臨床病理探討病案

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臨床病理討論病案clinicalpathologicalconference，CPC

臨床病理探討是臨床與病理相聯(lián)系，培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)師和學(xué)生科學(xué)思維和臨床分析能力的行之有效的方法。這里提供的病例是從尸體解剖檔案中選出并經(jīng)過刪節(jié)和整理的。這些病例將結(jié)合課程不同的章節(jié)組織探討。在探討前，同學(xué)們務(wù)必復(fù)習(xí)有關(guān)的理論，結(jié)合病例認(rèn)真思考。要求寫出發(fā)言提綱。學(xué)有余力的同學(xué)可參閱有關(guān)的參考書。

病例一

一、病史介紹

死者×××，女，29歲。足月第一胎頭位。95年4月16日上午10時(shí)因出現(xiàn)有規(guī)律宮縮而入院。因?qū)m縮弱，靜脈滴注催產(chǎn)素催產(chǎn)。下午2時(shí)自然破水，產(chǎn)程進(jìn)展慢，因胎心變慢行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎兒娩出后10分鐘胎盤自然娩出，子宮收縮不良，陰道流血不止，血不凝，患者自感頭昏、胸悶。經(jīng)宮縮劑、指搔宮腔及紗布填塞均未能止血，出血量達(dá)3000ml，經(jīng)輸血及其它搶救無效，下午5時(shí)40分死亡。二、尸解所見㈠肉眼觀測

口唇、指甲、口腔粘膜、臉結(jié)膜及全身皮膚蒼白，貧血貌。肝、脾淤血。肝、脾包膜及胃粘膜點(diǎn)狀出血。

子宮大小15×21×5.5cm，質(zhì)軟。胎盤附著面在宮體后下部份，為低置胎盤，附著面子宮內(nèi)膜、肌層壞死及小血腫形成。㈡組織學(xué)觀測

1．肺：雙肺淤血水腫。多部位細(xì)、小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)可見紅染多邊形結(jié)構(gòu)及絲狀物，經(jīng)特別染色證明為鱗狀上皮及粘液。少數(shù)細(xì)、小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)可見棕黃色顆粒狀胎糞及毳毛。

2．子宮、胎盤附著面內(nèi)膜、平滑肌出血壞死。

3．肺、心肌、腎、腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)透明血栓形成。4．心肌、腎實(shí)質(zhì)小灶性壞死。

5．胃、小腸、結(jié)腸、食道粘膜下出血。三、思考題

1．肺細(xì)小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)所見鱗狀上皮、粘液、胎糞及毳毛來自何處？它們是如何到達(dá)肺血管內(nèi)的？

2．肺、心肌、腎、腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成與患者子宮大出血以及消化道粘膜出血以及血液不凝有何關(guān)系？

3．微血栓形成與心肌、腎臟的小灶性壞死有何關(guān)系？

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在回復(fù)以上問題時(shí)請先復(fù)習(xí)與以下概念有關(guān)的章節(jié)：

栓子，栓子的分類，栓子的運(yùn)行途徑，栓子的危害，血栓，血栓的分類。

病例二

一、病史簡介

劉××，女，48歲。1992年10月8日入院?；颊呶迥昵耙蚰懯Y行膽管取石術(shù)，兩年后又行膽囊切除術(shù)，術(shù)后置“T〞形引流管。有泥沙樣結(jié)石流出。術(shù)后兩個(gè)月帶管出院。以后右上腹反復(fù)疼痛發(fā)作。此次因進(jìn)食油膩食物病情加重入院治療?；颊甙l(fā)熱，體溫波動、寒顫、右上腹劇痛。查：鞏膜及全身皮膚中度黃染，右上腹壓痛及反跳痛。右上腹置“T〞形引流管，引流尚暢通，每日約200ml，為輕度混濁之膽汁。未見血液及結(jié)石。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)21000/mm3，中性白細(xì)胞86％。超聲波檢查：右第五肋間、腋前線交界處有液平面反射，提醒為肝膿腫。入院后采用抗感染及支持療法，病情無緩解，10月12日出現(xiàn)休克，血壓下降，10月13日死亡。二、尸解所見㈠肉眼

