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深圳辦健康證證明范本深圳市衛(wèi)生健康委員會健康證明申請表申請人信息：姓名：性別：出生日期：身份證號碼：聯(lián)系電話：家庭住址：申請人健康狀況：1.過去三個月內(nèi)，是否患有傳染性疾??？（是/否）2.過去三個月內(nèi)，是否接觸過傳染性疾病患者？（是/否）3.過去三個月內(nèi)，是否曾在醫(yī)療機構(gòu)接受治療？（是/否）4.過去三個月內(nèi)，是否曾被衛(wèi)生部門隔離觀察？（是/否）5.過去三個月內(nèi)，是否曾前往疫情高發(fā)地區(qū)？（是/否）6.過去三個月內(nèi)，是否曾接觸過野生動物？（是/否）申請人健康證明用途：1.就業(yè)單位要求的健康證明2.學(xué)校報名入學(xué)要求的健康證明3.其他（請注明具體用途）：申請人個人聲明：本人鄭重聲明，上述所填寫的信息真實、準(zhǔn)確，且愿意承擔(dān)因信息虛假所導(dǎo)致的法律責(zé)任。申請人簽名：日期：年月日注意事項：1.請?zhí)顚懲暾纳暾埍砀?，并如實填寫相關(guān)健康信息。2.申請人需提供有效的身份證明文件復(fù)印件。3.如有涉及特殊人群（例如孕婦、老年人等）的健康證明，需提供相關(guān)醫(yī)院或?qū)I(yè)機構(gòu)出具的相關(guān)檢查報告。4.申請人需自行承擔(dān)健康證明的費用，具體費用標(biāo)準(zhǔn)請咨詢所在地衛(wèi)生健康委員會或醫(yī)療機構(gòu)。5.健康證明的有效期為三個月，過期后需重新申請。申請人應(yīng)攜帶以上材料前往深圳市衛(wèi)生健康委員會或所在地醫(yī)療機構(gòu)辦理健康證明。為了保證辦理效率，請?zhí)崆邦A(yù)約辦理時間，以免耽誤您的工作或?qū)W習(xí)安排。如有疑問，請咨詢深圳市衛(wèi)生健康委員會或所在地醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作人員。深圳市衛(wèi)生健康委員會地址：深圳

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