胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的防治

胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的防治

在國(guó)外的文獻(xiàn)中，這種情況大約可以發(fā)生在腹部腫瘤的根治術(shù)后。作者就我院8年多來(lái)行胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的防治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。數(shù)據(jù)和方法一、收入術(shù)后并發(fā)癥收集1997年1月至2004年3月間我院行胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)(即D2、D3、D4淋巴清掃術(shù))743例,未收入術(shù)后2周內(nèi)死亡,術(shù)后吻合口漏、腹腔感染、腸梗阻的病例。D2清掃術(shù)486例中男362例,女124例,為A組;D3、D4清掃術(shù)257例中男173例,女84例,為B組。術(shù)前兩組的平均年齡、體重、身高、發(fā)病時(shí)間、血漿蛋白總量、白蛋白量、血紅蛋白量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Ⅱ、Ⅲ期胃癌的比例為60.1%和68.3%。二、刀燒嘴唇486例D2清掃術(shù)者中有251例術(shù)中用絲線結(jié)扎,235例用電刀燒灼;257例D3、D4清掃術(shù)者中132例術(shù)中用絲線結(jié)扎,125例用電刀燒灼。三、引流液與淀粉酶測(cè)定①行胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后腹腔引流液每天超過(guò)200ml,持續(xù)1周以上;②引流液非血性并且淀粉酶測(cè)定值正常;③引流液經(jīng)乳糜定性或甘油三酸脂測(cè)定確定為淋巴液。四、統(tǒng)計(jì)方法對(duì)組間數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。結(jié)果一、全胃切除術(shù)中全胃切除率術(shù)前兩組D3、D4組Ⅱ、Ⅲ期癌的比例高于D2組(P<0.05)。486例D2清掃術(shù)中有172例行全胃切除術(shù),切除率為35.4%;257例D3、D4清掃術(shù)有98例行全胃切除術(shù),切除率為38.1%,兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二、d4組與d3d4組、d4組總發(fā)生率的比較表2D2清掃術(shù)共發(fā)生淋巴漏14例,D3、D4清掃術(shù)共發(fā)生15例?？偟陌l(fā)生率D2組為3.0%,明顯低于D3、D4組總的發(fā)生率6.2%(P<0.05)。各組內(nèi)結(jié)扎組的發(fā)生率均低于電刀組,分別為1.6%比4.2%、3.0%比8.8%(P<0.05),見(jiàn)表1。三、奧曲肽對(duì)淋巴漏的治療1997年—2000年共發(fā)生淋巴漏16例,均未使用奧曲肽治療;2001年—2004年共發(fā)生淋巴漏13例,均使用奧曲肽治療。前者引流天數(shù)較長(zhǎng),引流量較多(P<0.05),詳見(jiàn)表2。討論一、腫瘤腫瘤及低蛋白法律評(píng)分對(duì)腫瘤淋巴漏的發(fā)生率胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的原因是多方面的,主要包括:①手術(shù)方式:在行淋巴結(jié)清掃術(shù)的過(guò)程中,只能對(duì)較大的、可見(jiàn)的淋巴管進(jìn)行徹底結(jié)扎,而較小的、不可見(jiàn)的淋巴管極易被漏扎而導(dǎo)致淋巴漏。清掃范圍愈大,淋巴漏的發(fā)生率就愈高。文獻(xiàn)報(bào)道在后腹膜及腸系膜血管根部行淋巴結(jié)清掃時(shí),其發(fā)生率約為1.2%~3.0%。本組資料中D2根治術(shù)淋巴漏的發(fā)生率為3.0%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似;D3、D4根治術(shù)由于清掃范圍較大,發(fā)生率明顯升高。②腫瘤分期:大多數(shù)的淋巴漏見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ期病例。本組資料中D3、D4根治術(shù)淋巴漏發(fā)生率高于D2根治術(shù),可能與D3、D4術(shù)中Ⅱ、Ⅲ期病例的比例較高有一定的關(guān)系。③貧血及低蛋白血癥:本組資料之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可基本排除其影響。通過(guò)對(duì)本組資料的分析得出D3、D4組淋巴漏發(fā)生率高于D2組,其主要原因?yàn)?①與D3、D4清掃的范圍較大,損傷的淋巴管較多有關(guān);②與前者Ⅱ、Ⅲ期癌的比例較高有關(guān)。兩組中電刀組發(fā)生率均高于絲線結(jié)扎組,主要是由于電刀組未結(jié)扎較粗、引流量較大的淋巴管,術(shù)后瘢痕形成使淋巴液壓力增大,從淋巴管斷端滲漏出來(lái)所致。二、d4術(shù)后活檢胃癌淋巴結(jié)清掃時(shí)往往會(huì)損傷乳糜池或其周圍的淋巴管網(wǎng)。特別是行D3、D4清掃術(shù)時(shí)易損傷腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及腸系膜血管周圍的淋巴管網(wǎng),在此處操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)分離,對(duì)切斷組織應(yīng)一一結(jié)扎。本組資料說(shuō)明術(shù)中用絲線結(jié)扎可減少淋巴漏的發(fā)生。用電刀燒灼不能有效地凝固淋巴管腔易致淋巴漏,不宜采用。如用超聲刀代替電刀則可有效地防止淋巴漏的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道D4術(shù)后與D2術(shù)后相比平均引流量、引流率增加,引流天數(shù)延長(zhǎng),患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯下降。因此對(duì)于早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌,選擇以D2為主的淋巴清掃術(shù),既可以減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生,使患者術(shù)后有一個(gè)比較滿意的生活質(zhì)量,也可避免術(shù)后早期復(fù)發(fā)及提高根治率。三、營(yíng)養(yǎng)治療的作用低脂中鏈三酸甘油脂飲食療法的療效僅為36%,且治療時(shí)間較長(zhǎng),約需4~6個(gè)月。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)既可減少腹腔內(nèi)淋巴液的積聚