鞏膜及全身皮膚黃染，右上腹手術(shù)疤痕、腹壁切口置橡皮引流管，腹腔內(nèi)膽囊已切除，膽總管內(nèi)置“T〞形引流管。引流管被纖維結(jié)締組織包裹?？偰懝?、胰腺、十二指腸、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜廣泛纖維粘連。肝重1500克，切面見大小不等多個(gè)膿腫形成，膽管斷面見泥沙樣黃綠色結(jié)石阻塞。雙肺表面迷漫性點(diǎn)狀出血，肺切面見多個(gè)小灶出血性梗死灶。右肺右下外側(cè)臟壁層胸膜粘連。㈡鏡下

1．肝膿腫形成，膿腫中心肝細(xì)胞壞死，大量膿細(xì)胞聚積。膿腫周邊肝細(xì)胞水腫及空泡變性。小靜脈內(nèi)可見細(xì)菌栓子。部分肝靜脈分支內(nèi)可見黃綠色膽砂石栓子以及血栓形成。

2．肺出血性梗死形成，間質(zhì)迷漫性中性粒細(xì)胞浸潤。肺小動靜脈分枝及毛細(xì)血管內(nèi)可見膽砂石栓子及血栓，部分靜脈內(nèi)可見細(xì)菌栓子及膿栓，局部見異物肉芽腫形成。3．心肌質(zhì)間水腫，中性粒細(xì)胞浸潤，部份心肌纖維玻璃樣變性及凝固性壞死。4．脾出血性梗死形成，脾高度淤血，中性粒細(xì)胞浸潤。（注：脾多為貧血性梗死，但在一定條件下也可發(fā)生出血性梗死）。

5．腎間質(zhì)水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤，腎小管上皮細(xì)胞水腫。6．胰腺間質(zhì)水腫、充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤。三、思考題

1．本病例屬于炎癥的哪一類型？有些什么全身反應(yīng)和局部表現(xiàn)？2．本病例的原發(fā)灶在何處？它是怎樣播散的？

3．結(jié)合本病例復(fù)習(xí)組織細(xì)胞的變性、壞死、血栓形成、栓塞、梗死。說明肺內(nèi)多個(gè)小灶性出血性梗死是怎樣發(fā)生的?四、本病例涉及總論中的問題㈠組織損傷與修復(fù)

1．多個(gè)實(shí)質(zhì)臟器變性（心肌纖維玻璃樣變性、腎小管細(xì)胞水腫、肝細(xì)胞空泡變性）。

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2．壞死（心肌、肝細(xì)胞、肺實(shí)質(zhì)、脾）。3．病理性色素冷靜（全身黃染）。㈡血液循環(huán)障礙

1．淤血：全身臟器淤血。

2．出血：肺、腎上腺、胃粘膜、輸尿管。3．血栓形成：肺內(nèi)膽砂石性血栓形成。（膽砂石性血栓：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石在一定的條件下進(jìn)入肺循環(huán)形成膽砂石性栓子，而膽砂石性栓子又作為誘發(fā)因素及核心導(dǎo)致血栓形成，膽砂石包埋在血栓之中。）

