電子病歷建立使用和基本規(guī)范

2023電子病歷建立使用和基本規(guī)范電子病歷建立概述電子病歷建立技術電子病歷使用規(guī)范電子病歷基本規(guī)范電子病歷建立與使用監(jiān)管電子病歷建立使用案例分析contents目錄01電子病歷建立概述定義：電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）指醫(yī)療機構內部?；谟嬎銠C、通信和多媒體等信息技術特點數(shù)字化：所有診療信息以數(shù)字方式存儲，便于檢索、訪問和傳輸。集成化：EMR系統(tǒng)可整合不同科室、不同醫(yī)療機構之間的信息，實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享和協(xié)同。智能化：通過人工智能等技術對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行挖掘和分析，輔助醫(yī)生診斷和治療。無紙化：減少紙質文檔的傳遞和管理，降低醫(yī)療成本，提高工作效率。定義與特點電子病歷可減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，提高醫(yī)療質量和安全。電子病歷建立的重要性提高醫(yī)療質量患者可隨時隨地訪問自己的醫(yī)療信息，方便快捷，減少重復檢查和診療。提升就醫(yī)體驗醫(yī)療機構可實現(xiàn)跨區(qū)域、跨科室的數(shù)據(jù)共享和交流，合理配置醫(yī)療資源。優(yōu)化資源配置自20世紀90年代起，國外開始研究并應用電子病歷系統(tǒng)。國內自21世紀初開始研究和應用電子病歷系統(tǒng)，起步較晚但發(fā)展迅速。電子病歷發(fā)展情況國家衛(wèi)生健康委員會等部門相繼出臺《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》等政策法規(guī)，為電子病歷的推廣應用提供了政策支持和保障。目前，電子病歷已經在各級醫(yī)療機構中得到廣泛應用，并取得了一定的成效。例如，上海市衛(wèi)生健康信息中心建立了全市統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)全市醫(yī)療機構之間的信息共享和交換；美國等發(fā)達國家已經實現(xiàn)了電子病歷的全面覆蓋，并在此基礎上發(fā)展了遠程醫(yī)療、健康管理等多種新型醫(yī)療服務模式。發(fā)展歷程相關政策應用現(xiàn)狀02電子病歷建立技術電子病歷的數(shù)據(jù)結構應采用統(tǒng)一的標準，如國際疾病分類標準（ICD）等。統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結構電子病歷中使用的術語應采用標準的術語集，如醫(yī)學術語系統(tǒng)（SNOMED）等。標準的術語集數(shù)據(jù)結構及術語標準化完整性原則電子病歷必須完整記錄患者的診療信息，包括病史、體格檢查、診斷、治療方案等。真實性原則電子病歷必須真實反映患者的病情變化和診療過程。保密性原則電子病歷的保密性應得到保障，未經授權，任何人不得泄露患者的個人信息和診療信息。電子病歷建立原則和要求醫(yī)療質量指標電子病歷應記錄醫(yī)療質量指標，如治愈率、好轉率等，以便于評估醫(yī)療質量。醫(yī)療過程監(jiān)督電子病歷的記錄應便于監(jiān)督和管理，為醫(yī)療質量控制提供依據(jù)。電子病歷與醫(yī)療質量控制信息安全電子病歷的信息安全應得到保障，防止患者信息被篡改或泄露。病歷可追溯性電子病歷應記錄患者病情和診療過程的所有信息，以便于患者追溯自己的診療過程。電子病歷與患者安全03電子病歷使用規(guī)范根據(jù)醫(yī)務人員的職務和職能設置訪問權限，保證電子病歷的安全性和機密性。訪問權限修改權限共享權限僅限于具有修改權限的醫(yī)務人員，對電子病歷進行修改和更新。在符合法律規(guī)定的前提下，可以共享給需要的醫(yī)務人員和患者。03電子病歷使用權限0201醫(yī)生或其他醫(yī)務人員記錄患者的病情、檢查結果、治療方案等。記錄病歷上級醫(yī)務人員對電子病歷進行審核和修改。審核和修改將電子病歷存儲在安全的數(shù)據(jù)庫中，并進行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。