脂肪肝發(fā)病的中醫(yī)病因及病機(jī)探討

脂肪肝發(fā)病的中醫(yī)病因及病機(jī)探討

肝豆是病理概念。它是由多種疾病和原因引起的肝豆積累過(guò)多的臨床病理綜合征。若肝內(nèi)脂肪含量超過(guò)肝濕重的5%,或肝活檢30%以上肝細(xì)胞有脂肪變且彌漫分布于全肝時(shí),稱(chēng)為脂肪肝。1痰瀉下病之病中醫(yī)古代文獻(xiàn)中未見(jiàn)“脂肪肝”之名,祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)其證候表現(xiàn)多歸屬于中醫(yī)學(xué)的“脅痛”“痰濁”“黃疸”“痞滿(mǎn)”“肥氣”“積聚”等范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中便有論述,如《素問(wèn)·五常政大論》云:“木得周行陽(yáng)舒陰布,五化宣平”,“飲食自倍,腸胃乃傷”,《景岳全書(shū)·脅痛》篇云:“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng),以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也”,又云“痰即人之津液,無(wú)非水谷之所化,但化得其正,則形體強(qiáng),營(yíng)衛(wèi)充;若化失其正,則臟腑病,津液敗,而氣血即成痰涎”?！夺t(yī)貫》謂:“蓋痰者,病名也,原非人身之所有,非水泛為痰,則水沸為痰,陰虛火動(dòng),則水沸騰。動(dòng)于腎者,猶龍火之出于海,水隨波涌而為痰,是有火者也?！薄鹅`樞·百病始生篇》云:“濕氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！薄蹲x書(shū)隨筆》曰:“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、痙厥、積聚、痞滿(mǎn),皆肝氣之不能舒暢所致也?！敝斓は夺t(yī)林繩墨》曰:“氣也,常則安,逆則禍,變則病,生痰動(dòng)火,升降無(wú)窮,燔灼中外,血液稽留,為積為聚?！薄夺t(yī)方論》指出:“人非脾胃無(wú)以養(yǎng)生,飲食不節(jié)病即隨之,多食辛辣則火生,多食生冷則寒生,多食濃厚則痰濕俱生,于是為積累、為脹滿(mǎn)、為瀉痢,種種俱見(jiàn)?！?有病機(jī)為肝、痰瘀互結(jié)脂肪肝是西醫(yī)的病名,未見(jiàn)于中醫(yī)古文獻(xiàn)。究其病因病機(jī),主要有以下幾種看法:吳沛國(guó)認(rèn)為,脂肪肝的形成始于正氣先虛,病機(jī)特點(diǎn)是肝腎功能受損,濕濁痰瘀互結(jié)。鄧銀泉等認(rèn)為,因長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚膩、過(guò)量飲酒等傷及脾胃,脾虛失運(yùn)。濕痰內(nèi)結(jié)或濕熱內(nèi)蘊(yùn),肝失疏泄,氣滯不暢,氣滯血瘀,痰瘀互結(jié),經(jīng)脈閉阻。王麗萍等認(rèn)為脂肪肝的病位在肝,但與脾腎關(guān)系密切,肝郁、痰濕、血瘀等屬標(biāo)實(shí)征象。但本質(zhì)當(dāng)屬脾虛腎虧,正虛邪戀是脂肪肝的基本病機(jī)。林青等認(rèn)為,主要病機(jī)為肝膽濕熱、痰瘀互結(jié)。潘豐滿(mǎn)等認(rèn)為,脂肪肝是由于多種原因?qū)е赂?、脾、腎三臟功能失調(diào),痰濕、瘀血內(nèi)生,停積于肝而成,其病位在肝,與脾胃腎密切相關(guān),屬本虛標(biāo)實(shí)之證。2.1有“精神疾病”或“熱土”這一概念,主要指“胃《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“五味入口,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生。”《素問(wèn)·生氣通天論》云:“陰之所主,本在五味,陰之五宮,傷在五味”,“飲食自倍,腸胃乃傷”(《素問(wèn)·痹論》)。潘豐滿(mǎn)等認(rèn)為若過(guò)食肥甘厚味,則會(huì)有“膏粱之疾”“膏粱之變”,脂肪肝當(dāng)屬其中。