4．栓子：細(xì)菌性栓子、膿栓、膽砂石性栓子。5．栓塞與梗死，肺與脾出血性梗死。6．水腫：心肌間質(zhì)水腫。㈢炎癥1．肝膿腫。

2．?dāng)⊙Y與膿毒血癥。

3．肺內(nèi)異物性肉芽腫（膽砂石栓子引起）。

4．炎癥粘連：腹腔廣泛纖維粘連，胸腔纖維粘連。5．炎癥的播散。

病例三

一、病史簡介

顧×，男性，50歲，工人，患高血壓已二十多年，常覺頭暈頭痛，血壓波動在200/100～250/110mmHg之間。醫(yī)生囑其積極治療并適當(dāng)休息，但他堅(jiān)持工作。近兩年來，感覺勞累后心跳氣短，體力減退。一年來每于工作后出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，咳嗽、吐泡沫狀痰等病癥，并發(fā)現(xiàn)尿少、雙下肢浮腫。半年來感覺雙下肢發(fā)涼、發(fā)麻、行動時(shí)腿痛明顯，休息后好轉(zhuǎn)，上述病癥逐漸加重。近幾天來右腳劇痛，足背動脈搏動消失。皮膚逐漸變黑。完全不能活動，作右小腿截肢術(shù)。最終病人因心功能不全搶救無效死亡。二、尸解所見

1．心臟肥大，左心室壁片狀灰白色瘢痕灶。2．主動脈及冠狀動脈硬化。3．肺淤血。

4．肝淤血及脂肪變性。

5．腎淤血、腎小管上皮細(xì)胞水腫。6．脾淤血及脾細(xì)動脈透明變性。7．右足脛前動脈內(nèi)血栓形成。8．右足壞疽。

三、思考題

1．心臟產(chǎn)生病變的原因是什么？

2．病人近一年來發(fā)生呼吸困難、吐泡沫痰、尿少、雙下肢浮腫如何解釋？

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3．肝臟脂肪變性和腎小管上皮細(xì)胞水腫的原因是什么？4．右足脛前動脈內(nèi)為什么有血栓形成？

5．為什么右足發(fā)生壞疽？該壞疽多可能屬于哪一類型？

病例四

一、病史簡介

患者×××，男，33歲，農(nóng)民。

因心慌、胸悶四月，咳嗽、氣急、不規(guī)則發(fā)熱20天，于1994年9月26日入院。

患者于1994年6月因頭昏、乏力、心慌、胸悶近一月首次入院。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。但出院后仍間隙有心慌、胸悶，不能參與勞動。于入院前20天開始不規(guī)則發(fā)熱（體溫38℃左右）。心慌、胸悶加劇，且有咳嗽、氣急，甚至夜間不能平臥。近日來病癥加重，間或痰中帶血，尿量減少，下肢浮腫，腹脹、胃納差。既往無特別病史，風(fēng)濕病史不清。體檢：

T38℃、P124次/分，R31次/分，BP140/90mmHg，慢性病容，貧血貌，呼吸急促，半臥位。頸靜脈怒張，心尖區(qū)可觸及雙期震顫，心界向左下擴(kuò)大，心律124次/分，心尖部可聞舒張期雷鳴樣雜音及收縮期Ⅲ－Ⅳ級吹風(fēng)樣雜音，向腋下及背部傳導(dǎo)。主動脈瓣區(qū)可聞Ⅲ－Ⅳ級收縮期雜音和舒張期雜音，向右側(cè)頸部傳導(dǎo)。腹部溫和，無明顯壓痛，肝于右肋下2cm、劍下3cm可觸及，質(zhì)中等，表面光滑，有觸痛，肝頸靜脈回流征陽性。腹部有移動性濁音。雙下肢輕度凹陷性水腫。

試驗(yàn)室檢查：WBC12000/mm3、N80%、L20%，血培養(yǎng)查出草綠色鏈球菌。Ｘ線檢查：兩肺紋理增粗，心界向兩側(cè)擴(kuò)大。住院經(jīng)過：

入院后用強(qiáng)心、利尿劑控制心衰，大劑量抗菌素控制感染，病癥有所緩解。后患者心尖部雜音音調(diào)突然改變，繼而出現(xiàn)昏迷，右側(cè)偏癱，經(jīng)搶救無效死亡。二、尸解所見

1．風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄、閉鎖不全；主動脈瓣狹窄、閉鎖不全，左右心室擴(kuò)張。2．慢性肺淤血、慢性肝淤血、腹水形成。3．左側(cè)大腦液化性壞死病灶形成。三、思考題

