長(zhǎng)寧區(qū)支持生命健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展

長(zhǎng)寧區(qū)支持生命健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展促進(jìn)“智慧醫(yī)療”發(fā)展項(xiàng)目申請(qǐng)表（促進(jìn)“智慧醫(yī)療”發(fā)展項(xiàng)目專題）項(xiàng)目名稱：承擔(dān)單位：（蓋章）法定代表人：項(xiàng)目聯(lián)系人：手機(jī)：傳真：電子郵件：20年月日一、企業(yè)基本信息項(xiàng)目類別□促進(jìn)“智慧醫(yī)療”發(fā)展單位名稱三證合一代碼注冊(cè)地址注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資金其中外資（含港、澳、臺(tái)）比例結(jié)構(gòu)（%）開戶銀行賬號(hào)信用等級(jí)聯(lián)系地址郵編傳真職工總數(shù)（人）本科以上學(xué)歷從事研發(fā)工作（人）法人代表法人代表聯(lián)系電話法人代表手機(jī)主要股東(按股權(quán)比例列出前三名)及所占股權(quán)比例（至少一個(gè)）股東名稱所占股權(quán)比例（%）企業(yè)獲得的資質(zhì)高新技術(shù)企業(yè)□市級(jí)企業(yè)技術(shù)中心□市級(jí)專精特新中小企業(yè)□區(qū)級(jí)企業(yè)技術(shù)中心主要經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)二、企業(yè)前三年財(cái)務(wù)狀況銷售收入（萬(wàn)元）利潤(rùn)（萬(wàn)元）稅收（萬(wàn)元）出口創(chuàng)匯（萬(wàn)美元）2020年2019年2018年三、項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱項(xiàng)目建設(shè)年限20年月至年日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)電子郵箱項(xiàng)目聯(lián)系人手機(jī)電子郵箱通訊地址郵編四、項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容（一）項(xiàng)目的背景和必要性：（二）項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容：（三）項(xiàng)目方案：五、項(xiàng)目進(jìn)度（項(xiàng)目為已上一年度已完成項(xiàng)目。包括前期工作準(zhǔn)備、建設(shè)期、試運(yùn)營(yíng)期、正式運(yùn)營(yíng)期、實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)時(shí)間等項(xiàng)目時(shí)間節(jié)點(diǎn)）六、項(xiàng)目的社會(huì)或經(jīng)濟(jì)效益定性指標(biāo)（包括項(xiàng)目對(duì)優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提升能級(jí)、增加稅收和擴(kuò)大就業(yè)等作用分析；對(duì)區(qū)域規(guī)劃貢獻(xiàn)度；區(qū)域服務(wù)貢獻(xiàn)度；行業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)度；產(chǎn)業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)度；技術(shù)發(fā)展貢獻(xiàn)度等方面）七、考核指標(biāo)考核指標(biāo)（驗(yàn)收指標(biāo)）八、項(xiàng)目資金情況（萬(wàn)元）總投資（萬(wàn)元）資金來(lái)源自有資金（萬(wàn)元）銀行貸款（萬(wàn)元）申請(qǐng)專項(xiàng)資金（萬(wàn)元）其它（萬(wàn)元）投資明細(xì)費(fèi)用名稱內(nèi)容描述金額固定資產(chǎn)投資設(shè)備投資用費(fèi)涉及項(xiàng)目生產(chǎn)、研發(fā)設(shè)備的購(gòu)置軟件或?qū)＠夹g(shù)引進(jìn)知識(shí)產(chǎn)權(quán)、技術(shù)等費(fèi)用研發(fā)投入研發(fā)人員費(fèi)用與研發(fā)項(xiàng)目相關(guān)研發(fā)人員的工資、資金、津貼（不含四金及福利費(fèi)）研發(fā)設(shè)備折舊與研發(fā)項(xiàng)目相關(guān)的研發(fā)設(shè)備折舊費(fèi)研發(fā)、試制用耗材費(fèi)與項(xiàng)目研發(fā)、產(chǎn)品試制相關(guān)所消耗的材料費(fèi)試制用燃料及動(dòng)力費(fèi)主要指項(xiàng)目所耗用的水、電、氣等費(fèi)用測(cè)試化驗(yàn)及加工費(fèi)與項(xiàng)目研發(fā)所需要的測(cè)試、化驗(yàn)、加工費(fèi)調(diào)研費(fèi)與項(xiàng)目相關(guān)的前期調(diào)研費(fèi)會(huì)務(wù)費(fèi)及差旅費(fèi)與項(xiàng)目相關(guān)所發(fā)生的會(huì)務(wù)及差旅費(fèi)資料、印刷、知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)、論文費(fèi)用項(xiàng)目研發(fā)完成完成涉及各項(xiàng)專利的申請(qǐng)、成果轉(zhuǎn)化等費(fèi)用協(xié)作研究費(fèi)委托獨(dú)立第三方參與研發(fā)和協(xié)作研究的費(fèi)用九、固定資產(chǎn)投資詳細(xì)清單設(shè)備及專用軟件清單或?qū)＠?gòu)買清單（可增加內(nèi)容）名稱（型號(hào)）用途單價(jià)數(shù)量金額（萬(wàn)元）十、承諾申報(bào)單位意見本單位承諾上報(bào)表格和材料真實(shí)有效，且該項(xiàng)目未享受過(guò)區(qū)級(jí)財(cái)政資金支持，并對(duì)此承擔(dān)法律責(zé)任。簽章：年月日區(qū)商務(wù)委意見簽章：年月日附件材料：（1）營(yíng)業(yè)執(zhí)照（三證合一）（復(fù)印件加蓋公章）；（2）法定代表人身份證明（復(fù)印件加蓋公章）；（3）上海市公共信用信息服務(wù)平臺(tái)出具的“自然人公共信用信息查詢報(bào)告”和“法人信用信息查詢報(bào)告”（加蓋公章）；（4）上一年度經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告及當(dāng)年度稅控財(cái)務(wù)報(bào)表，新設(shè)單位提供當(dāng)年度稅控財(cái)務(wù)報(bào)表（復(fù)印件加蓋公章）；（5）銀行開戶許可證或基本存款賬戶信息證明（復(fù)印件加蓋公章）；6.