肝生血在肝病中的辨治作用

肝生血在肝病中的辨治作用

本文所說(shuō)的肝氣是指西醫(yī)中的肝氣。西醫(yī)肝病包括的病種范圍較廣,其中以病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、血吸蟲(chóng)病肝腫大以及多種原因形成的肝纖維化、肝硬化和脂肪肝最為常見(jiàn)。其表現(xiàn)在右側(cè)或左右兩側(cè)的脅痛是上述這些肝病的常見(jiàn)癥狀之一。西醫(yī)學(xué)對(duì)脅痛認(rèn)識(shí)不足,治療上尚缺有效方法。而中醫(yī)對(duì)脅痛的論治有理有法,療效頗佳,比之西醫(yī)學(xué)更具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)筆者就西醫(yī)肝病(病種范圍限于上述所言)所表現(xiàn)出的脅痛這一病癥,運(yùn)用中醫(yī)理論,結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),談?wù)劯尾∶{痛的中醫(yī)辨證思路與用藥經(jīng)驗(yàn)。1辯證法的概念1.1區(qū)分感染位置1.1.1肝臟占左右左其治在左,其臟在右凡是對(duì)臟腑疾病進(jìn)行辨證,必須熟悉臟腑的解剖位置、生理特點(diǎn)以及與經(jīng)絡(luò)、氣血和體竅之關(guān)系,如此才能在辨證時(shí)很快確定病位和深入分析臟腑與經(jīng)絡(luò)、氣血的諸多病理機(jī)制。肝病脅痛,更應(yīng)首先明確肝之位。可問(wèn)題是,中醫(yī)之肝在左還是在右?對(duì)此歷代醫(yī)家說(shuō)法不一,頗有爭(zhēng)議。究其根源,在于后世醫(yī)家對(duì)最早言及“肝生于左,肺藏于右”的《內(nèi)經(jīng)》原文理解不同所致。如有從解剖學(xué)角度理解的,有從生理學(xué)角度理解的,有從病理學(xué)角度理解的,所以立論不同。筆者贊同從生理學(xué)角度理解。因?yàn)樵摹案紊谧?肺藏于右,心部于表,腎治于里”(《素問(wèn)·刺禁論》)是典型的對(duì)偶句式,句中“左”與“右”、“表”與“里”對(duì)稱,系指人體部位;“生”與“藏”、“部”與“治”對(duì)稱,系指人體生理功能。其“生”有生發(fā)血?dú)?《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》:“肝者……以生血?dú)狻?之意。“肝生于左”即肝可生發(fā)血?dú)庥谧?而且此左系指人體之左,當(dāng)然也包括左脅在內(nèi);“肺藏于右”即肺可收藏氣血于右。二者在句意上亦可對(duì)稱。此處血?dú)馀c氣血、左與右只是相對(duì)而言,系指偏重于血或氣、偏在于左或右而已。后世“左主血,右主氣”之說(shuō)的產(chǎn)生,可能與此有關(guān)。上述說(shuō)明,“肝生于左”并無(wú)肝臟居于左脅之意,而《內(nèi)經(jīng)》中又別無(wú)肝在左或在右之明文,因此我們可以結(jié)合后世醫(yī)家的有關(guān)說(shuō)法確定“肝臟居于右脅之里”的觀點(diǎn)。如元·滑伯仁《十四經(jīng)發(fā)揮》曰:“肝……其治在左,其臟在右脅”。清·程杏軒《醫(yī)述·脅痛·選案》所錄周慎齋按亦曰:“肝……其治在左,其臟在右”。再如,清·王清任通過(guò)人體實(shí)際解剖,也否認(rèn)了肝居于左之說(shuō)。