傷殘鑒定申請書模板（19篇）

第傷殘鑒定申請書模板（19篇）

最新傷殘鑒定申請書模板（精選19篇）

最新傷殘鑒定申請書模板篇1

申請人：，男，漢族，________年____月____日生，住__縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號(hào)。身份證號(hào)碼：______________.

監(jiān)護(hù)人：，男，漢族，________年____月____日生，住__縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號(hào)碼：______________.聯(lián)系電話：_______.

被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請事實(shí)與理由

____日____日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇2

（一）工傷認(rèn)定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請的，應(yīng)同時(shí)提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請的，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；

（二）從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)、救人等維護(hù)國家、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部申請材料。

申請人：

最新傷殘鑒定申請書模板篇3

___市人力資源和社會(huì)保障局：

本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號(hào)碼為______；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話____________。

本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)______康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇4

申請人：________，男，____歲，身份證號(hào)：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話：___________。

申請事項(xiàng)：

1、傷殘等級(jí)鑒定；

2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

事實(shí)與理由：

關(guān)于我訴_________機(jī)動(dòng)車事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對(duì)_________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定，請委托為盼！

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇5

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號(hào)碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

申請事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1、球結(jié)膜裂傷，2、結(jié)膜多發(fā)異物留存，3、視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請，誠望貴會(huì)維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對(duì)申請人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇6

申請人：______，身份證號(hào)：________

申請事項(xiàng)：

傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)和理由：

申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對(duì)申請人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇7

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請事項(xiàng)：

申請對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。

事實(shí)和理由：

原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。

根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20__），申請人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對(duì)原告的`傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇8

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

申請事項(xiàng)：

傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)與理由：

貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

此致

敬禮

申請人：

20__年__月__日

最新傷殘鑒定申請書模板篇9

申請事項(xiàng)：

1、傷殘等級(jí)；

2、后續(xù)治療費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

關(guān)于我訴機(jī)動(dòng)車事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對(duì)在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行，請委托為盼！

申請人：

最新傷殘鑒定申請書模板篇10

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定

申請事由：申請人__年__月__日在工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：

1、球結(jié)膜裂傷，

2、結(jié)膜多發(fā)異物留存，

3、視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20__）號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請，誠望貴會(huì)維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對(duì)申請人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

申請人：

最新傷殘鑒定申請書模板篇11

申請人:，年月日出生，漢族，_小學(xué)學(xué)生，

現(xiàn)住

法定代理人:，男，年月日出生，漢族，

現(xiàn)住。(系申請人之父)

法定代理人:，女，年月日出生，漢族，

現(xiàn)住。(系申請人之母)

被申請人:，女，年月日出生，漢族，_廠退休工人，

現(xiàn)住

申請事項(xiàng):對(duì)被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級(jí)。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對(duì)被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇12

申請人:

被申請人:

申請事項(xiàng):對(duì)被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級(jí)。

申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對(duì)被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇13

申請人:

申請事項(xiàng)

請求對(duì)申請人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

事實(shí)和理由

20__年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點(diǎn)工，在陽臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下，導(dǎo)致腰椎骨折?，F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇14

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請事項(xiàng)：

申請對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。

事實(shí)和理由：

原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。

根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20__），申請人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

20__年__月__日

最新傷殘鑒定申請書模板篇15

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：。于20__年__月__日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

申請人：

日期：

最新傷殘鑒定申請書模板篇16

申請人：

申請事項(xiàng)：

1、傷殘等級(jí)鑒定；

2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

事實(shí)與理由：

關(guān)于我訴_________機(jī)動(dòng)車事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對(duì)_________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定，請委托為盼!

申請人：

20__年__月__日

最新傷殘鑒定申請書模板篇17

申請人：，男，漢族，年月日生，住：__省__市，身份證號(hào)：

申請事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)與理由

貴院依法受理的申請人與_公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

此致

20__年_月_日

最新傷殘鑒定申請書模板篇18

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話。

申請事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)與理由：

貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

此致

申請人：

20__年_月_日

最新傷殘鑒定申請書模板篇19

申請人：

申請事項(xiàng)：請求對(duì)當(dāng)事人的傷情重新鑒定。

理由和法律依據(jù)：

申請人系《..故意傷害案》的犯罪嫌疑人，該案件已移交貴院審查起訴，現(xiàn)對(duì)__市__區(qū)公安局司法鑒定中心提交的由__市__區(qū)公安局__派出所告之的傷情鑒定意見有異議，請求重新鑒定。理由如下：

根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗(yàn)、檢查傷害案件現(xiàn)場，應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢查筆錄，繪制現(xiàn)場圖，對(duì)現(xiàn)場情況和被傷害人的傷情進(jìn)行照相，并將上述材料裝訂成卷宗?！钡诙l“人身傷情鑒定文書格式和內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求。鑒定文書中應(yīng)當(dāng)有被