中國淋巴瘤治療指南(2021年版)

中國淋巴瘤治療指南（2021年版）淋巴瘤是中國常見的惡性腫瘤之一。淋巴瘤病理類型復(fù)雜，異質(zhì)性強(qiáng)，治療原則各有不同。

淋巴瘤，又稱惡性淋巴瘤，是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤的總稱，是中國常見惡性腫瘤之一。2020年中國男性NHL發(fā)病率和死亡率均居全部惡性腫瘤第10位；女性NHL發(fā)病率和死亡率均未進(jìn)入全部惡性腫瘤的前10位。概念與定義（一）臨床表現(xiàn)淋巴瘤可表現(xiàn)為局部癥狀和全身癥狀。淋巴瘤常見的全身癥狀有發(fā)熱、盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力等。以下3種情況中出現(xiàn)任何1種即可診斷為B癥狀：（1）不明原因發(fā)熱>38℃，連續(xù)3d以上，排除感染的原因；（2）夜間盜汗（可浸透衣物）；（3）體重于診斷前半年內(nèi)下降＞10%。（二）體格檢查體格檢查時(shí)應(yīng)注意淺表淋巴結(jié)、扁桃體、肝脾的檢查以及有無骨骼壓痛。診斷（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查患者在治療前應(yīng)行血常規(guī)、生化常規(guī)、感染篩查、血沉、免疫球蛋白、EB病毒（EBV）、巨細(xì)胞病毒和骨髓檢查等，若存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）受侵危險(xiǎn)因素，需行腰椎穿刺行腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液細(xì)胞學(xué)和墨汁染色檢查。2.影像學(xué)及其他輔助檢查影像學(xué)檢查包括CT、磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）和超聲等。其他輔助檢查包括心電圖、內(nèi)窺鏡和肺功能等。診斷3.病理檢查（1）淋巴結(jié)活檢應(yīng)選擇增長迅速、飽滿、質(zhì)韌的腫大淋巴結(jié)，盡量完整切除，避免細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。（2）盡量選擇受炎癥干擾較小部位的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。如有多個(gè)解剖區(qū)域的淋巴結(jié)病灶，一般宜選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)。（3）術(shù)中應(yīng)避免擠壓組織，切取的組織應(yīng)盡快固定。（4）病理檢查應(yīng)包括形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)（IHC）、熒光原位雜交（FISH）、淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排和其他分子病理學(xué)檢測(cè)。診斷淋巴瘤的病理分類復(fù)雜。隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)及臨床研究進(jìn)展，1994年國際淋巴瘤研究組基于大量研究進(jìn)展，提出了修訂的歐美淋巴瘤分類（REAL）。包括HL、NHL和淋巴細(xì)胞白血病，并將NHL分為T/NK細(xì)胞來源和B細(xì)胞來源。在REAL分類的基礎(chǔ)上，2001年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了造血和淋巴組織腫瘤分類方案。病理分類（1）病理診斷：HL獨(dú)特的病理特征為炎癥細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞所構(gòu)成的微環(huán)境中散在分布少量R-S細(xì)胞及變異型R-S細(xì)胞。（2）一線治療：NLPHL的一線治療：＞90%的Ⅰ～Ⅱ期NLPHL患者可長期生存。Ⅲ～Ⅳ期NLPHL采用化療±利妥昔單抗為主的綜合治療。cHL的一線治療：早期推薦化放療綜合治療，晚期cHL采用化療為主的綜合治療。復(fù)發(fā)或難治性HL接受二線解救方案治療，療效達(dá)完全緩解（CR）或部分緩解（PR）的患者可行自體造血干細(xì)胞移植（ASCT），對(duì)于初治時(shí)未曾放療的部位，也可放療。HL的診斷與治療（1）一線治療：DLBCL的初始治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、臨床分期、病理類型、分子遺傳學(xué)特征等采取個(gè)體化治療策略。