醫(yī)療安全管理自查報(bào)告

醫(yī)療安全管理自查報(bào)告

醫(yī)療安全治理自查報(bào)告1

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全治理，防范各類事故的發(fā)生，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療效勞理念，創(chuàng)立“平安醫(yī)院”，深入開展“三好一滿足”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，現(xiàn)將自查狀況匯報(bào)如下：

一、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)，標(biāo)準(zhǔn)行醫(yī)，強(qiáng)化治理。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)公布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解把握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化其法律意識和自我愛護(hù)意識，增加依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守《江西省根本藥物制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用治理；強(qiáng)化了醫(yī)院感染治理；加強(qiáng)急救工作，配強(qiáng)急救技術(shù)力氣，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救根本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治力量和水平；進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)了醫(yī)院臨床輸血治理。各科嚴(yán)格根據(jù)?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)展具體的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療規(guī)劃記錄等。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師治理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床邊交班。落實(shí)會診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

三、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。

仔細(xì)落實(shí)知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實(shí)醫(yī)療行為的準(zhǔn)時到位，各種檢查準(zhǔn)時進(jìn)展，患者病情的變化是否得到準(zhǔn)時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

四、建立了醫(yī)療安全大事報(bào)告制度和應(yīng)急處置預(yù)案，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測治理工作，深化思想，提高熟悉。

結(jié)合本單位實(shí)際，建立和完善相應(yīng)的治理組織和制度，落實(shí)配備專（兼）職人員，并擔(dān)當(dāng)治理工作職責(zé)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實(shí)。

經(jīng)過此次醫(yī)療安全狀況自查，我院能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療效勞水平和治理標(biāo)準(zhǔn)、提高了效勞意識、優(yōu)化了效勞流程、改善了效勞態(tài)度、增加了效勞技能。依據(jù)存在的問題和整改措施仔細(xì)完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療效勞衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療安全大事發(fā)生，為群眾供應(yīng)安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作確定還有很多缺乏之處，在此懇請上級賜予更多指導(dǎo)和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾效勞。

醫(yī)療安全治理自查報(bào)告2

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全治理，防范醫(yī)療安全事故的發(fā)生，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療效勞理念，創(chuàng)立“平安醫(yī)院”，深入開展“三好一滿足”活動方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查活動，現(xiàn)將自查狀況匯報(bào)如下：

一、院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。

做好宣傳發(fā)動工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院治理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點(diǎn)對臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)治理，定期檢查考核，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全治理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，多為患者解決實(shí)際問題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的沖突，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，標(biāo)準(zhǔn)化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

二、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)，標(biāo)準(zhǔn)行醫(yī)，強(qiáng)化治理。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)公布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解把握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化其法律意識和自我愛護(hù)意識，增加依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

三、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守《根本藥物制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用治理；強(qiáng)化了醫(yī)院感染治理；加強(qiáng)急救工作，配強(qiáng)急救技術(shù)力氣，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救根本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治力量和水平；進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)了醫(yī)院臨床輸血治理。各科嚴(yán)格根據(jù)專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)展具體的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療規(guī)劃記錄等。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師治理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床邊交班。落實(shí)會診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

四、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。

仔細(xì)落實(shí)知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實(shí)醫(yī)療行為的準(zhǔn)時到位，各種檢查準(zhǔn)時進(jìn)展，患者病情的變化是否得到準(zhǔn)時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

五、建立了醫(yī)療安全大事報(bào)告制度和應(yīng)急處置預(yù)案。

我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開，準(zhǔn)時公布有關(guān)醫(yī)療效勞信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開展各項(xiàng)主題活動。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特別檢查和治療、輸血及使用血液制品前必需獲得患者書面知情同意。實(shí)行一日清單制。

存在的問題：

1、制度建立需加強(qiáng)。

2、個別科室記錄本有缺項(xiàng)。

3、醫(yī)護(hù)人員履職力量、溝通力量與根底學(xué)問還需加強(qiáng)。

改良措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建立，建立健全系列治理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、臨床用血制度、投訴治理制度等，并讓人人知曉，催促落實(shí)到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增加醫(yī)務(wù)人員根本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員根底學(xué)問，防止發(fā)生因理論學(xué)問缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。