一者,若胃的受納正常,水谷精微化生充足,超過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸能力,則過(guò)多的水谷精微聚而化濕生痰,外溢于肌膚則為肥胖,內(nèi)積于肝則為脂肪肝。如張志聰在補(bǔ)注《內(nèi)經(jīng)》時(shí)指出:“中焦之氣,蒸津液化,其精微溢于外則皮肉膏肥,余于內(nèi)則膏肓豐滿(mǎn)”。其二,因肥能生熱,甘能壅中,肥甘太過(guò)可壅滯中焦,損傷脾胃,化濕生熱,煉津?yàn)樘?痰濕內(nèi)蘊(yùn)亦而變生本病。劉向農(nóng)等則指出若長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味,使脾胃失其健運(yùn),濕熱結(jié)聚成痰,肝失疏泄以致痰濕互結(jié),阻于肝絡(luò)而成“痰濁”“痞滿(mǎn)”“肥氣”。鄧銀泉等提出長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚膩可傷及脾胃,脾虛失運(yùn),痰濕內(nèi)結(jié)或濕熱內(nèi)蘊(yùn),肝失疏泄,氣滯不暢,氣滯血瘀,痰瘀互結(jié),絡(luò)脈閉阻可發(fā)為“脅痛”“痰濁”“痞滿(mǎn)”“積聚”等。潘智敏等也認(rèn)為嗜食肥甘厚味,或致飲食不化,形成食積,或精微物質(zhì)過(guò)剩,聚為脂質(zhì),積于血液肝內(nèi),可形成脂積。2.2酒有大熱,大毒酒之為毒,歷代早有認(rèn)識(shí),《內(nèi)經(jīng)》中指出“酒性苦熱”,李東垣在《脾胃論》中提出:“酒者,大熱有毒,氣味俱陽(yáng),乃無(wú)形之物也”?！吨T病源候論》曰:“夫酒癖者,因大飲酒后,酒與飲不散,停滯于脅肋下,結(jié)聚成癖,時(shí)時(shí)而痛”,“今人榮衛(wèi)否澀,痰水停積者,因復(fù)飲酒,不至大醉大吐,反酒與痰相搏,不能消者,故令腹?jié)M不消”。《醫(yī)方類(lèi)聚》認(rèn)為“酒有大熱,大毒”。清代王燕昌謂:“好酒者多上熱、下濕、痰積”,故嗜酒或飲食不節(jié)者,均可引起氣、脂、食、痰、瘀等積滯。張慧認(rèn)為酒為濕熱之品,少量飲之可散寒開(kāi)瘀,消食通絡(luò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi);而長(zhǎng)期過(guò)量的飲酒就形成濕熱有毒之邪,蘊(yùn)結(jié)中焦,傷及脾胃,連及肝膽,停于脘腹或阻于脅下。2.3有“重肝”的心理,則病機(jī),則惡血,或間聚肝朱丹溪《醫(yī)林繩墨》曰:“氣也,常則安,逆則禍,變則病,生痰動(dòng)火,升降無(wú)窮,燔灼中外,血液稽留,為積為聚?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂(yōu)恐?！逼咔槭д{(diào),肝氣郁結(jié),肝失疏泄,或氣機(jī)逆亂,橫犯脾胃,且脾的運(yùn)化有賴(lài)于肝的疏泄功能正常,脾失健運(yùn),則水谷不能歸于正化,精微不布,化為脂膏痰濁沉積于肝滯留不去或氣滯不行,致血行不暢,正如《金匱翼·積聚通論》所言:“氣滯成積者,憂(yōu)思郁怒,久不得解者,多成積”。潘智敏等指出人的情志活動(dòng)與內(nèi)臟之間有著密切的生理、病理聯(lián)系,情志導(dǎo)致的內(nèi)傷發(fā)病往往同個(gè)體的生活環(huán)境、性格、機(jī)體的氣血臟腑機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。七情致病既可直接傷及內(nèi)臟,致使臟腑功能紊亂;也可導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào),影響水液代謝、血液運(yùn)行,而變生痰、瘀。2.4中醫(yī)病因病《素問(wèn)·上古天真論》所謂:“起居有常,不妄作勞,故能形與神俱”,《素問(wèn)·宣明五氣論》有“久視傷血,久立傷骨,久行傷筋”,“久臥傷氣,久坐傷肉”,潘豐滿(mǎn)等認(rèn)為脂肪肝患者由于少勞多逸,使氣血運(yùn)行不暢,脾胃功能減弱,脾失健運(yùn),痰飲、水濕內(nèi)停而致病。2.5氣調(diào)中失語(yǔ),六兩種病機(jī)《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“下藥,主治病以應(yīng)地,多毒不可久服?！