01地方標(biāo)準(zhǔn)《綜合醫(yī)院分級(jí)心理護(hù)理規(guī)范》征求意見稿

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級(jí)條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級(jí)條標(biāo)題,2,"前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14縮略語 15一般要求 26心理護(hù)理級(jí)別 27適應(yīng)對(duì)象 28護(hù)理措施 29評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 3附錄A（資料性）支持性心理護(hù)理 4附錄B（資料性）推薦使用的量表 5參考文獻(xiàn) 9附表 9前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）。本文件主要起草人：陳瓊妮、王倩、楊敏、毛平、李梅枝、汪健健、蔡怡文、盧璐璐、梁敉寧、何莉、陳李英、何富容、張紫燕、龍楠楠。綜合醫(yī)院分級(jí)心理護(hù)理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了綜合醫(yī)院分級(jí)心理護(hù)理的一般要求、心理護(hù)理級(jí)別、適應(yīng)對(duì)象、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。本文件適用于開展綜合醫(yī)院非精神科住院患者的分級(jí)心理護(hù)理。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T431-2023護(hù)理分級(jí)術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

心理護(hù)理psychologicalnursing在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士以心理學(xué)知識(shí)和理論為指導(dǎo)，以良好的人際關(guān)系為基礎(chǔ)，按一定的程序，運(yùn)用各種心理學(xué)方法和技術(shù)消除或緩解患者不良心理狀態(tài)和行為，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸和康復(fù)的方法和手段。

分級(jí)心理護(hù)理psychologicalgradingnursing在患者住院期間，護(hù)士根據(jù)患者的病情等級(jí)、精神心理狀況及心理社會(huì)功能水平進(jìn)行評(píng)定而確定的心理護(hù)理級(jí)別，根據(jù)級(jí)別給予相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)措施。