3、常常性地進(jìn)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院治理標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著干凈，用語文明，上班在崗，仔細(xì)負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，閱歷溝通，提高職工與病患者的溝通力量，加強(qiáng)與病人進(jìn)展溝通，多做細(xì)致急躁的解釋工作，消退不必要的醫(yī)療糾紛。

4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進(jìn)展準(zhǔn)時公開，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠準(zhǔn)時了解相關(guān)信息，避開因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)療安全治理自查報(bào)告3

XXX有限公司成立于20xx年10月，屬小型藥品批發(fā)企業(yè)。經(jīng)營場地位于X號，注冊資金310萬元，是集藥品批發(fā)、配送、經(jīng)營為一體的醫(yī)藥物流企業(yè)。主營中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、中藥飲片、保健品及二、三類醫(yī)藥器械等批發(fā)配送業(yè)務(wù)。公司經(jīng)營醫(yī)療器械設(shè)有辦公室、醫(yī)療器械質(zhì)管科、醫(yī)療器械銷售科、醫(yī)療器械儲運(yùn)科，從事質(zhì)量治理人員4名：質(zhì)量治理員1名、內(nèi)審員1名、驗(yàn)收員1名、養(yǎng)護(hù)員1名，醫(yī)療器械專庫面積210㎡。

公司于20xx年1月取得了《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，在醫(yī)療器械經(jīng)營治理方面嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療器械監(jiān)視治理?xiàng)l例》和《醫(yī)療器械經(jīng)營治理制度》相關(guān)的規(guī)定要求。對所經(jīng)營的醫(yī)療器械產(chǎn)品進(jìn)展全方位、全流程質(zhì)量監(jiān)控，保證消費(fèi)者的用械安全。日前，針對換證工作，我公司根據(jù)要求積極預(yù)備，并進(jìn)展嚴(yán)格的自查。先將自查狀況匯報(bào)如下：

（一）機(jī)構(gòu)與人員：

1、公司設(shè)有合理的組織架構(gòu)（詳見附表《XX有限公司組織機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能框圖》）。

2、XX有限公司法人及企業(yè)負(fù)責(zé)人XXX，熟識國家有關(guān)醫(yī)療器械監(jiān)視治理法規(guī)，規(guī)章并具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)問。

3、公司設(shè)有質(zhì)量治理科，負(fù)責(zé)對產(chǎn)品選購審核、入庫質(zhì)量驗(yàn)收、儲存養(yǎng)護(hù)治理等流程進(jìn)展監(jiān)控；對所經(jīng)營的醫(yī)療器械按時或不定時的收集質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和國家的有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并指導(dǎo)公司業(yè)務(wù)購進(jìn)和質(zhì)量驗(yàn)收；對公司制定的《醫(yī)療器械治理制度》執(zhí)行狀況進(jìn)展檢查和考核。從而保證了公司經(jīng)營質(zhì)量安全實(shí)施有效的監(jiān)控。

（二）經(jīng)營場所與倉儲設(shè)施狀況

1、公司具有與經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營范圍相適應(yīng)的相對獨(dú)立且集中的經(jīng)營場所，且具有產(chǎn)權(quán)。經(jīng)營面積300㎡，環(huán)境干凈、光明、衛(wèi)生，并配備有辦公桌椅、電話、文件柜、電腦等辦公設(shè)備。

2、公司醫(yī)療器械庫相對獨(dú)立與經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營范圍相適應(yīng)，倉庫面積達(dá)210㎡。

3、倉庫內(nèi)干凈衛(wèi)生，墻壁、頂和地面平坦、枯燥、無脫落物，門窗構(gòu)造嚴(yán)密并設(shè)置必要的地墊和貨架；設(shè)置有符合安全要求的照明設(shè)施；消防和通風(fēng)設(shè)施；設(shè)有避光、防塵、防蟲、防鼠、防潮、防污染等設(shè)施；設(shè)置有需陰涼、冷藏的設(shè)備及溫濕度監(jiān)測儀和溫濕度調(diào)控設(shè)備。公司倉庫劃分了“五區(qū)”并實(shí)行色標(biāo)治理：待驗(yàn)區(qū)（黃色）、合格品區(qū)（綠色）、不合格品區(qū)（紅色）、發(fā)貨區(qū)（綠色）、退貨區(qū)（黃色）。另外還有效期產(chǎn)品明顯標(biāo)志。

