食品添加劑產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請書示范文本

PAGEPAGE3附件1食品添加劑產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請書示范文本

產(chǎn)品類別：食品添加劑產(chǎn)品名稱：復(fù)配食品添加劑/食品添加劑（按標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫）企業(yè)名稱：北京市XXX有限公司（企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱）（公章）聯(lián)系電話：621XXXX5/1367XXXXXXX聯(lián)系人：張三（請?zhí)顚憣嶋H聯(lián)系人,需為企業(yè)正式員工）申請類別：發(fā)證□換證□遷址□增項□其他□（根據(jù)企業(yè)申請的情況分別在發(fā)證、遷址、增項、其他后面的“□”中打“√”）申請日期：XXXX年XX月XX日(大寫)

北京市食品藥品監(jiān)督管理局印制

一、申請企業(yè)基本情況企業(yè)名稱北京市ＸＸ復(fù)配食品添加劑有限責(zé)任公司

住所

北京市ＸＸ區(qū)ＸＸ號樓ＸＸ室（企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的住所）生產(chǎn)地址北京市朝陽區(qū)ＸＸ號樓ＸＸ室（填寫申請企業(yè)的實際生產(chǎn)場地的詳細(xì)地址）郵政編碼100ＸＸＸ電話621XXXX5傳真621XXXX5

電子郵箱kdXXg@sＸＸ．

組織機構(gòu)代碼

xxxxxxxx-x經(jīng)濟類型

有限責(zé)任公司按照國家統(tǒng)計局和國家工商行政管理局的有關(guān)規(guī)定填寫，應(yīng)與企業(yè)營業(yè)執(zhí)照載明的經(jīng)濟類型一致。工商登記機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照上的登記機構(gòu)全稱。

營業(yè)執(zhí)照注冊號填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊號，應(yīng)完整填寫。

成立日期

與營業(yè)執(zhí)照注冊日期相同。經(jīng)營期限與營業(yè)執(zhí)照上規(guī)定相同。

固定資產(chǎn)（萬元）按企業(yè)實際情況填寫。400

注冊資金（萬元）同營業(yè)執(zhí)照。100

年總產(chǎn)值填寫企業(yè)上一年度實際完成情況（萬元）年銷售額填寫企業(yè)上一年度實際完成情況（萬元）年繳稅金額填寫企業(yè)上一年度實際完成情況萬元法定代表人同營業(yè)執(zhí)照企業(yè)聯(lián)系人張三

聯(lián)系人電話1367XXXXXXX

質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人李四

質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人身份證號11010519xxxxxxxxxx從業(yè)人員總數(shù)100人專業(yè)技術(shù)人員數(shù)45人

其他需要說明的情況

無/需要說明的情況：如本次為換證申請，原許可證號，原發(fā)證情況等/申請變更的基本情況（企業(yè)實際生產(chǎn)未滿一年的可不填寫年總產(chǎn)值，年銷售額，年繳稅金額）二、申報產(chǎn)品基本情況

項目總投資Xx萬元年設(shè)計生產(chǎn)能力XX噸/個/支

涉及國家產(chǎn)業(yè)政策的情況無產(chǎn)品名稱型號規(guī)格、配方個數(shù)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請類別按產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫單體食品添加劑產(chǎn)品只填寫型號規(guī)格，復(fù)配食品添加劑填寫型號規(guī)格及配方個數(shù)并填寫附表1《復(fù)配食品添加劑配方表》產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號復(fù)配食品添加劑復(fù)配飲料著色劑：配方數(shù)目:31個，500克/袋；GB26687-2011發(fā)證、換證、增項等復(fù)配營養(yǎng)強化劑：配方數(shù)目:5個，1000克/袋食品添加劑納他霉素200克/袋GB25532發(fā)證食品添加劑咸味食品香精液體（油溶性）、粉末（拌和型）：500g/桶QB/Ｔ2640換證三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員情況序號姓名性別身份證號碼職務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)工作年限工作崗位張三李四XXXXXXXXXX男女男男女女女110104xxxxxxxxxxxx110108xxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxx總經(jīng)理生產(chǎn)部長銷售經(jīng)理質(zhì)檢主管質(zhì)量主管采購主管車間主任（檢驗人員２人）工程師工程師無xxxxxxxxxxxxxxxxxx本科本科高中高中xx高中xx經(jīng)濟管理食品分析無xxxxxxxx10年20510年10年10年10年辦公室生產(chǎn)部供銷部xxxxxxxx本表生產(chǎn)該產(chǎn)品有直接關(guān)系的人員，主要包括：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人（包括企業(yè)法定代表人及質(zhì)量負(fù)責(zé)人）、生產(chǎn)、采購、設(shè)備管理、檢驗等的主管人員

