中醫(yī)辨治慢性膽囊炎的研究進(jìn)展

中醫(yī)辨治慢性膽囊炎的研究進(jìn)展

膽囊是世界上最常見(jiàn)的疾病，主要表現(xiàn)為膽囊疼痛，可重復(fù)發(fā)生和伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。它通常發(fā)生在女性身上，男性和女性的比例超過(guò)1:2。隨著人民生活水平提高,飲食結(jié)構(gòu)改變,人口老齡化趨勢(shì),健康普查的開(kāi)展及診斷水平的提高,其發(fā)病率和檢出率逐年上升。膽囊炎多歸屬于中醫(yī)的“脅痛”、“膽脹”范疇,始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》曰:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息。”《景岳全書(shū)·脅痛》云:“脅痛之病,本屬肝膽二經(jīng),以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！币院髿v代醫(yī)家對(duì)該病雖有不斷補(bǔ)充和發(fā)展,但對(duì)脾虛脅痛遠(yuǎn)自古代醫(yī)籍,近至各種醫(yī)學(xué)期刊及教科書(shū)均未明確而系統(tǒng)地提出?，F(xiàn)就臨床常見(jiàn)證型分述如下。1氣郁化火之方見(jiàn)于每因情緒不暢或勞累而使脅痛加重或復(fù)發(fā)的慢性膽囊炎患者。此型臨床最為常見(jiàn),多為女性患者。因情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切,疼痛亦隨情志變化而有所增減。肝氣橫逆易犯脾胃,故可出現(xiàn)肝脾同病。主證:脅肋脹痛,走竄不定,疼痛每因情志之變化而增減,納食減少,噯氣頻作,大便時(shí)干時(shí)稀,或頭痛目眩,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。治則:疏肝利膽,健脾和胃。代表方:逍遙散。常用藥:柴胡12g,白芍15g,炒白術(shù)15g,茯苓15g,薄荷9g,木香9g,郁金12g,川楝子9g,半夏9g,生姜6g,炙甘草6g。隨癥加減:若氣郁化火,證見(jiàn)脅肋掣痛、心煩易怒、口干口苦、溺黃便秘、舌紅苔黃、脈弦數(shù)者,可加牡丹皮9g,梔子6g;若氣郁化火傷陰,證見(jiàn)脅肋隱痛,遇勞加重,心煩頭暈、夜寐不寧、舌紅苔薄少津、脈弦細(xì)者,加何首烏15g,枸杞子9g,牡丹皮9g,梔子9g,菊花9g,以清肝火,養(yǎng)肝陰。2陰血?dú)鉂裥阅懖∫?jiàn)于素體脾虛又患膽囊炎,或膽囊炎初發(fā)治療不當(dāng),反復(fù)發(fā)作,病程日久,木克脾土,機(jī)體正氣虧虛,由實(shí)證轉(zhuǎn)化而來(lái);或因受“炎”字的束縛和“疼隨利減”的影響,治療過(guò)程中拘泥于“六腑以通為用”,過(guò)用苦寒攻下之品,損傷中氣而成肝郁脾虛者。B超影像學(xué)有明顯特征,可見(jiàn)膽囊橫徑較小,呈細(xì)長(zhǎng)型,張力較低,膽囊壁毛糙,膽汁透聲略差,多數(shù)患者的膽囊收縮率顯著降低,平均為37.61%。主證:脅肋隱痛,以墜脹為主,或僅有墜脹感覺(jué),噯氣脘悶,腹脹納少,倦怠乏力,勞累加重,休息減輕,大便溏薄或大便雖不稀薄但稍用瀉藥則瀉下較甚,舌淡胖有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)無(wú)力。治則:疏肝利膽,健脾益氣,清熱燥濕。