9個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)及表單

-.z.一、急性心肌梗死質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9〕〔一〕到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。〔二〕實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。〔三〕再灌注治療〔僅適用于ST段抬高型心肌梗死〕。1.到院30分鐘實(shí)施溶栓治療；2.到院90分鐘實(shí)施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院?！菜摹车竭_(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑〔有適應(yīng)證，無禁忌證者〕。〔五〕有證據(jù)說明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊素Ⅱ受體阻滯劑〔ARB〕、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證?！擦秤凶C據(jù)說明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。〔七〕血脂評(píng)價(jià)與管理?！舶恕碁榛颊咛峁┘毙孕募」Ｋ赖陌部到逃?。〔九〕患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用〔十〕患者的效勞滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死〔I21.001〕、急性前壁心肌梗死〔I21.002〕、急性前隔心肌梗死〔I21.003〕、急性前間壁心肌梗死〔I21.004〕、心膜下心肌堵塞綜合征〔I21.451〕、非透壁性心肌梗死〔I21.452〕、冠狀動(dòng)脈閉塞〔I21.903〕、冠狀動(dòng)脈破例〔I21.904〕、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌堵塞〔I21.905〕、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌堵塞〔I21.906〕、急性多壁心肌堵塞〔I21.907〕、室間隔穿孔〔I21.908〕、心臟破裂〔I21.909〕、心臟卒中〔I21.910〕、亞急性心肌梗死〔I21.911〕、心肌堵塞〔急性〕NOS〔I21.951〕。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死〔I21.401〕，6.急性心膜下心肌梗死〔I21.402〕、7.非ST抬高性心肌梗死〔I21.403〕，8.非冠心病心肌梗死〔I21.901〕?！补﹨⒖肌掣拘畔ⅲ夯颊達(dá)_________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林〔有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷〕即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用〔二〕入院24h和出院前均實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)〔包括胸片、心室徑、射血分?jǐn)?shù)〕，結(jié)果記錄病歷中?！?0min≤90min≤24h>24h未評(píng)價(jià)再灌注治療〔僅適用于ST段抬高型心肌梗死〕。到院30分鐘實(shí)施溶栓治療；到院90分鐘實(shí)施PCI治療；需急診PCI患者；轉(zhuǎn)院；≤30min≤1h≤2h≤4h未實(shí)施≤60min≤90min≤24h≤48h未實(shí)施≤30min≤60min≤90min≤30min≤60min≤90min未轉(zhuǎn)院〔四〕到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑〔有適應(yīng)癥，無禁忌癥者〕即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用〔五〕有證據(jù)說明住院期間使用〔適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷〕阿司匹林β受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用〔六〕有證據(jù)說明出院時(shí)繼續(xù)使用〔出院記錄中有詳細(xì)記錄〕阿司匹林β受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用血脂評(píng)價(jià)與管理?！苍诓v中詳細(xì)記錄〕有評(píng)價(jià)，有管理無評(píng)價(jià)，無管理只評(píng)價(jià)，無管理只管理，無評(píng)價(jià)〔八〕為患者提供急性心肌梗死的安康教育〔護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄〕恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教預(yù)防宣教〔九〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________二、心力衰竭質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD-10I50〕〔一〕實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)?！捕车竭_(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑〔有適應(yīng)證，無禁忌證者〕?！踩车竭_(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB?！菜摹车竭_(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑〔有適應(yīng)證，無禁忌證者〕。〔五〕重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑〔有適應(yīng)證，無禁忌證者〕。〔六〕有證據(jù)說明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證?！财摺秤凶C據(jù)說明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證?！舶恕撤撬幬镏委熍R床應(yīng)用符適宜應(yīng)證。〔九〕為患者提供心力衰竭的安康教育。〔十〕患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。〔十一〕患者的效勞滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果三、肺炎-〔住院、成人〕質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD-10J13-J15，J18.1〕〔一〕符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。〔二〕氧合評(píng)估?！踩巢≡瓕W(xué)診斷。1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時(shí)以，采集血、痰培養(yǎng)?！菜摹橙朐?小時(shí)承受抗菌藥物治療?！参濉称鹗伎咕幬镞x擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇?！擦吵跏贾委熀笤u(píng)價(jià)與處理?！财摺晨咕幬锆煶獭灿盟幪鞌?shù)〕。〔八〕為患者提供戒煙咨詢與肺炎的安康教育。〔九〕符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院?！彩郴颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用。