第3章水電解質(zhì)平衡失常鐘和英

圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡

失常的診治MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

第三臨床學(xué)院鐘和英

水與電解質(zhì)平衡是細(xì)胞正常代謝，維持臟器功能乃至人體生命所必需的條件，也是藥物在病人體內(nèi)充分發(fā)揮作用，使病人恢復(fù)健康的基礎(chǔ)掌握并維持病人的水、電解質(zhì)平衡，掌握水、電解質(zhì)平衡失常的診斷與處理，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，救治危重病人十分重要把握關(guān)鍵詞水、電解質(zhì)平衡失常圍術(shù)期診治基礎(chǔ)知識(shí)回顧

新生兒

1歲

2～10歲

成人體液總量80％

70％

65％

60％

細(xì)胞內(nèi)液

35％

40％

40％

40％細(xì)胞外液

組織間液

40％

25％

20％ 15％

血

漿

5％

5％

5％ 5％ 體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)?ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30占體重40%占體重20%間隙概念第一間隙組織間液在毛細(xì)胞血管壁側(cè)相互交換，處于動(dòng)態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥區(qū)域內(nèi)臟血管擴(kuò)張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系晶膠體液比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體液擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過(guò)敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)降低腎小球?yàn)V過(guò)不易引起組織水腫費(fèi)用高晶膠體液的用途晶體液膠體液補(bǔ)充生理需要量補(bǔ)充血容量補(bǔ)充額外損失量維持血漿滲透壓糾正病理狀態(tài)晶體液的用途1維持性液體輸注注意供應(yīng)機(jī)體不顯性失水，如呼吸、出汗、糞便等，其中基本不含或僅含少量Na鹽。5%葡萄糖2補(bǔ)充性液體輸注主要用于補(bǔ)充機(jī)體丟失或從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙成為非功能性細(xì)胞外液.林格氏液3治療性液體輸注主要用于各種治療與急救，如水中毒、糾正低鉀血癥。膠體液(colloids)

含大分子物質(zhì)的溶液。如羥乙基淀粉、明膠嚴(yán)重低血容量的補(bǔ)充；麻醉中增加血容量的液體治療；低蛋白血癥的補(bǔ)充治療圍術(shù)期水、電解質(zhì)

平衡的變化圍術(shù)期事件麻醉手術(shù)麻醉藥物麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉、正壓通氣、二氧化碳麻醉對(duì)水、電解質(zhì)

平衡的影響總的影響<手術(shù)的影響手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)

平衡的影響細(xì)胞膜通透性直接損傷炎性介質(zhì)手術(shù)創(chuàng)傷ECF三、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)的影響遠(yuǎn)較麻醉明顯（一）細(xì)胞外液(extracellularfluid，ECF)創(chuàng)傷導(dǎo)致ECF增加，并隨創(chuàng)傷程度的加重或伴有感染而加重，肌肉中Na+、Cl-增高，而K+、Mg2+卻下降。ECF的增加與細(xì)胞膜通透性的改變有關(guān)，創(chuàng)傷時(shí)常需輸入較多的液體和Na+ECF增加對(duì)機(jī)體造成的影響：

（1）病人體重增加，加重心肺負(fù)擔(dān)。（2）手術(shù)創(chuàng)傷可使大量功能性細(xì)胞外液進(jìn)入新形成的急性分隔性水腫間隙(acutesequesterededemaspace)----第三間隙。成為非功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液↓有效循環(huán)血容量減少影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定

第二節(jié)圍術(shù)期液體治療術(shù)前液體治療術(shù)中液體治療術(shù)后液體治療術(shù)中輸液目的維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

術(shù)中輸液需解決問(wèn)題量質(zhì)麻醉手術(shù)前體液的改變麻醉手術(shù)前禁食或非正常體液丟失

4-2-1法則液體生理需要量體重 需要量(ml/kg/h)液體量(ml/kg)≦10kg44×kg11~20kg240+2×kg≧21140+20+1×kg

麻醉手術(shù)期間病人體液的改變圍術(shù)期需要量每日正?；A(chǔ)生理需要量麻醉術(shù)前禁食后液體缺失量麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布手術(shù)出血和血管擴(kuò)張術(shù)中輸液量總量包括：生理需要量繼往損失量補(bǔ)償性擴(kuò)容繼續(xù)損失量第三間隙缺失量1、生理需要4–2–1法則：第一個(gè)10kg需4ml/kg/h

第二個(gè)10kg需2ml/kg/h

剩余kg體重需1ml/kg/h例：體重70kg病人禁食12h生理需要量為（4×10+2×10+1×50）×12=1320ml2、既往損失量術(shù)前惡心、嘔吐高熱或重體力活動(dòng)出血3、補(bǔ)償性擴(kuò)容

麻醉

血管擴(kuò)張、心肌抑制

相對(duì)血容量不足（CVE）麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以5~7ml/kg平衡液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止

血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn)

利尿劑的應(yīng)用4、繼續(xù)損失量術(shù)中失血體液再分布和蒸發(fā)失液不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)失液

組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量(ml/kg/h)

小型手術(shù)0-2

中型手術(shù)（膽囊）2-4

大型手術(shù)（腸道） 4-85、第三間隙缺失量術(shù)前第三間隙缺失量：腸梗阻、腹水、腎積水、關(guān)節(jié)腔積液、創(chuàng)傷、炎癥及燒傷組織積液術(shù)中第三間隙缺失量：手術(shù)引起體液再分布術(shù)中輸液方案制定計(jì)算每小時(shí)生理需要量計(jì)算禁食所致缺失麻醉引起的相對(duì)血容量不足術(shù)中出血及體液丟失第三間隙丟失計(jì)算既往失量總量舉例70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案1.生理需要量

每小時(shí)需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時(shí)內(nèi)輸完2.術(shù)前無(wú)額外缺失量

3.補(bǔ)償性(CVE)擴(kuò)容：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計(jì)算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開(kāi)始的第一個(gè)小時(shí)輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計(jì)1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml4.

