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食品流通許可證補辦申請書名稱原許可證頒發(fā)日期年月日聯(lián)系電話固定電話移動電話申請原因□食品流通許可證正本遺失□食品流通許可證副本遺失□食品流通許可證正本損毀□食品流通許可證副本損毀申請種類□許可證正本1份□許可證副本1份（許可證遺失公告報樣粘貼處）本單位（本人）現(xiàn)向許可機關申請補辦《食品流通許可證》，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日審核意見表名稱經(jīng)營場所負責人許可范圍申請事項許可期限年月日至年月日經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合《食品安全法》以及《食品流通許可證管理辦法》的要求。建議準予。受理審查人員簽字：年月日經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合《食品安全法》以及《食品流通許可證管理辦法》的要求。同意準予。審核人員簽字：年月日核發(fā)《食品流通許可證》情況登記表發(fā)證日期年月日領取許可證情況本人領取了許可證正本1份，副本1份。許可證編號：正本號：副本號：領取人簽字（蓋章）：年月日備注發(fā)證人員繳回原許可證正本1份□、副本1

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