病歷文書規(guī)范

2023病歷文書規(guī)范目錄contents病歷文書概述病歷文書書寫規(guī)范病歷文書管理規(guī)范病歷文書使用規(guī)范病歷文書質量評估與改進病歷文書概述01病歷文書是醫(yī)療機構記錄患者病情、診斷、治療方案、護理和康復等信息的文字資料，包括門（急）診病歷、住院病歷、病程記錄、手術相關記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄等。定義病歷文書是醫(yī)療活動的重要載體，對于保障醫(yī)療質量和安全、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療效率具有重要作用，同時對于患者維權、保險理賠、司法鑒定等也具有重要參考價值。作用定義與作用門（急）診病歷、住院病歷、手術相關記錄等。病歷文書的分類按照記錄內(nèi)容分類基本病歷、特定病歷（如教學病歷）、專門病歷（如司法鑒定病歷）等。按照使用范圍分類短期保存病歷（一般保存15年以下）、長期保存病歷（一般保存30年以下）、永久保存病歷（一般保存50年以上）等。按照保存時間分類記錄客觀病歷文書是醫(yī)療活動的客觀記錄，不允許隨意涂改和變更，具有較高的客觀性和真實性。內(nèi)容全面病歷文書記錄了患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，包括癥狀、診斷、治療、護理等方面的信息，內(nèi)容全面詳實。信息保密病歷文書涉及患者的個人隱私和商業(yè)機密等信息，需要依法進行保密管理，確保患者信息的安全與保密。病歷文書的特點病歷文書書寫規(guī)范02基本內(nèi)容與格式首頁應包括患者基本信息、入院記錄、初步診斷等內(nèi)容。病史記錄應詳實、準確、清晰地記錄患者病史及重要體征變化。病歷文書應包括封面、首頁、病史記錄、體格檢查、診斷、治療方案、手術記錄、護理記錄、檢驗記錄等內(nèi)容。詢問病史時，應遵循系統(tǒng)、詳盡、重點突出原則，充分了解患者病情。記錄病史時，應按照時間順序逐一記錄，重要癥狀及陽性體征應詳細描述。病史詢問與記錄診斷依據(jù)應包括癥狀、體征、實驗室檢查等，并遵循循證醫(yī)學原則。鑒別診斷應針對主要癥狀及體征，從多方面進行鑒別，包括癥狀鑒別、病因鑒別等。診斷與鑒別診斷治療方案應根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，選擇合適的治療手段，包括藥物治療、手術治療等。效果評估應基于治療前后病情變化，結合影像學、實驗室等檢查結果，對治療效果進行綜合評估。治療方案與效果評估病歷文書管理規(guī)范03按照衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構的有關規(guī)定，對不同類型病歷文書進行分類和歸檔，確保其安全、完整和有序保管。對電子病歷文書，需定期進行數(shù)據(jù)備份和存儲介質轉換，并確保電子病歷文書與紙質病歷文書保持一致。保管制度與流程嚴格遵守國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門制定的相關規(guī)定，保護患者個人隱私，防止病歷文書泄露。對涉及患者隱私的病歷文書，應當設置加密處理或限制訪問權限，對涉及患者的重要病情、會診意見等敏感信息，應當采取必要的加密措施。保密制度與措施患者或其家屬、授權代理人可以按照規(guī)定復制或查閱病歷文書，但需提供有效身份證明和相關證明材料。經(jīng)患者或其家屬、授權代理人書面同意，醫(yī)療機構可以向其提供病歷文書的復制服務，并在復制件上加蓋醫(yī)療機構印章和經(jīng)辦人簽名。借閱與復制規(guī)定電子病歷文書應當遵循衛(wèi)生行政部門制定的統(tǒng)一標準和規(guī)范，確保其完整性、真實性和可讀性。醫(yī)療機構應當建立電子病歷文書管理系統(tǒng)，實行電子病歷文書的實時更新、修改、審核、認證等制度，并定期進行數(shù)據(jù)備份和安全檢測。電子病歷的規(guī)范與管理病歷文書使用規(guī)范04提供有效信息包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址等?；颊呋拘畔⒕驮\信息醫(yī)生信息檢查信息包括就診時間、科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。包括醫(yī)生姓名、資質、出診時間等。包括檢查項目、檢查結果等。病歷文書應記錄患者就診的全過程，包括醫(yī)生的診斷、治療措施、醫(yī)囑等。記錄完整客觀真實規(guī)范表述病歷文書應真實反映患者的病情和醫(yī)生的治療情況，不得虛構、夸大或隱瞞病情。病歷文書的表述應清晰、準確，避免使用歧義或模棱兩可的詞匯。03保障醫(yī)療質量0201醫(yī)院應制定嚴格的病歷文書管理制度，保證病歷文書的完整性和安全性。妥善保存醫(yī)院應提供方便的途徑，讓患者及其家屬隨時查詢病歷文書，以便了解病情和治療情況。提供查詢在醫(yī)療糾紛處理過程中，醫(yī)院應提供完整的病歷文書作為證據(jù)，并積極配合糾紛調(diào)解和調(diào)查。配合糾紛處理支持醫(yī)療糾紛處理支持健康管理醫(yī)生應根據(jù)患者的病情和需求，提供相應的健康指導，如飲食調(diào)整、鍛煉建議等。提供健康指導對于需要定期復查和隨訪的患者，醫(yī)生應在病歷中提醒患者及時復查，并記錄隨訪情況。提醒復查和隨訪病歷文書應記錄患者的健康狀況，包括主要疾病、家族病史、藥物過敏史等，方便醫(yī)生了解患者情況。記錄健康狀況醫(yī)生應根據(jù)患者的病情和需求，在病歷中提供相應的醫(yī)療建議，如藥物治療、手術治療等。提供醫(yī)療建議病歷文書質量評估與改進05建立病歷文書質量評估標準，涵蓋內(nèi)容完整性、準確性、清晰度、規(guī)范等方面，為質量評估提供依據(jù)。質量評估體系建立明確評估標準針對不同的病歷文書類型，設定具體的評估指標，如診斷證明書、手術記錄、病程記錄等。評估指標設定制定詳細的評估流程，包括評估方法的確定、評估時間的選擇、評估人員的培訓等。評估流程制定實施步驟按照制定好的評估流程，依次進行初審、復審、反饋與整改等步驟，確保評估工作的順利進行。實施主體明確病歷文書質量評估的實施主體，包括專業(yè)評估機構、醫(yī)療機構自身或第三方監(jiān)督機構等。實施監(jiān)督對評估工作進行監(jiān)督，包括對評估標準的執(zhí)行情況、評估結果的公正性和透明度等進行監(jiān)督。質量評估實施通過定期的評估和審核，發(fā)現(xiàn)病歷文書存在的問題，并及時向相關科室和人員反饋。問題反饋問題整改跟蹤監(jiān)測相關科室和人員根據(jù)反饋意見進行整改，包括糾正錯誤、改進書寫規(guī)范等。對整改情況進行跟蹤和監(jiān)測，確保問題得到及時解決和改進。03問題反饋與改進0201建立健全的電子病歷系統(tǒng)，實