1.1.2肝痛與肝經(jīng)痛的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)正是由于肝臟居于右脅之里,肝經(jīng)分布于兩脅之表,肝之氣血可循經(jīng)脈而行于左右兩脅(如《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō):“肝足厥陰之脈,……挾胃屬肝絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋……”),所以當(dāng)病邪傷肝而成肝病時(shí),不但肝臟本身可以出現(xiàn)疼痛(如《靈樞·脹論》曰:“肝脹者,脅下滿而痛?！薄鹅`樞·本臟》曰:“肝大者,逼胃迫咽,……且脅下痛?！?,而且肝氣循行的兩脅部位亦可受肝病的影響而出現(xiàn)疼痛(如《靈樞·五邪》曰:“邪在肝,則兩脅中痛。”《素問(wèn)·至真要大論》曰:“左脅痛,……病本于肝。”宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生續(xù)方》曰:“肝臟既傷,積氣攻注,攻于左則左脅痛,攻于右則右脅痛,移逆兩脅則兩脅俱痛?！?。此外,肝病亦可傳脾,使“瘀血積于脾中”(清·陳士鐸《辨證錄·脅痛門(mén)》)而使脾臟腫大,并出現(xiàn)“脾大則苦湊月少而痛”(《靈樞·本臟》)的現(xiàn)象。也就是說(shuō),肝病脅痛不僅可以表現(xiàn)在右側(cè),也可以表現(xiàn)在左側(cè),或左右兩側(cè)同時(shí)疼痛;而且應(yīng)該有在臟與在經(jīng)之分,在臟為肝痛或脾痛,在經(jīng)則為肝經(jīng)痛。只是肝病之脅痛是以患者的主訴癥狀為主體的病證,若要區(qū)分其在臟與在經(jīng),是肝痛還是肝經(jīng)痛,尚須結(jié)合以下2點(diǎn)進(jìn)行判斷。第一,結(jié)合臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢查(此應(yīng)視為中醫(yī)四診的延伸)結(jié)果進(jìn)行判斷。若右側(cè)脅痛,查體有肝區(qū)壓痛、叩擊痛或捫及肝臟腫大與觸痛,肝功或B超檢查發(fā)現(xiàn)異常者,即為肝痛;左側(cè)脅痛,查體有脾區(qū)壓痛或捫及脾臟腫大與觸痛,或B超檢查發(fā)現(xiàn)脾臟腫大者,即為脾痛。若右側(cè)或左右兩側(cè)脅痛,但查體并無(wú)陽(yáng)性體征,B超或肝功能檢查亦無(wú)異常發(fā)現(xiàn),惟乙肝血清標(biāo)志物為陽(yáng)性者,即為肝經(jīng)痛。此外,亦有肝痛兼肝經(jīng)痛者,其表現(xiàn)是在上述肝痛條件的基礎(chǔ)上,患者尚有左側(cè)脅痛(排除脾痛)或左右兩側(cè)脅肋部竄痛的自覺(jué)癥狀。第二,結(jié)合病史進(jìn)行判斷。這一點(diǎn)主要針對(duì)以下3種情況:一是部分患者,平素?zé)o任何不適,只是因?yàn)榻】禉z查發(fā)現(xiàn)自己有肝病隱患,于是精神緊張而出現(xiàn)脅痛,此乃肝經(jīng)痛;二是一些慢性肝病患者,如各種脂肪肝和早期肝硬化等,其治療后病情緩解且很穩(wěn)定,只是因?yàn)榍橹尽诶鄣纫蛩囟粫r(shí)出現(xiàn)的脅痛,此時(shí)雖然B超檢查仍可見(jiàn)有肝病之影像,但查體卻無(wú)陽(yáng)性體征,這種情況可視為肝經(jīng)痛;三是部分急性肝病患者,其臨床體征或理化檢測(cè)結(jié)果均符合前述肝痛條件,但患者卻是以黃膽、乏力或納呆等主訴就診,并未述及脅痛,這種情況不按脅痛而從它證辨證。1.2區(qū)分疾病的機(jī)制1.2.1血瘀風(fēng)瀉熱,病因病機(jī)脅痛在經(jīng),初痛多為肝經(jīng)氣滯,久痛則由氣滯兼生血郁;痛輕多為肝經(jīng)氣滯,痛劇則為氣血皆窒;在右多為肝經(jīng)氣滯,及左多因肝氣偏盛,橫逆至左,氣血郁阻,經(jīng)脈不暢所致。