tái)、椎間孔鏡1臺(tái)﹑電子止血帶2個(gè)、上下肢功效恢復(fù)器2個(gè)。

五、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制訂或承認(rèn)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

六、注冊(cè)資金50萬元。第四部分

醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無超范疇行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范疇執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與有關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到

各科室，并定時(shí)或不定時(shí)組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)最少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵照與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)有關(guān)的重要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清晰，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反映院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)立合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)集體討論研究，經(jīng)職代會(huì)討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關(guān)建立院務(wù)公開制度的規(guī)定推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)成規(guī)定規(guī)定，一級(jí)醫(yī)師查房和

一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.5，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)成規(guī)定規(guī)定。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員含有對(duì)應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定規(guī)定。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度貫徹完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)規(guī)定，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完畢。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均通過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門同意。根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功效和任務(wù)，制訂了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結(jié)能精確反映計(jì)劃的完畢狀況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、精確、系統(tǒng)地收集、整頓、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全確保與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)成“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的規(guī)定。

（三）、建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)施重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。

）、實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力減少醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)立成本會(huì)計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制訂了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（涉及耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。急救設(shè)備完好率為100%，定時(shí)與不定時(shí)向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改善。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和有關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。認(rèn)真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國標(biāo)，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等待區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)立了咨詢臺(tái)，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制訂了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥品使用狀況、質(zhì)量安全狀況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等有關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定查驗(yàn)批號(hào)、檢查報(bào)告的血液制品等有有關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品寄存符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定時(shí)檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房急救車、麻醉科、手術(shù)室等寄存和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改善的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清晰，工作有統(tǒng)計(jì)。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清晰，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長(zhǎng)辦公會(huì)議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、醫(yī)院堅(jiān)持院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)施科室質(zhì)量管理工作，實(shí)施院科兩級(jí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，核心制度貫徹，有評(píng)定檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)定、有整治。

3、醫(yī)院每年定時(shí)開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改善能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥品不良反映、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制訂有安全管理原則與方法。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、精確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥90%。無丙級(jí)病歷。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。重要涉及首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人急救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、核對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防備、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診療、治療和護(hù)理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診急救室、觀察室。人員構(gòu)造基本合理，75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均含有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能對(duì)的使用急救設(shè)備，對(duì)危急重癥急救專業(yè)知識(shí)均能純熟掌握，承當(dāng)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢查、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個(gè)窗口排隊(duì)等待人數(shù)少于10人（個(gè)別狀況除外），等待時(shí)間每窗口未超出5分鐘。醫(yī)院制訂有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的急救方案和急救方法。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控方法。急診報(bào)告出具時(shí)間不大于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超出20分鐘；急診會(huì)診不超出10分鐘，平均留觀時(shí)間不超出72小時(shí)，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，涉及首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材涉及有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、急救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及急救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合使用期管理規(guī)定。醫(yī)護(hù)人員能夠純熟、對(duì)的使用急救設(shè)備和器材、藥品，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置統(tǒng)計(jì)精確，能按照規(guī)范規(guī)定書寫。多種救治和急救統(tǒng)計(jì)符合規(guī)定。

（4）醫(yī)院每年不定時(shí)開展一次以上院內(nèi)救治演習(xí)，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，獲得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院在不停提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)解決，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺點(diǎn)進(jìn)行登記報(bào)告、因素分析，制訂有對(duì)應(yīng)的改善方法。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有對(duì)應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)對(duì)急診手術(shù)管理方法，科主任負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診療（鑒別診療）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制訂了考核方法，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日不大于3天。

（5）為出院病人提供較具體的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。涉及：診療名稱、扼要的住院診治通過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、使用方法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)立、人員構(gòu)造合理，制訂了適合本院的麻醉工作原則及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，對(duì)的評(píng)定病情，制訂麻醉方案，參加疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，與否與麻醉有關(guān)。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了感染科。醫(yī)院制訂了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物解決管理制度、不明因素肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