贬t(yī)者用藥不慎或太過(guò),五臟六腑皆受其害,“肝者,將軍之官,治節(jié)出焉”,肝受藥毒,治節(jié)失焉,五臟六腑功能失調(diào),導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào),影響水液代謝、血液運(yùn)行,而變生痰、瘀,絡(luò)脈閉阻可發(fā)為“脅痛”“痰濁”“痞滿(mǎn)”“積聚”等。疫毒傷肝,影響肝臟疏泄功能,亦易引發(fā)上述諸癥。2.6小骨弱肉者,善病用之變證“易風(fēng)”曰中醫(yī)尚認(rèn)為素體稟賦決定對(duì)某些病邪的易感受性,如《靈樞·五變》記載:“肉不堅(jiān),腠理疏,則善病風(fēng)”,“五臟皆柔弱者,善病消癉”,“小骨弱肉者,善病寒熱”,吳德漢在《醫(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后篇》中云:“要知易風(fēng)為病者,表氣素虛;易寒為病者,陽(yáng)氣素弱;易熱為病者,陰氣素衰;易傷食者,脾胃必虧;易勞傷者,中氣必?fù)p”,均說(shuō)明素體稟賦在一定程度上決定對(duì)某些疾病的易發(fā)生性。脂肪肝的發(fā)病亦與其有關(guān),調(diào)查發(fā)現(xiàn),某些個(gè)體不存在上述易感因素,但仍易患“痰濁”“黃疸”“痞滿(mǎn)”“肥氣”“積聚”諸證。3所有醫(yī)生都對(duì)肝腫瘤的發(fā)病機(jī)制有了了解3.1水谷香精,積極開(kāi)展以養(yǎng)肝之目的,從三四氣質(zhì)角度解釋肝神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及水谷香精的運(yùn)化輸布失,以養(yǎng)肝利血諸多學(xué)者均認(rèn)為肝脾腎三臟功能失調(diào)是脂肪肝發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵,肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎之陽(yáng)氣虛弱失卻溫煦氣化等均可導(dǎo)致水谷精微的運(yùn)化輸布失常,致使痰飲、水濕內(nèi)生,瘀血停留,阻絡(luò)于肝而形成脂肪肝。3.1.1肝不和,腎不肝為風(fēng)木之臟,其氣春,性喜條達(dá)而惡抑郁,其功能主疏泄,肝體陰而用陽(yáng),具剛?cè)崆敝?能敷布一身之陰陽(yáng)氣血,故《素問(wèn)·五常政大論》云:“木得周行陽(yáng)舒陰布,五化宣平”,宋清武等認(rèn)為若因飲食、情志、酒毒所傷,致肝氣內(nèi)變,津液不能正常敷布,化為脂膏沉積于肝;肝病日久,可以入絡(luò),絡(luò)脈不和,肝失疏泄而生氣滯之候;日久肝乘脾,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停。若失治、誤治,水濕痰飲不去,土壅而侮木,肝瘀更甚。因肝為藏血之臟,故可累及于血而生血瘀。久病入腎,則肝脾腎三臟功能失調(diào),氣滯、瘀血、水飲互結(jié)于腹中轉(zhuǎn)為鼓脹之候。潘豐滿(mǎn)等認(rèn)為脂肪肝患者或因工作壓力過(guò)大,或擔(dān)心病體,致情志失調(diào),肝失疏泄,木不疏土,脾失健運(yùn),水谷精微(包括脂質(zhì))不歸正化而脂濁痰濕內(nèi)生;又因痰濕蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng),復(fù)可致肝氣不疏,氣血運(yùn)行不暢,而瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié)遂成積證(脂肪肝)。3.1.2痰瘀互結(jié),瘀熱互結(jié)脾胃者,倉(cāng)廩之本,營(yíng)之居也,名曰器,能化糟粕、轉(zhuǎn)味而入出者也。脾主升清,胃主降濁,脾胃健運(yùn)則水谷精微可得正常運(yùn)化及輸布。張?zhí)さ日J(rèn)為脾胃為氣血生化之源,主運(yùn)化,諸多病因致脾胃虛弱后,一方面使氣血生化乏源,諸臟失養(yǎng),功能低下,氣化乏力,變生痰濁;另一方面脾胃虛不能運(yùn)化水濕,變生痰濁,痰邪致病廣泛,變化多端,停滯于肝,肝藏血主疏泄,必致肝郁血瘀;且脾之運(yùn)化有賴(lài)于肝之疏泄,肝之疏泄需脾運(yùn)化之血漓養(yǎng),脾虛肝失所養(yǎng)。