脅痛在臟,若病勢(shì)較急,疼痛亦重者,多因濕熱火毒之邪內(nèi)聚肝膽或壅阻肝絡(luò)所致,且熱毒亦可致瘀;病勢(shì)較緩,但病程較長(zhǎng),且疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作者,多因瘀血滯氣阻塞肝絡(luò)所致;其痛輕者瘀阻亦輕,痛劇者瘀阻亦重,甚或肝體痞積,并可兼夾濕熱火毒之邪,或兼肝氣、肝血、肝陰不足。此外,脅痛在臟尚有痰瘀互結(jié)、脂濁積聚所致者。1.2.1肝虛證的病機(jī)脅痛的表現(xiàn)形式,大致有隱痛、劇痛、脹痛、鈍痛、刺痛、掣痛、竄痛、灼熱痛、冷痛或墜痛等多種,其中以痛勢(shì)較輕的隱痛最為多見(jiàn)。不同表現(xiàn)形式的脅痛,其主病亦只是相對(duì)而言。如隱痛可見(jiàn)于各種病機(jī)狀態(tài),并非為肝陰虛所獨(dú)有;劇痛在臟多于在經(jīng),多為病邪壅積或氣血窒阻較重所致;脹痛在經(jīng)多于在臟,在經(jīng)者多因氣滯偏甚,在臟者既可因氣滯偏甚,亦可因濕熱火毒壅積肝體或痰瘀脂濁窒阻肝絡(luò)所致;鈍痛一般在臟,多由病邪與氣血互結(jié)于肝絡(luò)所致;刺痛既可在經(jīng),也可在臟,多因瘀血阻滯,經(jīng)絡(luò)不通所致;掣痛與刺痛的病機(jī)類似,只是掣痛的瘀阻程度較重,且有氣血搏擊、經(jīng)脈不和的原因;竄痛一般在經(jīng),多系肝火氣盛,竄阻經(jīng)氣所致;灼熱痛在臟多于在經(jīng),一般表現(xiàn)于右側(cè),多因火熱之邪內(nèi)蘊(yùn)肝體或外竄肝經(jīng)所致;冷痛相對(duì)少見(jiàn),一般系寒氣凝滯經(jīng)脈所致;墜痛亦為少見(jiàn),且一般在臟,多因肝虛氣陷或臟體下垂所致。1.3肝郁熱互結(jié)毒病辨病因,即在辨病位與病機(jī)的基礎(chǔ)上,再結(jié)合脅痛所伴隨的癥狀、體征、舌象和脈象,進(jìn)一步判斷與肝病脅痛相關(guān)的病因。例如:脅痛伴肝脾腫大,黃疸鮮明,大便干燥或溏滯,小便黃赤,舌苔黃膩濁厚,脈弦滑,為有濕熱濁毒之邪;伴心煩易怒,口干口苦,目多眼眵,或頭面瘡癤,或唇舌深紅或暗紅,脈弦數(shù),為有肝火熱毒之邪;伴胸悶太息,或脘腹脹滿,時(shí)時(shí)噯氣,或乳房脹痛,脈弦,為有肝郁氣滯之邪;伴肝脾腫大,面色晦黯,或黃疸深重晦滯,或經(jīng)血有塊,經(jīng)來(lái)不暢,或舌上有紫氣或瘀斑,舌下絡(luò)脈青紫,脈弦澀或沉澀,為有瘀血之邪;伴形體肥胖,并嗜食膏粱厚味或長(zhǎng)期飲酒者,多有痰濕脂濁之邪;伴腰膝酸軟,兩目干澀,手腳心熱,脈虛弦或尺脈沉弱,為肝腎陰虛的表現(xiàn);伴身困乏力,易于感冒,或經(jīng)血量少色淡,或舌淡苔薄白,為肝氣、肝血或肝陽(yáng)不足的表現(xiàn)等等。通過(guò)以上三步辨證,可以較為準(zhǔn)確地判斷肝病脅痛的病位、病機(jī)和病因,并從中尋找肝病脅痛發(fā)生、發(fā)展、變化的基本規(guī)律,為進(jìn)一步擬定治療方案奠定良好的理論基礎(chǔ)。2藥代動(dòng)力學(xué)2.1逆散加金鈴子散肝病脅痛雖有在臟、在經(jīng)之分和病勢(shì)輕重、病程長(zhǎng)短之別,以及發(fā)病原因的不同,但在病機(jī)方面卻有共性可尋,即各種脅痛均有不同程度的氣滯血瘀和經(jīng)絡(luò)不通的病理狀態(tài)存在。針對(duì)這種狀態(tài),筆者常用四逆散合金鈴子散(亦稱金鈴四逆散)為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。藥用柴胡、枳實(shí)、炒川楝子各10g,白芍30g,延胡索12g,甘草6g。水煎服。單用此方時(shí)1日1劑,1劑煎服2～3次,每次服用250mL左右。加用藥味后,根據(jù)處方的大小,1劑藥可煎服4～6次,1日煎服3次。四逆散出自《傷寒論》,原方用于因陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)于四肢末梢之氣郁厥逆證,后世多用作疏肝理脾之通劑。