綜合醫(yī)院generalhospital有一定數(shù)量的病床，分設(shè)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科等各種科室及藥劑、檢驗(yàn)、放射等醫(yī)技部門，擁有相應(yīng)人員、設(shè)備的醫(yī)院。[來源：GB51039-2014]縮略語下列縮略語適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GAD-7：廣泛性焦慮量表（GeneralizedAnxiexyDisorde-7）PHQ-9：9項(xiàng)患者健康問卷（PatientHealthQuestionnaire-9）SAS：焦慮自評(píng)量表（Self-RatingAnxietyScale）SDS：抑郁自評(píng)量表（Self-RatingDepressionScale）HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale）一般要求醫(yī)院應(yīng)設(shè)置心理護(hù)理服務(wù)的管理部門，并建立相應(yīng)的管理制度。病房應(yīng)設(shè)置心理護(hù)理服務(wù)工作崗位，明確工作要求，配備專（兼）職心理咨詢師/心理治療師/精神心理?？谱o(hù)士/心理聯(lián)絡(luò)護(hù)士等提供心理護(hù)理服務(wù)。相關(guān)人員應(yīng)滿足以下要求：心理咨詢師/心理治療師/精神心理?？谱o(hù)士應(yīng)持證上崗；心理聯(lián)絡(luò)護(hù)士需取得執(zhí)業(yè)資格證，接受心理護(hù)理方面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)并通過考核，具備一定的心理護(hù)理能力；應(yīng)信守職業(yè)道德和倫理規(guī)范。病房應(yīng)設(shè)置適合開展心理護(hù)理服務(wù)的場所。心理護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者的病情等級(jí)、精神心理狀況及心理社會(huì)功能水平，分為一級(jí)心理護(hù)理、二級(jí)心理護(hù)理、三級(jí)心理護(hù)理。適應(yīng)對(duì)象所有綜合醫(yī)院住院患者均可確定為一級(jí)心理護(hù)理。符合以下情況之一者，可確定為二級(jí)心理護(hù)理：一級(jí)心理護(hù)理仍不能保持良好的適應(yīng)狀態(tài)者（影響睡眠、人際交往等）；處于疾病特殊階段的患者（如病情惡化、多次復(fù)發(fā)、診斷不明確等）；既往有精神心理疾病病史或自殺史；交談接觸發(fā)現(xiàn)患者有超出大多數(shù)人的心理反應(yīng)或量表評(píng)估有焦慮或抑郁陽性發(fā)現(xiàn)者；對(duì)治療、護(hù)理不合作者；患者主訴軀體不適的程度與客觀檢查結(jié)果不符者；缺乏良好的家庭支持和社會(huì)支持者。符合以下情況之一者，可確定為三級(jí)心理護(hù)理：二級(jí)心理護(hù)理仍不能保持合適的適應(yīng)狀態(tài)；發(fā)現(xiàn)有自傷自殺企圖、計(jì)劃或行為；明確為心理社會(huì)因素所致軀體不適癥狀、生理功能障礙或軀體疾病者；有明顯幻覺、妄想、強(qiáng)迫、行為紊亂等精神病性癥狀者；量表評(píng)估達(dá)到中、重度焦慮或抑郁狀態(tài)。護(hù)理措施一級(jí)心理護(hù)理實(shí)施者：所有注冊護(hù)士。措施：主動(dòng)覺察和評(píng)估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者的心理狀態(tài)提供支持性心理護(hù)理。二級(jí)心理護(hù)理實(shí)施者：心理聯(lián)絡(luò)護(hù)士、精神心理?？谱o(hù)士、心理咨詢師。措施：在一級(jí)心理護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施，以預(yù)防性干預(yù)措施為主，包括以下內(nèi)容。做好交接班，密切巡視觀察，防止自殺自傷等意外事件的發(fā)生。做好與家屬的溝通，爭取家屬的支持。每周安排至少2次個(gè)體心理訪談。針對(duì)引起患者負(fù)性情緒的原因采取合適的心理護(hù)理方法。三級(jí)心理護(hù)理實(shí)施者：心理治療師、精神心理科醫(yī)生。措施：在一、二級(jí)心理護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施，以治療性干預(yù)措施為主，包括以下內(nèi)容。盡量安撫患者，穩(wěn)定患者情緒。嚴(yán)格交接班，必要時(shí)限制活動(dòng)范圍，嚴(yán)防意外。要求專人陪護(hù)，不離視線，保障安全。聯(lián)系精神心理?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)診至精神心理?？?。評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)建立分級(jí)心理護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，定期評(píng)價(jià)實(shí)施質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括但不限于：病房環(huán)境；工作人員意識(shí)和態(tài)度；實(shí)施效果。評(píng)價(jià)方式包括但不限于現(xiàn)場詢問評(píng)價(jià)、滿意度測評(píng)、意見征集、電話回訪。建立分級(jí)心理護(hù)理改進(jìn)工作機(jī)制，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，通過召開工作例會(huì)、座談會(huì)等方式，制定改進(jìn)措施，提高分級(jí)心理護(hù)理實(shí)施質(zhì)量和效果。對(duì)分級(jí)心理護(hù)理改進(jìn)工作進(jìn)行督促、跟蹤、復(fù)查。

