2社區(qū)精神疾病患者管理流程

二、社區(qū)精神疾病患者管理流程服務(wù)對(duì)象轄區(qū)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙一、患者的發(fā)現(xiàn)和登記發(fā)現(xiàn)疑似患者登記確診患者有關(guān)概念疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒有被專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療?？茩C(jī)構(gòu)明確診斷的患者有關(guān)概念常住重性精神疾病患者，指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神?？漆t(yī)院），并且連續(xù)居住時(shí)間在半年以上的患者

戶籍人口：指公民依照《中華人民共和國戶口登記條例》已在其經(jīng)常居住地的公安戶籍管理機(jī)關(guān)登記了常住戶口的人，不管其是否外出，也不管外出時(shí)間長短，只要在某地注冊(cè)有常住戶口，則為該地區(qū)的戶籍人口流動(dòng)人口：為暫時(shí)離開住地而沒有實(shí)現(xiàn)戶口遷移的各種移動(dòng)人口線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病患者報(bào)告診斷與診斷復(fù)核110公安機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上級(jí)衛(wèi)生行政部門重性精神疾病登記確診患者

通知開展患者管理表1-4復(fù)印件《居民個(gè)人健康檔案》全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似患者1線索調(diào)查在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的安排下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》（表1-1）在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查線索調(diào)查在征得監(jiān)護(hù)人同意后（有地方立法規(guī)定的除外），將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（表1-2），報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。

注：監(jiān)護(hù)人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監(jiān)護(hù)人是其義務(wù)其他近親屬、朋友：如愿意承擔(dān)親屬責(zé)任可作監(jiān)護(hù)人，但不是法律義務(wù)國有企事業(yè)單位、村委會(huì)、居委會(huì)、民政部門：如果患者沒有上兩類中的人員可作監(jiān)護(hù)人，可由這些部門承擔(dān)線索調(diào)查縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照本規(guī)范“2.4精神?？圃\斷與診斷復(fù)核”的原則組織診斷和復(fù)核診斷要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息患者報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進(jìn)行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復(fù)核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核診斷。精神?？圃\斷與診斷復(fù)核出院病例通知各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》（表1-3）（有地方立法規(guī)定的除外）后，應(yīng)在患者出院時(shí)將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每月定期通知本機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)登記確診患者（1）

縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對(duì)象。同時(shí)，通知患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者管理，提供《出院信息單》復(fù)印件，并要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)患者《居民個(gè)人健康檔案》相關(guān)信息登記確診患者（2）縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將《出院信息單》和患者的相關(guān)信息錄入全國重性精神疾病基本數(shù)據(jù)分析收集系統(tǒng)二、社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者基礎(chǔ)管理患者個(gè)案管理社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)/CDC基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生服務(wù)站農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生服務(wù)站管理部門指導(dǎo)部門

實(shí)施部門

管理的要求基礎(chǔ)管理

所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。

依據(jù)：《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》個(gè)案管理“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)有條件的其他地區(qū)

基礎(chǔ)管理危重情況處置詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無出現(xiàn)以及急性藥物不良反應(yīng)有無出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診

檢查評(píng)估

危險(xiǎn)性評(píng)估精神癥狀自知力工作和社會(huì)功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者分類干預(yù)依據(jù)病情穩(wěn)定患者：指危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間干預(yù)要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診要求：可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者。要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。其他要求隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助每年應(yīng)至少進(jìn)行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力等有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，對(duì)確診的、在家居住患者建立《居民個(gè)人健康檔案》和《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪表》記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5）,每月定期上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個(gè)月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報(bào)《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》（表1-6），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》

填表說明對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬定義：對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過評(píng)估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對(duì)性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個(gè)案管理計(jì)劃”ISP）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的。對(duì)象：只對(duì)本《工作規(guī)范》“3.1患者基礎(chǔ)管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”開展個(gè)案管理?；颊邆€(gè)案管理實(shí)施ISP的人員團(tuán)隊(duì)效應(yīng)：成組成隊(duì)，分工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護(hù)士專業(yè)輔助：社會(huì)工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士參加外圍聯(lián)合：經(jīng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會(huì)人員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)與人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道村、居委會(huì)個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì)個(gè)案管理可能形成的服務(wù)結(jié)構(gòu)個(gè)案管理計(jì)劃的制定精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)和患者共同制定用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定ISP分醫(yī)療和康復(fù)計(jì)劃兩部分醫(yī)療計(jì)劃：包括病史、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)，治療方案等康復(fù)計(jì)劃：包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出康復(fù)措施個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施ISP首先從醫(yī)療計(jì)劃開始制定與實(shí)施有條件的地方，逐步增加康復(fù)計(jì)劃個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行六級(jí)危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場(chǎng)合對(duì)象：新進(jìn)入個(gè)案管理的患者時(shí)間：每次隨訪時(shí)時(shí)或有需要時(shí)頻度調(diào)整：危害行為（危險(xiǎn)性評(píng)估在1級(jí)和2級(jí)）或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等需要緊急處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)向個(gè)案管理組長報(bào)告，增加隨訪頻度，至少1次/周住院評(píng)定：發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)以上，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)向個(gè)案管理組長報(bào)告，實(shí)時(shí)緊急住院治療評(píng)估對(duì)象及頻度管理分級(jí)患者的個(gè)案管理共分四級(jí)一級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為1-5級(jí)）二級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)）三級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)）四級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)）一級(jí)管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評(píng)估為1-5級(jí)）

