![新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書(安徽省)_第1頁](http://file4.renrendoc.com/view/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf190/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf1901.gif)
![新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書(安徽省)_第2頁](http://file4.renrendoc.com/view/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf190/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf1902.gif)
![新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書(安徽省)_第3頁](http://file4.renrendoc.com/view/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf190/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf1903.gif)
![新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書(安徽省)_第4頁](http://file4.renrendoc.com/view/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf190/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf1904.gif)
![新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書(安徽省)_第5頁](http://file4.renrendoc.com/view/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf190/97a8cbc3a65e176383b2f89a266cf1905.gif)
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
封面(首頁)定點批準(zhǔn)文號:()第號新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書申請單位(章)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)(章)登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期年月日安徽省衛(wèi)生廳制表一:定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點日期年月醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼所有制性質(zhì)⑴全民⑵集體⑶私人⑷股份⑸其它()隸屬關(guān)系:⑴省屬⑵省轄市屬⑶縣市區(qū)屬⑷街道或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑸村屬(6)其它()醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地址:執(zhí)業(yè)審批單位定點審批單位電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2業(yè)務(wù)用房面積m2核定床位數(shù):設(shè)置科室數(shù):診療科目數(shù):房屋產(chǎn)權(quán)證(出示原件)開戶行土地使用證(出示原件)賬號定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開網(wǎng)站的網(wǎng)址:備注:(醫(yī)療機(jī)構(gòu)章)表二:定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的診療科目請在□上劃“√”代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□01.預(yù)防保健科□05.06其他□02.全科醫(yī)療科□06.婦女保健科□03.內(nèi)科□06.01青春期保健專業(yè)□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.06其他□03.06腎病學(xué)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□07.兒科□03.08免疫學(xué)專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□07.02小兒傳染病專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□03.11其他□07.04小兒呼吸專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.外科□07.06小兒腎病專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.12其他□04.07燒傷科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□08.小兒外科□04.09其他□08.01小兒普通外科專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.04小兒胸心外科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.99其他□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□09.兒童保健□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□15.08其他□09.06其他□16.傳染科□10.眼科□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.結(jié)核病科□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□18.地方病科□12.03正畸專業(yè)□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□19.腫瘤科□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□12.06其他□20.急診醫(yī)學(xué)科□13.皮膚科□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.01皮膚病專業(yè)□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□13.02性傳播疾病專業(yè)□13.03其他□23.職業(yè)病科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□23.02塵肺專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□15.精神科□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□15.01精神病專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□23.06其他□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□24.臨終關(guān)懷科□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□26.麻醉科□50.05皮膚科專業(yè)□50.06眼科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□30.01臨床體液,血液專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.05其他□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□31.病理科□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科□50.16急診科專業(yè)□32.01X線診斷科專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□50.18其他□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.05超聲診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□51.04彝醫(yī)學(xué)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□32.10放射治療專業(yè)□51.06其他□32.11其他□52.中西醫(yī)結(jié)合科□50.中醫(yī)科(醫(yī)療機(jī)構(gòu)章)表三:從業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況姓名性別所在科室執(zhí)業(yè)資格注冊(變更注冊)執(zhí)業(yè)證書專業(yè)實際執(zhí)業(yè)科目人事屬性社保(五險一金)聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理在編聘用(醫(yī)療機(jī)構(gòu)章)表四:儀器設(shè)備情況名稱有無數(shù)量名稱有無數(shù)量大型儀器設(shè)備⑴伽瑪?shù)盯桅谩障鄼C(jī)⑵⑾體外循環(huán)機(jī)⑶全身CT⑿腹腔鏡(手術(shù)用)⑷頭部CT⒀碎石機(jī)⑸鈷—60治療機(jī)⒁彩色多普勒成像儀⑹加速器⒂⑺500mAX光機(jī)⒃血液透析機(jī)⑻800mAX光機(jī)⒄環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備⑼100mA以上X光機(jī)??圃O(shè)備根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)執(zhí)業(yè)的專科范圍和級別,對照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中對應(yīng)的??萍捌浼墑e,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求必備的大型設(shè)備名單,如實填寫“有”或“無”,如有,注明數(shù)量。普通設(shè)備注:1、大型儀器設(shè)備和??圃O(shè)備需出具購置發(fā)票原件。2、普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁。(醫(yī)療機(jī)構(gòu)章)表五定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞交的申請報告、證件(原始憑據(jù))、材料清單1、定點校驗申請報告()2、《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書》(附表一至五)一式二份;()
3、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》復(fù)印件;()4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)用房《房屋產(chǎn)權(quán)證》和《土地使用證》原件及復(fù)印件;()5、購置與執(zhí)業(yè)規(guī)模和執(zhí)業(yè)范圍相符的、必備的大型醫(yī)療設(shè)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- Module2 Unit1 Whats your name(說課稿)-2024-2025學(xué)年外研版(一起)英語一年級上冊
- 2《吃水不忘挖井人》(說課稿)-2024-2025學(xué)年統(tǒng)編版(2024)語文一年級下冊
- 15《搭船的鳥》說課稿-2024-2025學(xué)年統(tǒng)編版語文三年級上冊
- 2023八年級數(shù)學(xué)上冊 第三章 位置與坐標(biāo)2 平面直角坐標(biāo)系第3課時 建立適當(dāng)?shù)钠矫嬷苯亲鴺?biāo)系求點的坐標(biāo)說課稿 (新版)北師大版
- 15堅持才會有收獲(說課稿)-部編版道德與法治二年級下冊
- 2023七年級道德與法治上冊 第二單元 友誼的天空 第五課 交友的智慧 第2框 網(wǎng)上交友新時空說課稿 新人教版
- 1假期有收獲 說課稿-2023-2024學(xué)年道德與法治二年級上冊 統(tǒng)編版
- 2025外墻紙皮磚合同
- 6的乘法口訣(說課稿)-2024-2025學(xué)年人教版數(shù)學(xué)二年級上冊
- Unit 3 Fascinating Parks Discover useful structures 說課稿-2024-2025學(xué)年高中英語人教版(2019)選擇性必修第一冊
- 建材材料合作合同范例
- 2025年集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展計劃
- 病歷書寫規(guī)范細(xì)則(2024年版)
- 2024-2025學(xué)年人教版八年級上冊地理期末測試卷(二)(含答案)
- 雙方共同買車合同范例
- 醫(yī)務(wù)從業(yè)人員行為規(guī)范培訓(xùn)
- 中小學(xué)校食品安全管理現(xiàn)狀與膳食經(jīng)費(fèi)優(yōu)化方案
- 中醫(yī)外治法課件
- 第15屆-17屆全國中學(xué)生物理競賽預(yù)賽試卷含答案
- 道路運(yùn)輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全考核題(公共部分題+專業(yè)部分題)及答案
- 外研版小學(xué)英語(三起點)六年級上冊期末測試題及答案(共3套)
評論
0/150
提交評論