（資料性）

支持性心理護(hù)理環(huán)境安全、舒適、整潔、溫馨。營造心理護(hù)理的氛圍（重視心理護(hù)理的效應(yīng)和普遍可及性）。營造以關(guān)心、尊重患者，以患者為中心的人文環(huán)境。營造相互支持、關(guān)心尊重員工的工作氛圍。意識(shí)和態(tài)度尊重生命、愛護(hù)患者的倫理意識(shí)，積極健康的職場心態(tài)。人人具有心理護(hù)理意識(shí)。將心理護(hù)理融入日常治療與護(hù)理。主動(dòng)、及時(shí)、熱情、真誠關(guān)心的服務(wù)意識(shí)。得體的護(hù)理禮儀。重視護(hù)患關(guān)系的建立。護(hù)理措施主動(dòng)迎接新入院患者，熱情介紹病房環(huán)境、相關(guān)制度、診療程序、配合要點(diǎn)、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及同室病友。做好入院評(píng)估，引導(dǎo)患者交流，了解患者疾病情況及不適，關(guān)心患者的痛苦和需要，初步覺察患者心理狀態(tài)。遵守護(hù)理禮儀規(guī)范，與患者見面時(shí)主動(dòng)問好。在晨晚間護(hù)理和執(zhí)行醫(yī)囑等過程中與患者親切交流，及時(shí)了解患者的感受和需求，予以合適的信息支持和情感支持。隨時(shí)關(guān)注患者在不同階段所面臨的困難、有可能出現(xiàn)的想法，覺察其情緒反應(yīng)，根據(jù)患者需要隨時(shí)予以信息支持和情感支持。以同理的態(tài)度，耐心、認(rèn)真傾聽患者及家屬，及時(shí)回應(yīng)其提問與要求，并主動(dòng)提供幫助或相關(guān)知識(shí)宣教，幫助建立符合現(xiàn)實(shí)的期望值。以“共同參與模式”為主體，鼓勵(lì)患者及家屬參與相關(guān)治療、護(hù)理決策，尊重患者的選擇、主觀意愿和個(gè)人習(xí)慣。尊重患者的隱私權(quán)、保密性和自我決定權(quán)。尊重患者的尊嚴(yán)和利益。鑒別患者的需求類型、了解滿足其需求的方式。病情穩(wěn)定后共同討論其出院準(zhǔn)備情況，包括疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能、心理準(zhǔn)備等。根據(jù)情況提供充分信息和情感支持，幫助樹立自我照顧的信心，指導(dǎo)其出院后遇到問題時(shí)的求助途徑。幫助制定切實(shí)可行的下一步康復(fù)目標(biāo)。協(xié)助建立有效的家庭社會(huì)支持。