此外，應(yīng)盡量避免由于骨髓抑制引起的治療藥物劑量減低。（2）復(fù)發(fā)或難治性患者的治療：復(fù)發(fā)或難治性DLBCL根據(jù)是否符合移植條件進(jìn)行分層治療，可選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物或個(gè)體化治療方案。如果患者具備移植條件且達(dá)到了CR或PR，則行造血干細(xì)胞移植；如果患者不具備移植條件或治療后仍為疾病穩(wěn)定（SD）或疾病進(jìn)展（PD），則行最佳支持治療。DLBCL的治療1.濾泡性淋巴瘤（FL）的治療（1）一線治療：目前推薦用于維持治療的藥物為利妥昔單抗。（2）復(fù)發(fā)或難治性患者的治療：應(yīng)重新行病灶活檢，明確是否存在組織學(xué)轉(zhuǎn)化。2.邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）的治療（1）臨床表現(xiàn)：常見部位包括胃腸道、眼附屬器、腮腺、肺部和皮膚等。（2）治療：主要包括抗Hp、手術(shù)、放療以及化療等綜合治療手段。ISRT、利妥昔單抗可以作為治療選擇；對(duì)于某些特定部位的結(jié)外MALT淋巴瘤可選擇手術(shù)切除。脾大伴HCV陽性者評(píng)估肝功能后行抗HCV治療。脾大伴HCV陰性者：采取利妥昔單抗單藥治療。對(duì)于利妥昔單抗治療無效的患者，可采取脾切除。FL、MZL的治療1.CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）的治療治療一線治療：采取分層治療方案、伊布替尼單藥、苯丁酸氮芥+利妥昔單抗治療。一線治療后的維持治療：高危患者可考慮來那度胺維持治療。復(fù)發(fā)或難治性患者的治療：考慮患者為復(fù)發(fā)或難治性CLL/SLL前，必須再次確認(rèn)CLL/SLL的診斷。二線及二線治療后的維持治療：可考慮來那度胺維持治療，維持治療繼續(xù)應(yīng)用伊布替尼。2.MCL的治療MCL預(yù)后較差，許多化療方案有較高的治療有效率，但晚期患者通常仍不能治愈。CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）、MCL的治療1.伯基特淋巴瘤（BL）的治療一線治療：BL患者的一線治療以化療為主，一般不推薦放療。復(fù)發(fā)或難治性患者的治療：若患者一線治療后＞6～18個(gè)月疾病復(fù)發(fā)，則推薦參加合適的臨床試驗(yàn)或接受二線方案治療或進(jìn)行最佳支持治療。2.淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LBL）的治療一線治療：臨床上LBL患者多按照ALL的治療原則進(jìn)行治療，兒童ALL治療效果優(yōu)于成人。治療過程包括誘導(dǎo)治療、鞏固強(qiáng)化、維持治療等階段。復(fù)發(fā)或難治性患者的治療：初治高危和復(fù)發(fā)或難治性的患者，可以選擇參加合適的臨床試驗(yàn)等，有條件的患者可考慮allo-SCT。BL、LBL的診斷與治療外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOS）的診斷與治療PTCL-NOS推薦首選合適的臨床試驗(yàn)。若無合適的臨床試驗(yàn)，對(duì)IPI低?；虻椭形５蘑瘛蚱诨颊呓o予4～6個(gè)周期化療±局部放療±ASCT。對(duì)于IPI高危或高中危的Ⅰ～Ⅳ期患者，給予6～8個(gè)周期化療±局部放療±ASCT。對(duì)于復(fù)發(fā)或難治性的PTCL-NOS患者，則推薦參加合適的臨床試驗(yàn)、應(yīng)用二線方案治療或姑息性放療。蕈樣霉菌?。∕F）和Sézary綜合征（SS）的診斷與治療早期病變（ⅠA期和ⅡA期）采用皮膚定向療法，當(dāng)ⅠB期和ⅡA期斑塊性病變的范圍比較廣泛或皮膚定向療法療效不佳時(shí)，可結(jié)合全身系統(tǒng)治療。PTCL-NOS、MF、SS的診斷與治療（1）一線治療：任何期別的ENKTL患者參加合適的臨床試驗(yàn)都是最佳選擇。Ⅲ期或Ⅳ期ENKTL和任何期別的鼻外型病變患者可以采用左旋門冬酰胺酶或培門冬酶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案±放療，誘導(dǎo)化療后獲得CR或PR的患者，可行ASCT。ENKTL的診斷與治療（2）復(fù)發(fā)或難治性患者的治療：復(fù)發(fā)或難治性ENKTL患者首先推薦合適的臨床試驗(yàn)。其他推薦方案包括單藥或多藥聯(lián)合方案治療，單藥包括西達(dá)本胺、維布妥昔單抗（用于CD30陽性的患者）、普拉曲沙，多藥聯(lián)合方案包括一線治療中未曾使用