半年內(nèi)出現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內(nèi)有影響社會(huì)或家庭的行為者（指沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其它行為）半年內(nèi)有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者二級(jí)管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)）經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時(shí)間持續(xù)半年以上、兩年以內(nèi)，基本能按照醫(yī)囑維持治療曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動(dòng)行為但對(duì)社會(huì)、家庭影響極小，但目前無實(shí)施的可能性者病情基本穩(wěn)定，時(shí)間持續(xù)半年以上、三年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會(huì)或家庭的行為者治療或者個(gè)人生活料理需要?jiǎng)e人協(xié)助者三級(jí)管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)）病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在三年以上、五年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會(huì)或家庭的行為者四級(jí)管理

（危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)）病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在五年以上，同時(shí)無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會(huì)或家庭的行為者分級(jí)干預(yù)與報(bào)告?zhèn)€案管理員按照“患者基礎(chǔ)管理”中分類干預(yù)的隨訪時(shí)間要求開展患者隨訪，填寫《患者個(gè)案管理記錄手冊(cè)》（附件2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個(gè)月定期將個(gè)案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表》（表1-7），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)一級(jí)管理

執(zhí)行“危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求二、三級(jí)管理

執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求四級(jí)管理

執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求分級(jí)干預(yù)與報(bào)告：隨訪時(shí)間要求執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求評(píng)估患者危險(xiǎn)性和各項(xiàng)心理社會(huì)功能，提出個(gè)案管理計(jì)劃更改建議提出管理等級(jí)更改建議如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，隨時(shí)向組長報(bào)告，必要時(shí)向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告分級(jí)干預(yù)與報(bào)告：隨訪內(nèi)容要求患者病情不穩(wěn)定，要及時(shí)尋找可能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問題。與家屬建立良好關(guān)系，積極爭(zhēng)取家屬參與個(gè)案管理分級(jí)干預(yù)與報(bào)告：個(gè)案管理注意事項(xiàng)危險(xiǎn)性行為與處置（參考）

危險(xiǎn)性評(píng)估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行為無口頭能勸阻不能勸阻持續(xù)行為持管制性危險(xiǎn)武器處置一般處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置報(bào)告——組長組長組長＋民警組長＋民警組長＋民警隨訪按分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ-ⅣⅠⅠ每周一次轉(zhuǎn)診/住院住院住院住院護(hù)送家屬家屬家屬家屬＋民警家屬＋民警民警（強(qiáng)制性）隨訪人員個(gè)案管理員邀民警參與民警介入會(huì)商與專業(yè)指導(dǎo)個(gè)案管理組成員的工作每3個(gè)月會(huì)商“病情基本穩(wěn)定者”的情況會(huì)商內(nèi)容包括：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，修訂個(gè)案管理計(jì)劃調(diào)整患者管理類別解決診療工作中其它問題如遇特殊情況，個(gè)案管理組要隨時(shí)會(huì)診討論，必要時(shí)邀請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加精神科醫(yī)師的工作檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案指導(dǎo)個(gè)案管理組制定或更改個(gè)案管理計(jì)劃幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導(dǎo)個(gè)案管理計(jì)劃實(shí)施會(huì)商與專業(yè)指導(dǎo)一、藥物治療依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》《精神疾病診療指南》《中國精神疾病防治指南》社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

二、藥物治療注意事項(xiàng)：處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具知情同意書：治療前由患者或其監(jiān)護(hù)人簽署不良反應(yīng)說明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策依從性：爭(zhēng)取患者和家屬的主動(dòng)配合，提高依從性，遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。安全早期適量全程有效個(gè)體化社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

1.安全性（1）全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥（2）考慮藥物作用的特點(diǎn)。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期（每季度）對(duì)上述項(xiàng)目復(fù)查（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌（4）及時(shí)識(shí)別和處理藥物不良反應(yīng)（5）必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療單位做血藥濃度檢測(cè)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則2及時(shí)性

一旦確定診斷，盡早治療，爭(zhēng)取最佳療效。3有效性根據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類和個(gè)體化有效治療劑量。4經(jīng)濟(jì)性選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療的藥物社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則5個(gè)體化

用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點(diǎn)、個(gè)人意愿、長期治療的依從性、既往的療效

用藥劑量，應(yīng)以達(dá)到最佳療效和能耐受為目標(biāo)

6單一性

除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用

急性期治療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用

社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則7系統(tǒng)性

在足夠劑量、足長療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評(píng)價(jià)療效

有換藥指征者合理換藥

8長期性

堅(jiān)持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療

要特別注意功能恢復(fù)

社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則效果評(píng)估1個(gè)體效果評(píng)估患者治療有效性、遵醫(yī)囑情況；患者心理功能、社會(huì)功能損害減輕情況；患者參與社會(huì)生活程度、能力改善或發(fā)展情況；患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。2群體效果評(píng)估（1）患者管理率患者管理率＝所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率×100%注：按照浙江省、河北省調(diào)查15歲及以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在缺乏精神疾病流行病學(xué)調(diào)查的地區(qū)，建議使用此患病率（2）患者規(guī)范管理率患者規(guī)范管理率＝每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%（3）穩(wěn)定率穩(wěn)定率＝最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%（4）社會(huì)活動(dòng)參與率參