（資料性）

推薦使用的量表廣泛性焦慮量表（GAD-7）GAD-7序號(hào)項(xiàng)目完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天1感覺緊張，焦急或急切01232不能夠停止或控制擔(dān)憂01233對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多01234很難放松下來01235由于不安而無法靜坐01236變得容易煩惱或急躁01237感覺似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123GAD量表總分：________________分在過去2周，根據(jù)自身生活中出現(xiàn)以上癥狀的頻率，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”GAD-7量表計(jì)分規(guī)則總條目分?jǐn)?shù)之和為總分，總分范圍0～21分。總分0～4分：無焦慮或不具有臨床意義的焦慮?？偡?～9分：輕度焦慮?？偡?0～14分：中度焦慮?？偡帧?5分：重度焦慮。9項(xiàng)患者健康問卷（PHQ-9）PHQ-9序號(hào)項(xiàng)目完全不會(huì)好幾天一半以上幾乎每天1做事時(shí)提不起勁或沒有興趣01232感到心情低落、沮喪或絕望01233入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234感覺疲倦或沒有活力01235食欲不振或吃太多01236覺得自己很糟或覺得自己很失敗、或讓自己或家人失望01237對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)01238動(dòng)作或說話速度緩慢到別人可以覺察，或煩躁、坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常01239有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123PHQ-9量表總分：________________分在過去2周，根據(jù)自身生活中出現(xiàn)以上癥狀的頻率，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”PHQ-9量表計(jì)分規(guī)則總條目分?jǐn)?shù)之和為總分，總分范圍0～27分?？偡?～4分：無抑郁?？偡?～9分：可能有輕度抑郁。總分10～14分：可能有中度抑郁?？偡帧?5分：可能有重度抑郁。焦慮自評(píng)量表（SAS）SAS序號(hào)項(xiàng)目沒有或很少時(shí)間少部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間1我覺得比平常容易緊張或著急12342我無緣無故地感到害怕12343我容易心里煩亂或覺得驚恐12344我覺得我可能將要發(fā)瘋12345我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸12346我手腳發(fā)抖打顫12347我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱12348我感覺容易衰弱和疲乏12349我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著123410我覺得心跳得很快123411我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱123412我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的123413我吸氣呼氣都感到很容易123414我的手腳麻木和刺痛123415我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?23416我常常要小便123417我的手腳常常是干燥溫暖的123418我臉紅發(fā)熱123419我容易入睡，并且整夜睡得很好123420我做惡夢1234SAS量表總分：________________分在過去1周，根據(jù)自身生活中出現(xiàn)以上癥狀的頻率，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”SAS量表計(jì)分規(guī)則評(píng)分方法：共20個(gè)條目，其中15個(gè)為正向評(píng)分，5個(gè)為反向評(píng)分（分別是第5、9、13、17、19）。分析指標(biāo)：主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。結(jié)果解釋：標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。抑郁自評(píng)量表（SDS）SDS序號(hào)項(xiàng)目沒有或很少時(shí)間少部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間1我覺得悶悶不樂，情緒低沉12342我覺得一天之中早晨最好12343我一陣陣哭出來或覺得想哭12344我晚上睡眠不好12345我吃得跟平常一樣多12346我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快12347我發(fā)覺我的體重在下降12348我有便秘的苦惱12349心跳比平?？?23410我無緣無故地感到疲乏123411我的頭腦和平常一樣清楚123412我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難123413我覺得不安而平靜不下來123414我對(duì)未來抱有希望123415我比平常容易生氣激動(dòng)123416我覺得做出決定是容易的123417我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我123418我的生活過得很有意思123419我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活得更好123420平常感興趣的事我仍然感興趣1234SDS量表總分：________________分在過去1周，根據(jù)自身生活中出現(xiàn)以上癥狀的頻率，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”SDS量表計(jì)分規(guī)則評(píng)分方法：共20個(gè)條目，其中10個(gè)為正向評(píng)分，10個(gè)為反向評(píng)分（分別是第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）。分析指標(biāo)：主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。結(jié)果解釋：標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）HADS序號(hào)項(xiàng)目01231我感到緊張（或痛苦）（A）根本沒有有時(shí)大多數(shù)時(shí)候幾乎所有時(shí)候2我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣（D）肯定一樣不像以前那樣多只有一點(diǎn)兒基本上沒有了3我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生（A）根本沒有有一點(diǎn)，但并不使我苦惱是有，但并不太嚴(yán)重非常肯定和十分嚴(yán)重4我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面（D）我經(jīng)常這樣現(xiàn)在已經(jīng)不大這樣了現(xiàn)在肯定是不太多了根本沒有5我的心中充滿煩惱（A）偶然如此時(shí)時(shí)，但并不經(jīng)常常常如此大多數(shù)時(shí)候6我感到愉快（D）大多數(shù)有時(shí)并不經(jīng)常根本沒有7我能夠安閑而輕松地坐著（A）肯定經(jīng)常并不經(jīng)常根本沒有8我對(duì)自己的儀容（打扮自己）失去興趣（D）我仍像以往一樣關(guān)心我可能不是非常關(guān)心并不像我應(yīng)該做到的那樣關(guān)心肯定9我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可（A）根本沒有并不是很多是不少確實(shí)非常多10我對(duì)一切都是樂觀地向前看（D）差不多是這樣做的并不完全是這樣做的很少這樣做幾乎從來不這樣做11我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感（A）根本沒有并非經(jīng)常時(shí)常確實(shí)很經(jīng)常12我好像感到情緒在漸漸低落（D）根本沒有有時(shí)很經(jīng)常幾乎所有的時(shí)間13我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了（A）根本沒有有時(shí)很經(jīng)常非常經(jīng)常14我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目（D）常常有時(shí)并非經(jīng)常很少焦慮（A）得分：_________