代表方:健脾利膽湯(經(jīng)驗(yàn)方)。常用藥:黃芪20g,黨參15g,白術(shù)15g,柴胡10g,白芍15g,郁金12g,蒲公英20g,木香9g,黃芩12g,花椒5g,虎杖15g,枳實(shí)12g,金錢(qián)草20g,甘草6g。方中黃芪、黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣,以復(fù)脾之運(yùn)化;柴胡、白芍疏肝解郁,條達(dá)肝氣,配枳實(shí)、木香行氣除滿,瀉肝經(jīng)之郁結(jié),調(diào)中焦之運(yùn)化,防補(bǔ)氣藥之壅滯;郁金行氣活血,利膽止痛。氣郁常易化熱,脾虛極易生濕,故用蒲公英、黃芩、虎杖清熱利濕;花椒有溫中止痛之功,兼防苦寒藥物傷中。主藥合用,使脾運(yùn)復(fù),肝郁解,膽汁利,濕熱去,則病自愈。3營(yíng)養(yǎng)通模擬以養(yǎng)脾利見(jiàn)于慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈而致瘀血內(nèi)阻。此類(lèi)膽囊炎B超影像學(xué)亦有其特征,可見(jiàn)其膽囊較小,囊壁增厚或厚薄不均,明顯毛糙或因與周?chē)尺B而不規(guī)整,脂餐實(shí)驗(yàn)?zāi)懩沂湛s率明顯降低,平均為41.87%。這與慢性膽囊炎病人膽囊壁因炎癥的浸潤(rùn)、粘連而增厚,從而使膽囊壁彈性降低,體積偏小的病理相一致。主證:脅肋刺痛,痛有定處,入夜尤甚,惡心,厭油,納少,大便時(shí)干時(shí)稀,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔薄白,脈沉澀。治則:健脾益氣,活血化瘀。代表方:四君子湯合血府逐瘀湯。常用藥:黨參15g,茯苓15g,白術(shù)15g,柴胡12g,枳殼12g,赤芍、白芍各15g,當(dāng)歸12g,牛膝15g,紅花12g,桃仁9g,川芎12g,延胡索15g,郁金15g,甘草6g。隨證加減:若大便溏薄、納呆乏力者去桃仁、當(dāng)歸加炒山藥30g,雞內(nèi)金12g,以健脾開(kāi)胃;若大便偏干,將白術(shù)改為生白術(shù)30g,加酒大黃6g,以運(yùn)脾通腑;若口干口苦,脅痛較甚者,加茵陳30g,金錢(qián)草30g,以清熱利膽。4利膽治瀉熱利膽多見(jiàn)于慢性膽囊炎急性發(fā)作?；颊叱Ｒ蜻^(guò)度勞累或既往有膽結(jié)石病史,復(fù)過(guò)食肥甘酒醇,致濕熱中阻,蘊(yùn)結(jié)肝膽,肝絡(luò)失和,膽失疏泄,胃失和降。本型B超的特征可見(jiàn)膽囊體積較大,張力較高,囊壁毛糙或增厚,膽汁透聲差,膽汁內(nèi)彌漫性光點(diǎn)或沉積性回聲,膽囊區(qū)明顯壓痛。脂餐實(shí)驗(yàn)?zāi)懩沂湛s率約半數(shù)患者低于正常,平均為50.26%。這主要是由于膽汁內(nèi)炎性滲出較多所致,是炎癥較重的表現(xiàn)。主證:脅痛口苦,胸悶納呆,惡心嘔吐,發(fā)熱惡寒或但熱不寒,目黃身黃,小便黃赤,大便粘滯或秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。治則:清熱利膽,運(yùn)脾化濕。代表方:龍膽瀉肝湯。常用藥:龍膽草9g,柴胡9g,黃芩9g,梔子9g,車(chē)前子15g,茵陳30g,蒼術(shù)、白術(shù)各12g,茯苓15g,木香9g,半夏9g,竹茹9g,甘草6g。