肝郁木不疏土,終致脾虛肝郁。痰瘀交結(jié),所以脾虛肝郁是該病發(fā)生、發(fā)展的基本病理機(jī)制,痰瘀互結(jié)貫穿始終。楊建輝等認(rèn)為本病為脾胃虛弱,運(yùn)化失健,濕邪內(nèi)生,凝聚成痰,痰阻氣滯漸致血行不暢,脈絡(luò)壅滯。痰濁與氣血搏結(jié)于肝而成,脾虛失運(yùn)為本病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。3.1.3腎陰氣陰,則生濕痰濕《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者若天與日”“陽(yáng)不勝其陰,則五臟爭(zhēng)氣,九竅不通”,肝之藏疏,脾之運(yùn)化,無(wú)不依賴(lài)陽(yáng)氣之鼓動(dòng),若腎氣不足,腎陽(yáng)虛弱,則氣化不及,加重痰濕和瘀滯。腎為先天之本,內(nèi)居元陰、元陽(yáng),腎為痰之根,脾為痰之源。潘豐滿(mǎn)等認(rèn)為腎藏精主水,司氣化,“受五臟六腑之精而藏之”(《素問(wèn)·上古天真論》),可溫煦五臟六腑,并維持體內(nèi)水液的代謝平衡。年長(zhǎng)體衰,腎中精氣不足,蒸騰氣化無(wú)權(quán),津液可停聚而為痰為濕;腎陽(yáng)不足,脾失溫煦,健運(yùn)失常,亦可生濕化痰。如《景岳全書(shū)·脅痛篇》云:“腎虛贏弱之人,多有胸脅間隱隱作痛,此肝腎精虛?！蓖觖惼嫉日J(rèn)為本質(zhì)當(dāng)屬脾虛腎虧,正虛邪戀是其基本病機(jī)。鄭培永等認(rèn)為本病的病機(jī)為肝脾腎虧虛,致痰瘀互結(jié)肝脈。3.2肝病理及病理變化關(guān)幼波老中醫(yī)認(rèn)為脂肪肝其病位在肝脾,主要病理變化為濕熱凝痰,痰瘀阻脈。嚴(yán)靜認(rèn)為其病位主要在肝,涉及脾、胃、膽,主要病理產(chǎn)物為痰飲、瘀血、氣滯,病性屬本虛標(biāo)實(shí),在本為氣虛,主要見(jiàn)肝脾氣虛,在標(biāo)為濕熱、痰飲、瘀血、氣滯,且多兼夾出現(xiàn)。李英等指出該病的病位主要在肝,涉及脾胃,病理性質(zhì)以邪實(shí)為主,而肝經(jīng)郁熱,氣滯血阻,瘀血內(nèi)結(jié)是脂肪肝發(fā)病的重要病機(jī)。3.3病理生理因素張?zhí)さ戎赋鰳?biāo)實(shí)主要與氣滯、痰濕、血瘀有關(guān),而痰濁與瘀血在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用。姚國(guó)科等認(rèn)為過(guò)食肥甘厚味或性急易怒,致肝失疏泄,乘脾犯胃,脾運(yùn)失司,濕濁不化,濕聚成痰,阻滯經(jīng)脈,氣血運(yùn)行不暢而致。氣滯、痰濕、瘀血為其發(fā)病的3個(gè)環(huán)節(jié)。何東儀等則說(shuō)本病多責(zé)之于飲食失節(jié)、情志郁結(jié)、病后失于調(diào)理等,導(dǎo)致脾虛肝郁,痰濕阻滯,瘀血內(nèi)結(jié),相互搏結(jié)于肝而致,痰、濕、瘀是主要病理因素。潘智敏等認(rèn)為本病為飲酒過(guò)度,過(guò)食肥甘,濕濁內(nèi)停,痰濁阻滯,氣機(jī)不暢,血脈瘀阻,致氣血痰濁相互搏結(jié),聚滯為積,以痰瘀交阻為主。楊建輝等認(rèn)為本病為脾胃虛弱,運(yùn)化失健,濕邪內(nèi)生,凝聚成痰,痰阻氣滯漸致血行不暢,脈絡(luò)壅滯,痰濁與氣血搏結(jié)于肝而成,脾虛失運(yùn)為本病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ),濕熱中阻,痰瘀互結(jié)為脂肪肝的主要病機(jī)。林青等從中醫(yī)的整體觀念出發(fā),認(rèn)為肝郁脾虛,虛瘀交結(jié)是脂肪肝的主要病理特點(diǎn)?？婂a民指出肝郁脾虛、氣滯氣虛、濕阻血瘀是脂肪肝的主要病機(jī),其中氣滯、氣虛者病輕,濕阻、血瘀者多重。趙文廈等認(rèn)為本病以氣虛、痰濁、水濕、血瘀為病理基礎(chǔ),素體氣虛是痰濕內(nèi)停,瘀血阻滯的關(guān)鍵。4飲食物的肝主疏泄、腎藏精神主水《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋,飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,