繼續(xù)損失量

術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補(bǔ)充手術(shù)野不顯性失水：4×70＝280ml5.

第三間隙：胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~6ml/kg/h，以6ml計(jì)為每小時(shí)6×70=420ml，此例病人共需補(bǔ)液量生理需要=14×110=1540ml既往損失量=0ml補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml繼續(xù)損失量=350×4＋280=1680ml晶體或膠體500ml第三間隙缺失=420×4=1680ml補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)漸進(jìn)入血液循環(huán)術(shù)中輸液實(shí)際可分二步第一步：擴(kuò)容首先補(bǔ)充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步：維持繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量

術(shù)中輸什么？術(shù)中輸血的指征無(wú)可爭(zhēng)議特殊液體用于特殊目的：如5%NaHCO3-、高滲鹽水等爭(zhēng)論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液晶∶膠比為2∶1、1∶1或其他，應(yīng)無(wú)定論，需視具體情況而定輸血指征美國(guó)NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變影響液體選擇的因素晶體液量足夠可達(dá)到膠同等的擴(kuò)張血容量的效應(yīng)容量替代需晶體量是膠體量的3倍大多數(shù)手術(shù)病人細(xì)胞外液不足超過(guò)血管內(nèi)容量不足膠體液可快速糾正嚴(yán)重血容量不足快速輸入大量晶體液(>4~5L)，常引起有意義的組織水腫輸液是否合適的指標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系統(tǒng)、臨癥狀、體征等術(shù)后補(bǔ)液生理需要量（如前述4-2-1法則）額外損失量：惡心、嘔吐、胃腸減壓胃腸道丟失傷口、引流管失血、失液術(shù)后發(fā)熱或室溫過(guò)高不顯性失液圍術(shù)期病人液體量的補(bǔ)充

應(yīng)區(qū)別一下幾種情況1．有效循環(huán)血容量基本充足補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量和額外丟失量，選擇晶體液2．有效循環(huán)血容量不足(1)體液總?cè)萘繜o(wú)明顯不足、但有效循環(huán)血容量不足屬于體液分布異常，主要應(yīng)補(bǔ)充血容量，以膠體液為主。補(bǔ)液的成分應(yīng)注意電解質(zhì)平衡情況(2)當(dāng)體液總?cè)萘坎蛔悖行аh(huán)血容量也明顯不足：首先要糾正有效循環(huán)血容量的不足。成分：膠體液＋晶體液

比例：1：2決定輸液的量和成分，掌握輸液速度甚為重要。取決于：①體液缺失的程度，特別是有效循環(huán)血容量和ECF缺失的程度；②輸入液體的種類；③病情，特別是心、肺和腎功能；④監(jiān)測(cè)結(jié)果圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常鈉鉀鎂低鈉血癥低鈉血癥(Na<135mmol/L)低滲性等滲性容量減少容量正常容量增多高滲性ECF減少性低鈉血癥

低滲性脫水時(shí)體液的分布變化細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液血漿正常水平A：機(jī)體失液，并引起低滲性脫水；B：ECF低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；A（低滲）BC…只失鈉不失水無(wú)水腫，血容量正常血漿滲透壓、血鈉、血漿蛋白ECF正常性低鈉血癥入量多，出量少所致心、肝、腎衰；TURP綜合征；大量補(bǔ)5％GSECF增高性低鈉血癥臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同。常見(jiàn)癥狀有頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、脈搏細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎的濾過(guò)量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度1．輕度缺鈉病人感疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。尿中Na＋減少。血清鈉在135mmol/L以下，缺氯化鈉0.5g/kg2．中度缺鈉除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清Na＋在130mmol/L以下，缺氯化鈉0.5～0.75g/kg3.重度缺鈉病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清Na＋在120mmol/L以下，缺氯化鈉0.75～1.25g/kg

診斷慢性體液丟失病史臨床表現(xiàn)Labtests：（要排除特殊的低鈉血鈉）血Na+<135mmol/L，RBC↑、Hb↑、HCT↑，BUN↑↑（尿排出↓），尿Na+、Cl-↓↓，尿比重<1.010血?dú)夥治觯核嶂卸局委熣Ｈ萘啃缘外c：保鈉排水，補(bǔ)等滲鈉鹽高容量性低鈉：只排不補(bǔ)低容量性低鈉：補(bǔ)鈉補(bǔ)水，補(bǔ)高滲鹽補(bǔ)鈉量公式：

Na(mmol)=(140-實(shí)測(cè)值)×BW×0.6高鈉血癥高鈉血癥(Na>145mmol/L)容量減少容量正常容量增多代償反應(yīng)及意義①除渴感障礙外均有明顯口渴。②ADH分泌增多，尿少