4、庫房四周環(huán)境干凈、枯燥、無積水、無粉塵、無污染與辦公生活區(qū)隔離。

（三）制度與治理

1、公司制定了符合自身實(shí)際的治理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，質(zhì)量治理制度包括企業(yè)組織機(jī)構(gòu)和有關(guān)人員的治理職能；首營企業(yè)、首營品種審核制度；效期產(chǎn)品治理制度；產(chǎn)品售后效勞制度；產(chǎn)品選購、驗(yàn)收、保管（養(yǎng)護(hù)）、出復(fù)核和銷售治理制度；不合格產(chǎn)品治理制度；退回產(chǎn)品治理制度；質(zhì)量跟蹤治理制度；不良大事報(bào)告制度；質(zhì)量信息收集治理制度；質(zhì)量事故報(bào)告制度；計(jì)量器具治理制度；質(zhì)量問題查詢投訴治理制度；教育培訓(xùn)治理制度；安裝修理治理制度；售后效勞治理制度；衛(wèi)生和安康狀況治理制度；用戶訪問聯(lián)系治理制度；計(jì)算機(jī)治理制度等。

2、公司質(zhì)量科收集了和保存了與經(jīng)營有關(guān)的醫(yī)療器械法規(guī)、規(guī)章以及所經(jīng)營產(chǎn)品有關(guān)的使用標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)的技術(shù)材料。

3、公司建立有真實(shí)、全面的質(zhì)量治理記錄，以保證產(chǎn)品的可追溯性。質(zhì)量治理記錄包括：醫(yī)療器械首營企業(yè)、首營品種審核記錄、產(chǎn)品購進(jìn)、驗(yàn)收、保管養(yǎng)護(hù)、出庫復(fù)核和銷售記錄；溫濕度記錄；出入庫單據(jù)；不合格產(chǎn)品、退回產(chǎn)品、質(zhì)量信息、不良大事、質(zhì)量事故、查詢投訴的`報(bào)告及處理記錄；效期治理、售后效勞等環(huán)節(jié)的質(zhì)量跟蹤治理，始終保證產(chǎn)品的可追溯性。

（四）購進(jìn)與驗(yàn)收

公司購進(jìn)醫(yī)療器械嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療器械購進(jìn)制度的規(guī)定和程序進(jìn)展。對供貨單位、購入產(chǎn)品合法性嚴(yán)格審核，與供貨單位每年簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，并明確質(zhì)量條款。購進(jìn)藥品均有合法票據(jù)，并建立了購進(jìn)記錄，票、帳、貨相符。

對購進(jìn)的醫(yī)療器械，驗(yàn)收人員熟識公司所經(jīng)營產(chǎn)品的質(zhì)量性能，并依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、原始憑證及質(zhì)量驗(yàn)證方法逐批驗(yàn)收，同時還對醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包袋標(biāo)示以及有關(guān)證明文件、合格證和隨機(jī)文件進(jìn)展檢查，驗(yàn)收合格前方可入庫儲存銷售，對于質(zhì)量特別、標(biāo)簽?zāi)：尼t(yī)療器械予以拒收。醫(yī)療器械質(zhì)量驗(yàn)收要有驗(yàn)收記錄。驗(yàn)收記錄記載有到貨日期、供貨單位、品名、規(guī)格型號、數(shù)量、注冊證號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)廠家、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論等內(nèi)容，驗(yàn)收記錄要保存至產(chǎn)品有效期后2年。另外，售后退回產(chǎn)品，驗(yàn)收人員按進(jìn)貨的規(guī)定驗(yàn)收，并注明退貨緣由。