1．風(fēng)濕病的基本病變是什么？請結(jié)合本病例說明此患者出現(xiàn)二尖瓣狹窄、閉鎖不全、主動脈瓣狹窄、閉鎖不全的機(jī)理。

2．患者左、右心擴(kuò)張的發(fā)活力理。

3．患者左心功能不全的臨床表現(xiàn)有哪些？試述其發(fā)活力理。4．患者右心功能不全的臨床表現(xiàn)有哪些？試述其發(fā)活力理。

5．患者發(fā)熱、WBC增高、血培養(yǎng)陽性說明什么問題？心尖雜音音調(diào)突然改變的原因是什么？

6．請分析患者致死的直接原因。

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病例五

患者趙××，男性，31歲，磨石粉工人。住車間旁宿舍內(nèi)，工作四年后Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)有二期矽肺，隨即中止工作，離廠回鄉(xiāng)療養(yǎng)。自發(fā)現(xiàn)矽肺后，每三個(gè)月進(jìn)行Ｘ線片檢查一次，見結(jié)節(jié)狀陰影逐漸增多，變大和加深。兩年后，結(jié)節(jié)狀陰影布滿全肺，結(jié)節(jié)呈圓形，直徑大約在3毫米左右，兩肺下部之肺野透明度增加，兩側(cè)肺門有陰影擴(kuò)大。近來患者自覺前上胸部顯著刺痛，伴輕度咳嗽，活動時(shí)呼吸短促，指甲略呈紫紺、有杵狀指現(xiàn)象。Ｘ線攝片檢查見結(jié)節(jié)狀陰影合并的現(xiàn)象更為顯著，最終死于呼吸衰竭。經(jīng)尸體解剖證明患者為Ⅲ期矽肺。請應(yīng)用矽肺病理形態(tài)學(xué)的有關(guān)知識解釋以下問題：

1．為什么中止磨石粉工作以后，矽肺病變還繼續(xù)發(fā)展和加重？

2．Ｘ線胸片檢查所見之肺部結(jié)節(jié)陰影、兩側(cè)肺門陰影擴(kuò)大、兩肺下部之肺野透明度增加等表現(xiàn)怎樣用矽肺的大體病變解釋？

3．怎樣用病理知識解釋臨床上出現(xiàn)的胸部刺痛、咳嗽、指甲紫紺及杵狀指等病癥體征？4．矽肺的基本病變，矽結(jié)節(jié)的鏡下和肉眼病變特點(diǎn)有哪些？

病例六

一、病史簡介

患者×××，男性，50歲，醫(yī)務(wù)人員。下肢浮腫，腹脹一周，于1998年11月6日入院。1987年偶然發(fā)現(xiàn)GPT波動于100～500之間，TTT8U，蛋白電泳γ球蛋白在20～40％之間，HBsAg[+]，經(jīng)用中西藥“保肝〞治療好轉(zhuǎn)。今后GPT常有波動性升高，但自覺病癥不明顯，僅時(shí)伴乏力、納差、腹脹等。一周前因路途勞累，感覺乏力，尿色深黃，繼之出現(xiàn)雙下肢浮腫、腹脹、惡心、右上腹痛等病癥而入院。

檢查：T：36℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:100/76mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色灰黃，鞏膜黃染，肝掌。心臟（－）。兩肺（—）。腹部膨脹，可見腹壁靜脈顯露，曲張。肝在右肋緣下3cm可捫及，明顯觸痛，表面欠平滑，緣銳，質(zhì)偏硬，脾于左肋緣下2cm可觸及，腹部移動性濁音（＋），雙下肢凹陷性水腫。

Ｘ線胸片發(fā)現(xiàn)雙肺野多個(gè)結(jié)節(jié)狀陰影。

化驗(yàn)：白細(xì)胞3750/