筆者用此方之意在于:柴胡疏肝解郁,尤能入肝經(jīng)疏暢氣機(jī);枳實(shí)行氣散結(jié),善治氣滯脅痛,若疼痛較輕、體質(zhì)較弱者,可用枳殼易枳實(shí);白芍養(yǎng)陰柔肝,且能舒經(jīng)和絡(luò),與甘草配伍既能針對(duì)肝與肝經(jīng)之痛而緩急止痛,又能酸甘化陰而使柴胡、枳實(shí)無(wú)耗氣、劫陰之弊。金鈴子散出自《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》,原方用治“熱厥心痛”,后世用于肝郁化火所致胸腹脅肋之痛。方中川楝子主入肝經(jīng),惟其性苦寒,有小毒,用之須炒熟炒透,如此既可減其苦寒之性而發(fā)揮它的舒經(jīng)止痛作用,又可除其小毒而避免中毒反應(yīng)的發(fā)生,該藥與善“行血中氣滯、氣中血滯”而長(zhǎng)于止痛的延胡索配伍,可用于各種原因所致的肝與肝經(jīng)痛。四逆散與金鈴子散合用,可共奏疏肝理氣、舒經(jīng)(絡(luò))緩急、通經(jīng)(絡(luò))止痛之效。筆者將其易為湯劑,作為治療肝病脅痛的基礎(chǔ)方,實(shí)踐體會(huì)至為恰當(dāng)。只是由于肝病脅痛所涉及的西醫(yī)病種范圍較廣,而導(dǎo)致脅痛的中醫(yī)病因病機(jī)又多種多樣,所以在使用此方時(shí),尚須根據(jù)臨床實(shí)際情況(即辨證結(jié)果)靈活選加藥物。2.2根據(jù)不同的疾病，添加不同的藥物2.2.1入肝經(jīng)通經(jīng),通經(jīng)利治肝經(jīng)痛者,若病程較短、疼痛輕微,一般用基礎(chǔ)方即可。若病程稍長(zhǎng)、疼痛較重,一般需分兩種情況:脅痛在右者,需加入絲瓜絡(luò)(10g)、姜黃(10～15g,后同);脅痛及左時(shí)(即兩脅俱痛),尚需加入當(dāng)歸(12～15g)、川芎(一般用10g,兼夾濕氣時(shí)用15g)、赤芍(一般用10g,兼夾瘀熱時(shí)用15g)。其中絲瓜絡(luò)善通經(jīng)絡(luò)而止痛,用于肝經(jīng)痛最為適宜;姜黃善入肝經(jīng)活血行氣,通經(jīng)(絡(luò))止痛,其既可治療肝經(jīng)痛,亦可用于氣血瘀滯之肝痛,而且效果均較明顯;當(dāng)歸、川芎和赤芍活血通經(jīng),可增強(qiáng)止痛效果。肝經(jīng)刺痛者用藥同此。若肝經(jīng)脹痛者,其病患重在于脹,故治宜理氣為主,并根據(jù)左右部位和病勢(shì)輕重而用藥。如右脅脹痛,輕者可加效力較弱的八月札(15g)以疏肝理氣,重者需加善消脅脹的青皮(10g,后同)以疏解肝經(jīng)滯氣;左脅或左右兩脅俱脹痛者,其氣滯程度往往較重,脈絡(luò)郁阻亦同時(shí)存在,故用藥除加青皮和姜黃之外,尚需加入香附(12g,后同)、郁金(12～15g,后同)以行氣散郁,并佐以旋覆花(10g,布包煎,后同)降肝經(jīng)中橫逆之氣(肝氣以降為順),從而共奏消脹止痛之效。又有脅脹頗甚者,其兩脅撐脹,或時(shí)時(shí)呃氣,此時(shí)除加旋覆花之外,尚需用代赭石(10～15g)、厚樸(15g)、大腹皮(10～15g)以增強(qiáng)降氣消脹之力,必要時(shí)再加引邪(氣)下行與外出的茯苓(15～30g,使邪由小便而出)或酒軍(1～3g,使邪由大便而出),如此可提高脅脹消退之速度。若肝經(jīng)竄痛者,一需要釜底抽薪,二需要疏降肝氣。前者可加丹皮(12g～15g)、梔子(10～12g)清肝瀉火,后者可加旋覆花、香附和郁金疏降肝氣,從而共奏降逆止痛之效。2.2.2以小毒以及清解肝毒之藥肝痛者,一般多有瘀血阻滯肝絡(luò)的病理狀態(tài)存在,故無(wú)論痛勢(shì)輕重與病程長(zhǎng)短,均可加《金匱要略》下瘀血湯(蟲(chóng)、桃仁、大黃)化瘀通絡(luò)。