從升降沉浸論治《醫(yī)學(xué)深度》

從升降沉浸論治《醫(yī)學(xué)深度》

晉升生態(tài)學(xué)是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分。特別是金元以來(lái)，中醫(yī)的上升生態(tài)學(xué)理論逐漸成為指導(dǎo)中醫(yī)臨床處方的基本方法之一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。”人體的整體生命過(guò)程,就是在升降浮沉氣化功能的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的,氣機(jī)的升降失常必定引起機(jī)體的功能紊亂。利用藥物升降浮沉之性,糾正人體氣機(jī)的紊亂,使之“出入升降”有序,從而達(dá)到治療疾病的效果。茯苓味苦淡,性平,能滲能利,在升降浮沉學(xué)說(shuō)中,其性為降。降,表示茯苓對(duì)人體氣機(jī)作用趨向向下?，F(xiàn)今《中藥學(xué)》教材認(rèn)為茯苓具有健脾利濕、寧心安神的作用,卻沒(méi)有提及其“沉降”之性,筆者認(rèn)為這是對(duì)茯苓一藥認(rèn)識(shí)的不足。茯苓的“沉降”之性是茯苓一個(gè)重要的藥物學(xué)特性,并且在古代方劑配伍及臨床治療中多有應(yīng)用。1茯苓、發(fā)酵湯、引火歸元火不歸元證是由下焦陰虛或陽(yáng)虛使得下焦龍雷之火上浮而引起,茯苓的沉降之性可以推動(dòng)浮越的龍雷之火下行至下焦腎宮,促使引火歸元。筆者曾學(xué)習(xí)李可老中醫(yī)的醫(yī)案,其習(xí)用傅山引火湯治療火不歸元證,效如桴鼓。引火湯的組成為:熟地90g,巴戟天、麥冬、天冬各30g,茯苓15g,北五味6g。此方重用熟地以滋腎水,育陰以配陽(yáng),使浮越的龍雷之火有潛藏之地;天冬、麥冬以養(yǎng)肺金,金水相生,即虛則補(bǔ)其母之意;五味子味酸性收,入腎經(jīng),故可使浮越的龍雷之火歸于腎宮;茯苓具有沉降之性,可以促使上越的龍雷之火順勢(shì)下行,各藥相須為用,目的就是引火歸元。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》創(chuàng)有既濟(jì)湯,用治大病后陰陽(yáng)不相維系,陽(yáng)欲上脫,陰欲下脫,一切陰陽(yáng)兩虛,上熱下涼之證。其方:大熟地(一兩)、萸肉(一兩)、生山藥(六錢(qián))、生龍骨(六錢(qián))、生牡蠣(六錢(qián))、茯苓(三錢(qián))、生杭芍(三錢(qián))、烏附子(一錢(qián))。張氏云:“方中重用熟地、山藥以峻補(bǔ)真陰,俾陰足自能潛陽(yáng)。而佐以附子之辛熱,原與元陽(yáng)為同氣,協(xié)同芍藥之苦降,自能引浮越之元陽(yáng)下歸其宅。更有萸肉、龍骨、牡蠣以收斂之,俾其陰陽(yáng)固結(jié),不但元陽(yáng)不復(fù)上脫,而真陰亦永不下脫矣?！庇^張氏之論,既濟(jì)湯亦為引火歸元之用。而眾藥功效皆述,唯獨(dú)未論及茯苓在此方中的用意。筆者認(rèn)為,茯苓在此的作用同于上述傅山的引火湯,即通過(guò)茯苓的沉降之性,促使上脫之元陽(yáng)向下安潛,達(dá)到陰陽(yáng)既濟(jì)的作用。依《中藥學(xué)》茯苓健脾利水、寧心安神的作用很難解釋其在上述兩方中的意義,而認(rèn)識(shí)到茯苓的沉降之性,則很容易解釋其對(duì)于引火歸元的作用。2茯苓部分作用機(jī)理安神方天王補(bǔ)心丹、固澀方桑螵蛸散,其中均用到了茯苓、遠(yuǎn)志這一藥對(duì),因?yàn)榇硕幣湮榫哂薪煌ㄐ哪I的作用。