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甲型H1N1流感診療方案《2009年第三版》12009年3月,墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情,并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”,后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為

6級(jí),全球進(jìn)入流感大流行階段。2此次流感為一種新型呼吸道傳染病,其病原為新甲型H1N1流感病毒株,病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。3本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎(chǔ)上,依據(jù)近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病,其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。4一、病原學(xué)5甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒屬(Influenza

virus

A)。典型病毒顆粒呈球狀,直徑為80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白,分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。

病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒,基因組約為13.6kb,由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對(duì)熱敏感,56℃條件下30分鐘可滅活。6二、流行病學(xué)7(一)傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源,無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類(lèi)的證據(jù)。(二)傳播途徑。主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播,也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。8(三)易感人群。人群普遍易感。9(四)較易成為重癥病例的高危人群。下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后,較易發(fā)展為重癥病例,應(yīng)當(dāng)給予高度重視,盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。10妊娠期婦女;伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者;11肥胖者(體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高,體重指數(shù)在30-39可能是高危因素);年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥);年齡≥65歲的老年人。12三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查13潛伏期一般為1-7天,多為1-3天(一)臨床表現(xiàn)。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀,包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀,無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大??砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展

迅速,出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭??烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重,呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。14(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。外周血象檢查:白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。血生化檢查:部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移

酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。153.病原學(xué)檢查:16病毒核酸檢測(cè):以RT-PCR(最好采用

real-timeRT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型

H1N1流感病毒核酸,結(jié)果可呈陽(yáng)性。病毒分離:呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。(3)血清抗體檢查:動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。17(三)胸部影像學(xué)檢查。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)片狀陰影。18四、診斷19診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查,早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。(一)疑似病例。符合下列情況之一即可診斷為疑似病例:1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸,并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況

下,診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者;與患者共同生活;接觸過(guò)患者的呼吸道分泌物、體液等。202.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的地區(qū),出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。213.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性,尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。對(duì)上述3種情況,在條件允許的情況下,可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。22(二)臨床診斷病例。僅限于以下情況作出臨床診斷:同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中,未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例,在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí),可診斷為臨床診斷病例。23甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或

單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下,臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。24(三)確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果:1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性(可采用real-time

RT-PCR和RT-PCR方法);252.分離到甲型H1N1流感病毒;263.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。五、重癥與危重病例27(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例:持續(xù)高熱>3天;劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等;嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn);影像學(xué)檢查有肺炎征象;肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。28(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例:呼吸衰竭;感染中毒性休克;多臟器功能不全;出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。29六、臨床分類(lèi)處理原則30(一)疑似病例:在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。(二)臨床診斷病例:在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。(三)確診病例:在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。七、住院原則31根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況,按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。(一)優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例,根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件,及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療。(二)不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),在保證醫(yī)療安全的前提下,要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院;病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí),當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要組織專(zhuān)家就地進(jìn)行積極救治32(三)高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例,宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情,一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。33(四)輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。八、治療34(一)一般治療。休息,多飲水,密切觀察病情變化;對(duì)高熱病例可給予退熱治療。(二)抗病毒治療。35研究顯示,此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感,對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例,無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例,感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開(kāi)始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)(以36小時(shí)內(nèi)為最佳)。對(duì)于較易成為重癥病例的高危人群,一旦出現(xiàn)流感樣癥狀,不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果,即可開(kāi)始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后,宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。36奧司他韋:成人用量為75mg

b.i.d.,療程為

5天。對(duì)于危重或重癥病例,奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對(duì)于病情遷延病例,可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥:體重不足15kg者,予30mgb.i.d.;體重15-23kg者,予45mgb.i.d.;體重23-40kg者,予60mg

b.i.d.;體重大于

40kg者,予75mgb.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。37扎那米韋:用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入b.i.d.,療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。38(三)其他治療。39如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭,應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施,包括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí),給予相應(yīng)支持治療。合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí),給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療5.對(duì)于重癥和危重病例,也可以考慮使用甲型

H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例,在保證醫(yī)療安全的前提下,宜早期使用。推薦用法:一般成人100-200ml,兒童50ml(或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量),靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中,注意過(guò)敏反應(yīng)。40(四)中醫(yī)辨證治療。41輕癥辨證治療方案1.風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥:發(fā)病初期,發(fā)熱或未發(fā)熱,咽紅不適,輕咳少痰,無(wú)汗。舌脈:舌質(zhì)紅,苔薄或薄膩,脈浮數(shù)。治法:疏風(fēng)清熱基本方藥:銀花15g

連翹15g

桑葉10g

杭菊花4210g桔梗10g

牛蒡子15g

竹葉6g

蘆根30g薄荷(后下)3g

生甘草3g煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服

200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次200毫升。加減:苔厚膩加廣藿香、佩蘭;咳嗽重加杏仁、枇杷葉;腹瀉加川黃連、廣木香;咽痛重加錦燈籠。常用中成藥:疏風(fēng)清熱類(lèi)中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)、雙黃連類(lèi)口服制劑;藿香正氣、葛根芩連類(lèi)制劑等。432.熱毒襲肺主癥:高熱,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜飲,咽痛,目赤。舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃或膩,脈滑數(shù)。治法:清肺解毒44基本方藥:炙麻黃3g

杏仁10g

生甘草10g生石膏(先煎)30g

知母10g

浙貝母10g桔梗15g

黃芩15g

柴胡15g45煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次

口服200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次200毫升。加減:便秘加生大黃;持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。常用中成藥:清肺解毒類(lèi)中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類(lèi)制劑、蓮花清熱類(lèi)制劑等。46重癥與危重癥辨證治療方案1.熱毒壅肺主癥:高熱,咳嗽咯痰、痰黃,喘促氣短;或心悸,躁擾不安,口唇紫暗。舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃膩或灰膩,脈滑數(shù)。治法:清熱瀉肺,解毒散瘀47基本方藥:炙麻黃5g

生石膏(先煎)30g

杏仁4810g

知母10g魚(yú)腥草15g

葶藶子10g

金蕎麥10g

黃芩10g浙貝母10g

生大黃10g

丹皮10g

青蒿15g煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服

200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次200毫升。加減:持續(xù)高熱,神昏譫語(yǔ)加安宮牛黃丸;抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等;腹脹便結(jié)加枳實(shí)、元明粉。常用中成藥:喜炎平、痰熱清、清開(kāi)靈注射液。492.氣營(yíng)兩燔主癥:高熱,口渴,煩躁不安,甚者神昏譫語(yǔ),咳嗽或咯血,胸悶憋氣氣短。舌脈:舌質(zhì)紅絳,苔黃,脈細(xì)數(shù)。治法:清氣涼營(yíng)50基本方藥:51水牛角30g

生地15g

赤芍10g

銀花15g丹參12g

連翹15g

麥冬10g

竹葉6g瓜蔞30g

生石膏(先煎)30g

梔子12g煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次

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