隨證加減:若濕熱煎熬,結(jié)成砂石,阻滯膽道,癥見(jiàn)脅痛劇烈,連及肩背或身目俱黃者加金錢(qián)草30g,海金沙30g,郁金15g,白芍30g利膽排石,緩急止痛;若發(fā)熱惡寒、目黃者用大柴胡湯和解少陽(yáng)之邪,兼瀉陽(yáng)明余熱,合用茵陳蒿湯以清熱利濕退黃;若熱盛便秘,腹部脹滿者,加大黃9g,芒硝9g瀉熱利膽通便。慢性膽囊炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病之一,屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脅痛”范疇,其發(fā)病率高,診斷容易,但治療上較為棘手。后人往往受“腸瀉膽亦瀉”、“六腑以通為用”理論的影響,以及受“炎癥”觀念的束縛,在治療上多以疏肝清熱、通腑瀉下為主,常導(dǎo)致誤診、誤治,致使膽囊炎伴脾虛者逐漸增多。因肝膽脾胃同居中焦,肝膽屬木,脾胃屬土,在五行中木土屬相克關(guān)系。生理上,肝木疏土助其運(yùn)化之功,脾土營(yíng)木成其疏泄之用;病理上,肝木易郁,脾土易虛。如肝失條達(dá),膽失疏泄,則脾土不得其助而運(yùn)化失健可出現(xiàn)脅肋脹滿、腹脹納少、大便異常等癥狀,稱之“木不疏土”。若濕邪困脾,脾氣壅滯,導(dǎo)致木郁難伸,出現(xiàn)脘脹納少、便溏困倦、脅肋脹痛等癥,稱之“土壅木郁”;若肝氣橫逆,犯胃克脾,而見(jiàn)脅肋脹痛,惡心嘔吐,腹痛腹瀉,則為“木旺克土”。如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰:“蓋肝性急善怒,其氣上行則順,下行則郁……而肝木之所以郁……土虛不能升木也……蓋肝為木氣,全賴土以滋培……若中土虛,則木不升而郁?！庇纱丝梢?jiàn),肝膽脾胃在生理上相輔相成,病理上相互影響,在治療上需木土同治。在膽囊炎的發(fā)病過(guò)程中,病因雖多,而膽汁排泄不暢是最重要的因素?！秴问洗呵铩けM數(shù)》曰:“流水不腐,戶樞不蠹,動(dòng)也,行氣亦流。形不動(dòng)則精不流,精不流則氣郁?！惫视美懼ㄔ黾幽懼置?加強(qiáng)膽囊收縮,提高膽囊排泄率,是治療膽囊炎的關(guān)鍵所在。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膽汁來(lái)源于肝,是“肝之余氣泄于膽,聚而成精?！?《東醫(yī)寶鑒》)肝氣條達(dá),膽汁才能正常分泌與排泄,助脾胃以化物。肝郁脾虛患者膽囊的橫徑小、張力低,是膽汁充盈不足的表現(xiàn),因而呈細(xì)長(zhǎng)型。膽汁少則助脾胃以化物的能力降低,導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能減退,因而出現(xiàn)脾虛的癥候。又由于脾主肌肉,脾虛則影響肌肉的收縮功能,使膽囊平滑肌的收縮力減弱,導(dǎo)致膽囊收縮率降低,膽汁排泄不暢,較多的陳膽汁存留在膽囊之中,以至膽鹽沉積。加之免疫力低下,極易導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng),此既是膽囊炎發(fā)病的重要病因,又是病后纏綿難愈的重要因素?，F(xiàn)代研究證實(shí),健脾之品如黨參、茯苓、白術(shù)等能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系胞的吞噬能力,增強(qiáng)T細(xì)胞功能,興奮中樞系統(tǒng),提高機(jī)體抗病能力,并對(duì)膽囊有收縮作用,可促進(jìn)膽汁排泄,恢復(fù)膽囊功能。疏肝利膽之品如柴胡、木香、枳實(shí)、郁金、茵陳、金錢(qián)草等具有消炎利膽、解痙止痛的作用?？傊?慢性膽囊炎使用