如《醫(yī)方集解》對(duì)于桑螵蛸散的闡述中提到:“茯苓能通心氣于腎,遠(yuǎn)志能通腎氣于心?！避蜍吣芡ㄐ臍庥谀I的作用正是基于茯苓具有沉降之性。心居上焦屬火,腎居下焦屬水,茯苓的沉降之性可以推動(dòng)上焦心火下行至下焦,交于下焦腎水,這是茯苓的沉降之性在方劑配伍中的又一體現(xiàn)。臨床有人單用茯苓50g治療不寐證,療效明顯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:“陽(yáng)入于陰則為寐,陽(yáng)出于陰則為寤?！薄额?lèi)證治裁》有云:“不寐者,病在陽(yáng)不交陰也?！惫P者認(rèn)為,茯苓治療不寐證的機(jī)理與其沉降之性有關(guān)。陽(yáng)不交陰則出現(xiàn)不寐,茯苓的沉降之性有助于陽(yáng)氣下交于陰氣,使得“陽(yáng)入于陰則為寐”。茯苓寧心安神的作用可能與茯苓的沉降之性有關(guān)?！吨兴帉W(xué)》中大部分安神藥具有質(zhì)重的特點(diǎn),取其重鎮(zhèn)安神的作用,如龍骨、牡蠣、珍珠母、朱砂等。而茯苓雖屬于健脾利水藥,卻也具有安神作用,此實(shí)令人匪夷所思。心神不寧證往往是由于人體出現(xiàn)某些病理基礎(chǔ),如心陰虛、心氣虛、痰火擾心、心腎不交等導(dǎo)致心神浮越、不得安潛所致,故臨床治療往往在針對(duì)其病理基礎(chǔ)的方劑基礎(chǔ)上加入安神藥,使浮越之心神得于安潛。筆者推測(cè),茯苓的沉降之性類(lèi)似于其他安神藥的“重鎮(zhèn)”作用,茯苓的沉降之性與其寧心安神作用具有一定相關(guān)性。3茯苓、山基層面臨的收斂之力敦復(fù)湯是張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中創(chuàng)制的一首治療陽(yáng)虛證的方劑,其方為:野臺(tái)參(四錢(qián))、烏附子(三錢(qián))、生山藥(五錢(qián))、補(bǔ)骨脂(四錢(qián),炒搗)、核桃仁(三錢(qián))、萸肉(四錢(qián))、茯苓(錢(qián)半)、生雞內(nèi)金(錢(qián)半)。張氏認(rèn)為,欲補(bǔ)人身之相火,必兼補(bǔ)腎中元?dú)?元?dú)饧韧嗷鹱陨?。張氏?“方中以人參為君,與萸肉、茯苓并用,借其收斂下行之力,能大補(bǔ)腎中元?dú)狻??！逼渲?收斂之力指的是山萸肉的作用,下行之力指的是茯苓的作用,茯苓的下行之力其實(shí)是基于茯苓的沉降之性。在此方中,茯苓可促使人參補(bǔ)氣的作用發(fā)揮在下焦腎中,以此達(dá)到補(bǔ)益腎中元?dú)獾男ЧＡ兜攸S丸由宋代醫(yī)家錢(qián)乙在腎氣丸的基礎(chǔ)上減去附子、桂枝二味而成,其組成為:熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮,歷代醫(yī)家對(duì)于此方茯苓功效的解釋不外乎兩種:一是熟地性滋膩,運(yùn)用茯苓使其補(bǔ)而不膩;二是茯苓利邪水,邪水去則真水自生。如《醫(yī)方考》云:“腎者水臟,虛則水邪歸之,故用山藥、茯苓以利水邪。”筆者認(rèn)為這些認(rèn)識(shí)有失偏頗。若是為了防止熟地的滋膩,使其補(bǔ)而不膩,為何不用砂仁、陳皮等藥,而偏用茯苓?六味地黃丸用于治療單純的陰虛證,陰虛可導(dǎo)致火旺,何以導(dǎo)致產(chǎn)生邪水?此為無(wú)中生有之說(shuō)。故筆者認(rèn)為,六味地黃丸中使用茯苓并非為了“補(bǔ)而不膩”或者“利邪水”,而是為了促使熟地、山藥、山茱萸的補(bǔ)陰作用發(fā)揮于下焦腎。