（五）儲存與保管

1、醫(yī)療器械按規(guī)定的儲存條件和要求分類存放，儲存中做到：效期產(chǎn)品專區(qū)存放，一次性無菌類與其他醫(yī)療器械分開存放，醫(yī)療器械與非醫(yī)療器械分開存放；醫(yī)療器械與倉庫地面、墻、頂之間要留有相應(yīng)的距離或隔離措施；醫(yī)療器械按產(chǎn)品分類相對集中存放；有溫濕度儲存要求的醫(yī)療器械按其溫濕度的要求儲存與相應(yīng)的儲存區(qū)域或設(shè)備中。

2、庫內(nèi)產(chǎn)品擺放有明顯的狀態(tài)標(biāo)識，狀態(tài)標(biāo)識實(shí)行色標(biāo)治理，分綠、黃、紅三色：合格品為綠色；不合格品為紅色；待驗(yàn)或銷售退回為黃色。

3、儲存保管中發(fā)覺質(zhì)量問題，懸掛明顯標(biāo)志并暫停發(fā)貨，并盡快通知質(zhì)量科予以確認(rèn)，并按確認(rèn)意見處理。

（六）出庫與運(yùn)輸

1、產(chǎn)品出庫時，保管人員根據(jù)銷售單或配貨憑據(jù)對實(shí)物進(jìn)展

質(zhì)量檢查、數(shù)目、工程核對，正確無誤前方可發(fā)貨出庫。如發(fā)覺質(zhì)量問題，應(yīng)停頓發(fā)貨，并上報(bào)質(zhì)量部門處理。

2、運(yùn)輸醫(yī)療器械時，針對運(yùn)送產(chǎn)品的包裝狀況、道路狀況和運(yùn)輸工具，實(shí)行相應(yīng)的愛護(hù)措施，防止產(chǎn)品在運(yùn)輸過程中產(chǎn)生質(zhì)量問題。在運(yùn)輸有溫度求的產(chǎn)品，實(shí)行相應(yīng)的保溫或冷藏措施。

（七）銷售與售后效勞

1、公司依據(jù)有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求，醫(yī)療器械應(yīng)銷售給具有合法資質(zhì)的單位。不經(jīng)營未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或淘汰的產(chǎn)品。

2、銷售醫(yī)療器械開具合法票據(jù)，并按規(guī)定建立銷售記錄，做到票、賬、貨相符。銷售記錄包括：銷售日期、客戶名稱、產(chǎn)品名稱、銷售數(shù)量、生產(chǎn)單位、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、開票業(yè)務(wù)員等內(nèi)容。銷售記錄要保存至產(chǎn)品效期后滿2年。

3、因特別緣由需要從供方直調(diào)給用戶的醫(yī)療器械，公司需對產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)展確認(rèn)，并做好相關(guān)的記錄。

4、公司定期收集質(zhì)量信息，準(zhǔn)時上報(bào)、處理和反應(yīng)。對已銷售產(chǎn)品如發(fā)覺質(zhì)量問題，要準(zhǔn)時召回。并上報(bào)藥械監(jiān)管部門，并做好相關(guān)記錄。

5、公司按國家有關(guān)醫(yī)療器械不良反響報(bào)告制度的規(guī)定和公司相關(guān)的制度，準(zhǔn)時收集由本公司售出醫(yī)療器械的不良反響大事狀況。如發(fā)覺經(jīng)營的產(chǎn)品消失不良大事時，按規(guī)定準(zhǔn)時上報(bào)有關(guān)部門。

6、對質(zhì)量查詢、投訴和銷售過程中消失的質(zhì)量問題查明緣由，分清責(zé)任，實(shí)行有效的處理措施，并做好記錄。

醫(yī)療安全治理自查報(bào)告4

依據(jù)“惠州市加強(qiáng)醫(yī)療安全治理和風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)整頓工作方案的通知”精神要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立專項(xiàng)整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組，參照《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》對我院的醫(yī)療質(zhì)量和成在的安全隱患進(jìn)展了仔細(xì)檢查，現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全治理根本狀況回憶：