存儲和備份電子病歷使用流程電子病歷使用注意事項在記錄、使用和共享電子病歷時，必須遵守相關法律規(guī)定。遵守法律規(guī)定保護患者隱私注意信息安全定期維護和更新在電子病歷使用過程中，必須保護患者的隱私，防止患者信息泄露。防止電子病歷受到未經授權的訪問、篡改或刪除等行為，確保電子病歷的信息安全。定期對電子病歷進行維護和更新，確保電子病歷的準確性和完整性。04電子病歷基本規(guī)范電子病歷應包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、鑒別診斷、治療計劃、會診記錄、隨訪記錄等內容，內容應完整且無遺漏。內容完整電子病歷的格式應符合國家相關規(guī)定，如衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等。格式規(guī)范電子病歷書寫規(guī)范紙張質量電子病歷打印輸出的紙張質量應符合醫(yī)院相關規(guī)定，如衛(wèi)生部《醫(yī)療質量管理辦法》等。打印內容電子病歷打印輸出的內容應清晰易讀，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、鑒別診斷、治療計劃、會診記錄、隨訪記錄等內容，且應按照醫(yī)院規(guī)定的格式進行排版。電子病歷打印規(guī)范存儲方式電子病歷的存儲方式應符合國家相關規(guī)定，如衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等。備份策略醫(yī)院應制定電子病歷備份策略，確保電子病歷的安全性和可靠性，如采用磁盤陣列、云存儲等方式進行備份。電子病歷存儲與備份規(guī)范電子病歷的交換應采用國家或行業(yè)標準，如衛(wèi)生部《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》等。交換標準醫(yī)院之間或醫(yī)院內部科室之間可以通過電子病歷共享平臺進行電子病歷共享，共享內容應符合國家相關規(guī)定。共享方式電子病歷交換與共享規(guī)范05電子病歷建立與使用監(jiān)管電子病歷建立與使用監(jiān)管制度醫(yī)療機構應當制定電子病歷管理制度，明確電子病歷的建立、使用、保存、保密等要求。醫(yī)療機構應當設立電子病歷管理部門，負責電子病歷的日常管理和監(jiān)督。電子病歷的建立和使用應當遵守國家法律法規(guī)和相關規(guī)定。電子病歷建立與使用監(jiān)管措施醫(yī)療機構應當采取技術和管理措施，保證電子病歷的安全性和完整性。醫(yī)療機構應當定期對電子病歷系統(tǒng)進行檢測和維護，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。醫(yī)療機構應當對電子病歷的建立和使用情況進行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。電子病歷建立與使用監(jiān)管責任制醫(yī)療機構應當建立電子病歷的審核和監(jiān)督機制，明確各級醫(yī)務人員的責任和義務。醫(yī)務人員應當按規(guī)定使用電子病歷，保證電子病歷的真實性和完整性。對于違規(guī)使用和修改電子病歷的行為，醫(yī)療機構應當追究相關人員的責任，并進行嚴肅處理。06電子病歷建立使用案例分析總結詞標準化應用詳細描述電子病歷數(shù)據(jù)結構標準化是實現(xiàn)不同醫(yī)療機構之間信息共享和交流的基礎。通過采用統(tǒng)一的電子病歷數(shù)據(jù)結構標準，可以實現(xiàn)不同醫(yī)療機構之間的信息交流和共享，提高醫(yī)療效率和質量。案例一：電子病歷數(shù)據(jù)結構標準化應用案例二：電子病歷在醫(yī)療質量控制中的實踐醫(yī)療質量控制總結詞電子病歷在醫(yī)療質量控制中具有重要的作用。通過電子病歷，醫(yī)療機構可以追蹤和管理病人的治療效果，及時發(fā)現(xiàn)和解決潛在的質量問題。此外，電子病歷還可以為醫(yī)療質量控制提供數(shù)據(jù)分析和評估的依據(jù)，幫助醫(yī)療機構不斷提高醫(yī)療質量和安全水平。詳細描述總結詞患者安全管理案例三：電子病歷在患者安全管理中的作用詳細描述電子病歷在患者安全管理中具有重要的作用。電子病歷可以提供完整、準確的病人信息，方便醫(yī)