中國成人失眠診斷及治療指南解讀

立足循證，優(yōu)化實(shí)踐2012年《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀***內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷失眠的定義及表現(xiàn)失眠患者對睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)入睡困難(入睡時(shí)間>30分鐘)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(<6小時(shí))同時(shí)伴有日間功能障礙(核心要素)病因失眠的分類急性失眠：

病程<1月亞急性失眠：

病程≥1月，<6個(gè)月慢性失眠：

病程≥6個(gè)月原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠病程原發(fā)性失眠缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遺留失眠癥狀時(shí)可考慮為原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠軀體疾病精神障礙藥物濫用睡眠呼吸紊亂睡眠運(yùn)動(dòng)障礙共病性失眠同時(shí)伴隨其他疾病有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷失眠的臨床評估——病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估對日間功能進(jìn)行評估，排除其他損害日間功能的疾病對日間思睡患者進(jìn)行評估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙失眠的臨床評估——量表測評睡眠信念和

態(tài)度問卷Beck抑郁

量表Epworth思睡量表失眠嚴(yán)重

程度指數(shù)狀態(tài)特質(zhì)

焦慮問卷生活質(zhì)量

問卷匹茲堡睡眠

質(zhì)量指數(shù)疲勞嚴(yán)重

程度量表ABCDEFGH失眠的臨床評估——客觀評估

主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷多導(dǎo)睡眠圖：睡眠障礙多次睡眠潛伏期試驗(yàn)：發(fā)作性睡病和日間睡眠過度等體動(dòng)記錄儀：作為多導(dǎo)睡眠圖的替代手段失眠的診斷入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀≥1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力

或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和或社交

能力下降情緒波動(dòng)或易激惹

日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯(cuò)誤

傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或

與睡眠缺失有關(guān)的其他

軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注存在以下癥狀之一內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷失眠的治療目標(biāo)ABCD減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時(shí)間恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)失眠的干預(yù)方式強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期應(yīng)用藥物治療亞急性或慢性失眠：無論是原發(fā)還是繼發(fā)，藥物治療同時(shí)應(yīng)輔以心理行為治療傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣必要的認(rèn)知行為治療對癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動(dòng)劑療效評估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法失眠的藥物治療抗抑郁藥物不宜作為常規(guī)用藥抗組胺藥物(如苯海拉明)褪黑素纈草苯二氮卓類受體激動(dòng)劑褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，兼顧個(gè)體化原則現(xiàn)患的其他疾病癥狀的針對性既往用藥反應(yīng)患者一般狀況藥物相互作用藥物不良反應(yīng)傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動(dòng)劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療艾司唑侖氟西泮替馬西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑侖阿普唑侖勞拉西泮咪噠唑侖傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs)激動(dòng)GABAA-

亞基鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、抗驚厥傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注三唑侖0++++++++不良反應(yīng)和成癮性嚴(yán)重，慎用咪達(dá)唑侖0++++++++注意防跌倒氯硝西泮+-++++-+++++-+++++老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+++0+++硝西泮+++0+++地西泮++++++阿普唑侖+++艾司唑侖+++勞拉西泮0+++0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對GABAA-

1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣，必要的認(rèn)知行為治療對癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動(dòng)劑療效評估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注唑吡坦(控釋劑)0+00長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+++++++劑量>7.5mg療效不增加而不良反應(yīng)明顯扎來普隆無資料0±5周產(chǎn)生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過度鎮(zhèn)靜作用，對精神運(yùn)動(dòng)無明顯影響右佐匹克隆0000長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證藥物半衰期成年人用法用量適應(yīng)證地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙三唑侖1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困難咪達(dá)唑侖1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困難艾司唑侖10-24h1-2mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿普唑侖12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙勞拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠維持障礙氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠維持障礙硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠維持障礙唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙佐匹克隆約5h7.5mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙扎來普隆約1h5-10mg，睡前口服入睡困難雷美爾通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁癥狀的失眠褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)一般建議SSRIs在白天服用5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平(≤15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療治療無效時(shí)的處理給藥方式藥物間歇治療慢性失眠每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級推薦)夜間睡前給藥每晚1次(藥物連續(xù)治療)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受體激動(dòng)劑03睡前服用不采用間歇給藥或按需用藥方式抗抑郁劑1234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整

劑量和維持時(shí)間小于4周的藥物干預(yù)

可選擇連續(xù)治療必要時(shí)變更干預(yù)

方案或根據(jù)睡眠改善

狀況適時(shí)采用間歇治療(II級推薦)超過4周的藥物干預(yù)需重新評估變更藥物指征推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個(gè)月高危人群(有成癮史的患者)終止治療的時(shí)機(jī)與原則當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，如其他疾病或生活

事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(II級推薦)如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進(jìn)行

重新評估(II級推薦)逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級推薦)藥物治療無效時(shí)的處理部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲得一過性睡眠改善同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段 (I級推薦)推薦的藥物治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)，長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥如具備條件，同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級推薦)原發(fā)性失眠首選短效BZRAs