六味地黃丸主治腎陰虛證,腎居下焦,茯苓具有沉降之性,熟地、山藥、山茱萸可借其沉降之性,能大補(bǔ)腎中真陰,即上述張錫純敦復(fù)湯中使用茯苓之意,一則助腎補(bǔ)元陰,一則助腎補(bǔ)元?dú)狻?茯苓、茯苓的沉降補(bǔ)中益氣湯是李東垣創(chuàng)制的名方,此方的特點(diǎn)是在運(yùn)用補(bǔ)氣藥的基礎(chǔ)上加入升麻、柴胡二味,使全方具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷的作用,可以治療氣虛下陷證。四君子湯是補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方,李東垣在補(bǔ)中益氣湯中使用了四君子湯的白術(shù)、人參、炙甘草補(bǔ)益中氣,卻唯獨(dú)不用茯苓,李東垣正是考慮到了茯苓的沉降之性,因?yàn)檐蜍叩某两抵杂诖朔缴?yáng)舉陷的作用是相違背的。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中,針對(duì)自然氣候及人體氣機(jī)春升、夏浮、秋降、冬藏的特點(diǎn),分別創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯和沉香溫胃丸。在此四方中,升陽(yáng)益胃湯和沉香溫胃丸由四君子湯原方加味組成,而補(bǔ)中益氣湯和清暑益氣湯由四君子湯去茯苓加黃芪再加味組成。李東垣在秋冬兩季使用茯苓,在春夏兩季卻不用茯苓,這是因?yàn)檐蜍叩某两抵杂欣谇锝刀囟焕诖荷母?即李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中所云:“但言瀉之以酸苦寒涼之劑,并淡味滲泄之藥,以此秋冬之降沉者也?！崩顤|垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中記載一瀉痢案,精彩地展現(xiàn)了他對(duì)于茯苓等淡滲之藥的獨(dú)特認(rèn)識(shí):“卯歲六七月間,霖雨陰寒,逾月不止,時(shí)人多病瀉痢,乃濕多成五泄故也。一日,體重肢節(jié)疼痛,大便泄并下者三,而小便閉塞,默思《內(nèi)經(jīng)》有云:“在下者,引而竭之。是先利小便也。又治諸瀉而小便不利者,先分利之……法當(dāng)利其小便,必用淡滲之劑以利之,是其法也……今客邪寒濕之勝,自外入里而甚暴,若以淡滲之劑利之,病雖即已,是降之又降,復(fù)益其陰而重竭其陽(yáng)也,則陽(yáng)氣愈削,而精神愈短矣,陰重強(qiáng)而陽(yáng)重衰也。茲以升陽(yáng)之藥,是為宜耳。羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻各二錢(qián),防風(fēng)半錢(qián),炙甘草半錢(qián)……一服乃愈?！贝税覆≌呋己疂駷a痢,醫(yī)者首先通過(guò)“利小便實(shí)大便”的方法,運(yùn)用淡滲之劑治之,病雖即已,但是患者出現(xiàn)“精神愈短矣”的虛弱狀態(tài)。這是因?yàn)?患者患瀉痢逾月不止,人體氣機(jī)已因久瀉而下陷,再服茯苓等淡滲利水之藥,因其沉降之性,則陽(yáng)氣愈陷,而陽(yáng)氣當(dāng)以升為貴,現(xiàn)降之又降,則人體“精神愈短矣”。故李東垣在此運(yùn)用羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、防風(fēng)等升陽(yáng)之藥來(lái)治療,一劑即愈。綜上所述,茯苓的沉降之性是茯苓一個(gè)重要的藥物學(xué)特性,這種特性可以促使上浮的虛火下行,促使心神的安潛,促使藥物的作用位置下移,促使內(nèi)停于人體的水濕下滲于