四、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備明細(xì)序號產(chǎn)品名稱名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期名稱混料攪拌機（混合攪拌設(shè)備）包裝機（包裝設(shè)備）按照該產(chǎn)品生產(chǎn)要求，填寫企業(yè)實際具備的生產(chǎn)設(shè)備、工裝，所需設(shè)備應(yīng)能符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。一般按生產(chǎn)工藝流程填寫。填寫設(shè)備名稱時應(yīng)注意規(guī)范，不得填寫俗名和別名。T-190B10指設(shè)備銘牌、說明書中標(biāo)明的尺寸、規(guī)格、等級等2臺3臺按企業(yè)實際所配備的生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備的數(shù)量填寫完好完好指設(shè)備的完好程度，一般分為完好、待修和報廢三種，按照設(shè)備、工裝的實際狀態(tài)填寫生產(chǎn)車間包裝車間指設(shè)備、工裝實際使用的場所或工序，如某車間、某工序等北京XXXX廠英國對國產(chǎn)設(shè)備，填寫生產(chǎn)企業(yè)的全稱；對自行設(shè)計、制造的設(shè)備、專用機械、工裝填寫自制2010.032010.03按設(shè)備銘牌、合格證、或說明書中主要的生產(chǎn)日期填寫2011.052011.05按設(shè)備臺帳中設(shè)備購進(jìn)日期填寫；自制設(shè)備按設(shè)備檔案中竣工日期填寫。

五、主要原材料、外購件和外協(xié)件明細(xì)序號產(chǎn)品名稱名稱規(guī)格型號年需量標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號生產(chǎn)單位1234檸檬黃日落黃亮藍(lán)塑料包裝袋按所購的原材料、輔材料對應(yīng)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的名稱、規(guī)格型號填寫；要求填寫具體的產(chǎn)品名稱。1kg/袋1kg/袋1kg/袋90mm*110按所購的原材料、輔材料對應(yīng)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的名稱、規(guī)格型號填寫。10袋每年需要使用的實際數(shù)量食品添加劑檸檬黃GB4481.1-2010GB6227.1—2010食品添加劑日落黃原材料、輔材料的產(chǎn)品名稱和標(biāo)準(zhǔn)代號。XXXXX公司生產(chǎn)許可證號：XK13-217-000xxXXXXX公司生產(chǎn)許可證號XK13-217-000xxXXXXX公司生產(chǎn)許可證號:XK13-217-000xxXXXXX公司生產(chǎn)許號：應(yīng)填寫原材料、外購件、外協(xié)件的生產(chǎn)廠家全稱。使用的原材料、輔材料等若是列入目錄產(chǎn)品，這些產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)也應(yīng)取得相應(yīng)的生產(chǎn)許可證。如果是從供應(yīng)商處購買原材料、輔材料，在填寫以上內(nèi)容的基礎(chǔ)上，要寫清楚生產(chǎn)商。

六、主要檢測儀器、設(shè)備明細(xì)序號產(chǎn)品名稱名稱規(guī)格型號精度等級數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠國別生產(chǎn)日期購置日期分析天平分光光度計測砷裝置無菌室恒溫培養(yǎng)箱高壓滅菌鍋按與申報產(chǎn)品相關(guān)的出廠檢驗所需的檢測儀器、設(shè)備的實際名稱填寫MTE-045按檢測儀器、設(shè)備的規(guī)格型號填寫0.0001g對檢測儀器、設(shè)備所具備的精度等級填寫1個按企業(yè)實際所配備的檢測儀器、設(shè)備的數(shù)量填寫完好按檢測儀器、設(shè)備的檢定狀態(tài)填寫實驗室按檢測儀器、設(shè)備的實際使用場所填寫，如在生產(chǎn)線或?qū)嶒炇沂褂肵XXX公司美國對國產(chǎn)設(shè)備，填寫生產(chǎn)企業(yè)的全稱；對自行設(shè)計、制造的設(shè)備、專用儀器、設(shè)備填寫自制2009.03按設(shè)備銘牌、合格證、或說明書中主要的生產(chǎn)日期填寫2010.05按設(shè)備臺帳中設(shè)備購進(jìn)日期填寫；自制設(shè)備按設(shè)備檔案中竣工日期填寫。七、主要工藝流程及關(guān)鍵控制點（可附頁）

八、

集團公司所屬單位明細(xì)序號所屬單位名稱與集團公司關(guān)系

無無

XXXXX總公司分公司九、提交的文件資料目錄序號文件資料名稱頁數(shù)

1全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可申請書

9

2營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件1

3組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件1４自我聲明材料2

５生產(chǎn)工藝文件18６生產(chǎn)場所的合法使用權(quán)證明材料3７周圍環(huán)境平面圖復(fù)印件1８廠房、設(shè)備布局平面圖復(fù)印件2９生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施合法使用權(quán)證明材料及清單12１０檢驗設(shè)備合法使用權(quán)證明材料及清單13