(II級推薦)首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑(II級推薦)推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級推薦)長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者-不提倡藥物連續(xù)治療-建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式-建議每4周評估一次(III級推薦)BZRAs/褪黑素受體激動(dòng)劑+抗抑郁劑(II級推薦)老年患者：推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑(II級推薦)抗組胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(I級推薦)

藥物治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑(II級推薦)必需使用BZDs時(shí)需謹(jǐn)慎，注意不良反應(yīng)及

意外傷害治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法唑吡坦可有效改善老年人失眠問題王雪芹等.中華精神科雜志.2010:43(2):106-110.36一項(xiàng)中國納入115名≥65歲的老年原發(fā)性失眠患者的多中心自身對照試驗(yàn)。每晚睡前服用5mg唑吡坦，治療3周。分別記錄基線及治療后第一周周末和第三周周末的總睡眠時(shí)長和睡眠潛伏期，并使用PSQI評價(jià)睡眠質(zhì)量。使用唑吡坦，顯著增加睡眠時(shí)長，減少睡眠潛伏期，改善日間功能?？偹邥r(shí)間(h)睡眠潛伏期(min)*與基線比較p<0.01使用唑吡坦不顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)ObayashiKetal.DrugsRD.2013Jun;13(2):159-64.37變量樣本量跌倒數(shù)未跌倒數(shù)OR95%CIp年齡1.021.01-1.040.002鎮(zhèn)靜安眠171.44-3.28<0.001唑吡坦382113710.6980.35-1.410.315溴替唑侖696526442.4361.61-3.68<0.001佐匹克隆408323.7731.36-10.40.011三唑侖827751.4660.58-3.680.416艾司唑侖315264.0271.35-12.10.013一項(xiàng)回顧性分析，旨在評價(jià)住院病人服用鎮(zhèn)靜安眠藥后的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。樣本來自于2007年10月至12月三個(gè)月間的3683名患者，其中跌倒病人共計(jì)92例，平均年齡為64.7歲(SD=19.5)，人群平均年齡56.5(SD=18.6)。針對安眠藥單藥，矯正利尿劑及抗凝劑等可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素。年齡的增加及鎮(zhèn)靜安眠藥的使用均顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.02/2.17)。其中，溴替唑侖、佐匹克隆、艾司唑侖的使用均可能顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；唑吡坦及三唑侖的使用不顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(p=NS)。妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒有致畸作用，必要時(shí)可短期服用(IV級推薦)推薦非藥物干預(yù)手段(I級推薦)安全性唑吡坦哺乳期(圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療睡眠呼吸障礙合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慎用BZDs輕-中度COPD穩(wěn)定期non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無呼吸功能不良反應(yīng)報(bào)道老年睡眠呼吸暫停單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期禁用BZDs褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通共病精神障礙失眠患者的藥物治療精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀精神分裂癥合并失眠：抗精神病藥物治療為主必要時(shí)輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠抑郁障礙合并失眠：CBT-I治療失眠同時(shí)應(yīng)用

具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)+

鎮(zhèn)靜催眠藥物(III級推薦)焦慮障礙合并失眠：以抗焦慮藥物為主必要時(shí)睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物唑吡坦+艾司西酞普蘭：

顯著改善重性抑郁患者的睡眠質(zhì)量FavaMetal.JClinPsychiatry.2011Jul;72(7):914-28.一項(xiàng)納入385例MDD合并失眠患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)，分為唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西酞普蘭(10mg/d)組(n=193)和艾司西酞普蘭組(n=192)治療8周。采用HAMD評價(jià)抑郁癥狀，減少值≥50%的患者判定為有效，并繼續(xù)進(jìn)行16周的試驗(yàn)。第8周時(shí)聯(lián)合使用唑吡坦+艾司西酞普蘭較單用艾司西酞普蘭顯著改善睡眠狀況。有改善抑郁癥狀的趨勢，但不顯著。a：p<0.00142唑吡坦+艾司西酞普蘭：

顯著改善廣泛性焦慮患者的睡眠質(zhì)量FavaMetal.JClinPsychopharmacol.2009Jun;29(3):222-30.一項(xiàng)納入381例GAD合并失眠患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)，分為唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西酞普蘭(10mg/d)組(n=191)和艾司西酞普蘭組(n=190)治療8周。采用HAMA、BAI(貝克焦慮問卷)和CGI(臨床總體印象量表)評價(jià)焦慮癥狀。第8周時(shí)聯(lián)合使用唑吡坦+艾司西酞普蘭較單用艾司西酞普蘭顯著改善睡眠狀況和日間行為。針對GAD癥狀，不同評價(jià)指標(biāo)結(jié)果不同。CGI顯示，1-6周間，聯(lián)合用藥對焦慮癥狀改善顯著優(yōu)于單用艾司西酞普