(一)我院有健全的安全治理體系，建立了院科兩級責(zé)任制，職責(zé)明確，責(zé)任到人。制定了與醫(yī)療安全質(zhì)量相關(guān)的各項(xiàng)醫(yī)療治理職責(zé)制度。建立了每月定期召開科主任醫(yī)療安全質(zhì)量治理例會、每季度定期召開中層干部醫(yī)療安全質(zhì)量治理例會，醫(yī)療安全質(zhì)量治理由科室自查和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會檢查相接合。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會定期深入科室進(jìn)展監(jiān)視檢查，催促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理的持續(xù)改良。

(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

通過召開大會和領(lǐng)導(dǎo)下科室參與晨會及建立醫(yī)院微信平臺的形式，對全員進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全

責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查完畢后，院質(zhì)量掌握科準(zhǔn)時召開會議，仔細(xì)討論分析檢查中發(fā)覺的問題，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會議進(jìn)展質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，根據(jù)年初制定的院內(nèi)醫(yī)學(xué)連續(xù)教育培訓(xùn)考核規(guī)劃，定期進(jìn)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，參考率、合格率務(wù)達(dá)95%以上。

(三)健立了“傳染病治理小組”、“藥事委員會”、“院內(nèi)感染治理小組”、“抗菌藥品分級治理制度”和“突發(fā)大事的應(yīng)急預(yù)案”，并配備有兼職傳染病、藥品不良反響及死亡病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員。并建立了“不良大事采集制度”和“醫(yī)療糾紛防范和處理制度”。

二、存在問題：

(一)某些醫(yī)療治理制度還有落實(shí)不夠的地方：

個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭論制度等核心制度有時不能很好的落實(shí)，病例爭論還有應(yīng)付的狀況。患者病情評估制度不健全。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象：

個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素，抗生素應(yīng)用時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題:

1、病程記錄中陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員胡醫(yī)療質(zhì)量安全教育，增加安全意識，提高醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)，仔細(xì)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)視檢查力度，確保各項(xiàng)制度胡落實(shí)，特殊是核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)視檢查力度，確保各項(xiàng)制度，特殊是核心制度的落實(shí)。

2、加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用治理。

5.進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病的治理。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的效勞水平。

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的效勞水平和責(zé)任心，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療安全治理自查報(bào)告5

為加強(qiáng)我們門診部安全治理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財(cái)產(chǎn)安全，我門診根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量治理年”活動方案的要求，對我門診醫(yī)療安全工作進(jìn)展仔細(xì)自查，現(xiàn)將自查狀況匯報(bào)如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

中心領(lǐng)導(dǎo)班子極為重視，準(zhǔn)時召開發(fā)動大會，開展醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，分工明確，仔細(xì)逐項(xiàng)進(jìn)展檢查，確保檢查不走過場。

二、完善制度，強(qiáng)化落實(shí)

為使自查工作落到實(shí)處，中心實(shí)行以下措施：一是仔細(xì)貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)療治理、醫(yī)療安全、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)等核心制度進(jìn)展強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制，完善報(bào)告制度。準(zhǔn)時處理和妥當(dāng)解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項(xiàng)整治拖拉的，未根據(jù)規(guī)定準(zhǔn)時上報(bào)的要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任；三是落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制。根據(jù)安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實(shí)，詳細(xì)到人。

三、全面檢查，消退隱患

中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞準(zhǔn)時補(bǔ)救，防患于未然。

一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，急救設(shè)備氧氣瓶安放在儲存室里使用不便利，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用便利而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。

二是檢查藥房。藥房布局、設(shè)施和工作流程合理、治理標(biāo)準(zhǔn)，能為患者供應(yīng)安全、準(zhǔn)時、有效的藥學(xué)效勞，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進(jìn)藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，局部藥品已退回；

三是檢查消毒供給室。消毒供給室工作流程合理、符合預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的要求；

四是檢查護(hù)理治理工作。嚴(yán)格根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理治理工作、制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證明施；

五是檢查院感治理工作。中心成立穿插感染治理領(lǐng)導(dǎo)小組，常常對有關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理治理、院內(nèi)感染和消毒治理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)展完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開展消