原方治產(chǎn)后瘀血腹痛,筆者用此方,系因選用藥物而所及。方中蟲(chóng)(10～15g)專入肝經(jīng)血分而善化肝絡(luò)瘀血;桃仁(10～15g)治“脅痛有瘀血”;大黃可用酒軍,既可增強(qiáng)其活血作用,又可避免或減少其腹痛(部分患者有此反應(yīng))與峻瀉的發(fā)生。其用量視大便而定,若大便干燥者用6～10g(由于體質(zhì)因素,不同患者對(duì)大黃的致瀉作用反應(yīng)不同,有的服用3g左右即大便稀下,有的服用10g以上依然大便干燥,故此類患者的用量需要根據(jù)各人用藥后的不同反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑鰷p),大便不干者用3～5g,大便稀溏(非泄瀉)者亦需用1～2g導(dǎo)邪(引瘀血)下行。在此基礎(chǔ)上,再根據(jù)以下情況選加藥物:若病勢(shì)較急,疼痛亦重者(多見(jiàn)于慢性活動(dòng)性肝炎,以及急性酒精性肝炎和藥物性肝炎等),多因濕熱火毒之邪內(nèi)聚肝膽或壅阻肝絡(luò)所致。此時(shí)重在祛邪,可將白芍改為涼血散瘀、導(dǎo)邪下行(《本經(jīng)》曰能“利小便”)的赤芍(仍用30g),并加大劑量茵陳、虎杖、車前草和金錢草清利肝膽濕熱,蒲公英、敗醬草和紫花地丁(以上藥物均用30g,后同)清解肝毒,以及性偏寒涼的丹參活血化瘀,總使邪氣銳減而疼痛自止。其中虎杖與敗醬草又具涼血活血之效,二藥與丹參配伍,用于熱毒致瘀之肝痛又頗為適宜。若病勢(shì)雖緩,但病程較長(zhǎng),且疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作者(多見(jiàn)于慢性乙肝和血吸蟲(chóng)病肝損害,以及多種原因形成的肝纖維化和早期肝硬化等),多因瘀血滯氣壅阻肝絡(luò)所致。治療需視疼痛之輕重而用藥,輕者按上述內(nèi)容加下瘀血湯即可;重者因肝絡(luò)瘀阻較重,甚或成肝體痞積之征,此時(shí)重在活血化瘀,疏通肝絡(luò),用藥可加大蟲(chóng)與桃仁用量(各15～30g),亦可加入三七(6～10g)、水蛭(10～15g)、姜黃和郁金。其中蟲(chóng)與桃仁活血祛瘀,善消癥積痞塊等有形之物,但其藥力較緩,并非破血逐瘀之峻藥,若不重量則難以改變肝絡(luò)瘀阻甚至痞積難消(即肝腫大、肝纖維化、肝硬化等)的病理狀態(tài),二者雖有小毒,但只要藥證相符,配伍得當(dāng),炮制規(guī)范(此指桃仁),即無(wú)不良反應(yīng);三七既能活血散瘀,又能消腫定痛,還善止各種出血,散瘀可改善肝絡(luò)瘀血狀態(tài),定痛可減輕肝痛表現(xiàn),止血可防行瘀出血之萬(wàn)一;水蛭善入臟器血分而功擅化瘀通絡(luò),用于治療肝絡(luò)久瘀效力較好,與蟲(chóng)、桃仁等配伍可加強(qiáng)活血祛瘀作用,而且水蛭入湯劑后藥力緩和,筆者觀察,即使長(zhǎng)期服用,亦無(wú)毒副作用發(fā)生;姜黃與郁金除用于肝經(jīng)痛之外,亦可入肝活血行氣、消散郁滯、通絡(luò)止痛而治療氣血瘀滯、肝絡(luò)不通之肝痛。此外,郁金與水蛭尚具有化解肝絡(luò)痰濕的作用,而氣血瘀滯之肝痛又多兼夾有痰濕之邪,如此正好兼而治之。若是乙肝患者,尚需要佐用清解肝毒之藥,如虎杖、白花蛇舌草(15～30g)、蒲公英和敗醬草等。若肝體刺痛、掣痛者可參考本項(xiàng)內(nèi)容選加藥物。若肝體脹痛者須要區(qū)別病機(jī)。如因滯氣壅阻肝絡(luò),輕者可加青皮(該藥用于肝經(jīng)脹痛為力重之藥,用于肝體脹痛為力輕之藥,系因病之在經(jīng)則輕、病之在臟則重的緣故)行氣消脹,姜黃和郁金活血行氣而止痛;重者肝絡(luò)滯氣與瘀阻俱重,用藥須要再加三棱與莪術(shù)(均用6～10g)破血行氣,消積止痛,二者藥力較猛,其攻逐氣血之力遠(yuǎn)勝于蟲(chóng)、桃仁與水蛭