四、腦梗死〔ICD-10I63〕〔十一〕患者的效勞滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果肺炎質(zhì)量控制臨床表單〔住院、成人〕適用對(duì)象：第一診斷為肺炎(ICD-10J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎〔J13，*01〕、肺炎球菌性肺炎〔J13.*02〕、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎〔J13.*03〕、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，*01)、細(xì)菌性肺炎〔各種細(xì)菌15.〕、支原體肺炎〔J15.702〕、非典型肺炎等〔J15.701〕、喘息性支氣管肺炎〔J18，001〕、毛細(xì)管支氣管肺炎〔J18.002〕、支氣管肺炎〔小葉性肺炎〕〔J18.003〕、哮喘性支氣管肺炎〔J18.004〕、彌漫性肺炎〔J18.051〕、支氣管肺炎伴心功能不全〔J18.052〕、大葉性肺炎〔J18.101〕、胸膜肺炎〔J18.151〕、墜積性肺炎〔J18.201〕、被動(dòng)性肺炎〔J18.801〕、節(jié)段性肺炎〔J18.802〕、局限性肺炎〔J18.803〕、中毒性肺炎〔J18.804〕、阻塞性肺炎〔J18.805〕、肺泡性肺炎〔J18.851〕、肺炎〔J18.901〕、肺炎休克〔J18.902〕、遷延性肺炎〔J18.951〕、休克型〔中毒性或爆發(fā)性〕、肺炎〔J18.952〕、重癥肺炎〔J18.953〕。〔供參考〕除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗(yàn)，3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP，6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP,7.同一疾病30日重復(fù)入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。根本信息：患者_(dá)_________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入病例≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未評(píng)估〔二〕氧合評(píng)估〔評(píng)估情況詳細(xì)記錄入病歷〕≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未評(píng)估〔三〕病原學(xué)診斷。1.在首次抗菌藥物治療前2.住院24小時(shí)以痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)〔四〕入院4小時(shí)承受抗菌藥物治療≤30min≤1h≤2h≤4h>4h〔五〕起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇第一代頭孢第二代頭孢其他第一代頭孢第二代頭孢其他第一代頭孢第二代頭孢其他〔六〕初始治療后評(píng)價(jià)與處理〔評(píng)估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等〕1-3天〔繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物〕3-7天〔繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物〕未評(píng)估〔七〕抗菌藥物療程≤3天≤7天≤2周>2周〔八〕安康教育〔護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄〕戒煙戒酒咨詢肺炎的安康教育〔九〕符合出院標(biāo)準(zhǔn)〔病歷中詳細(xì)記錄〕住院7-14天>2周〔在左側(cè)填寫原因〕十〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________四、腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD-10I63〕〔一〕接診流程。1.按照腦卒中接診流程；2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3.完成頭顱影像學(xué)檢查〔CT/MRI〕、實(shí)驗(yàn)室檢查〔血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查〕、心電圖〔ECG〕等項(xiàng)檢查?！捕踌o脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑〔t-PA〕或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療?！踩车皆?8小時(shí)抗血小板治療。〔四〕吞咽困難評(píng)價(jià)?！参濉逞u(píng)價(jià)與管理?！擦匙≡?周承受血管功能評(píng)價(jià)?！财摺愁A(yù)防深靜脈血栓?！舶恕晨祻?fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施?！簿拧碁榛颊咛峁┙錈熥稍兣c腦梗死的安康教育?！彩吵鲈簳r(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷?！彩弧吵鲈簳r(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑〔如華法林〕的治療?！彩郴颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用。〔十三〕患者的效勞滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死〔ICD-10I63〕除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦堵塞反復(fù)門診治療無效6、同一疾病30日重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死根本信息：患者_(dá)_________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：天質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕接診流程。1.按照腦卒中接診流程；2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3.完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查?！酢?0min≤60min＞60minCT血常規(guī)急診生化凝血功能檢查心電圖〔ECG〕〔二〕靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑〔t-PA〕或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。(評(píng)估情況記錄入病歷)1.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療?！?h≤2h≤3h≤6h≤24h＞24h≤1h≤2h≤3h≤6h≤24h＞24h未評(píng)價(jià)〔三〕到院48小時(shí)抗血小板治療?！?h2、≤12h3、≤24h4、≤48h5、未治療〔四〕吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷≤6h2、≤12h3、≤24h4、≤48h5、未評(píng)價(jià)〔五〕血脂評(píng)價(jià)與管理?！?4h2、≤48h3、≤1w4、＞1w5、未評(píng)價(jià)管理□1、無管理2、有管理〔六〕住院1周承受血管功能評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷〔七〕預(yù)防深靜脈血栓。□有無〔八〕康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。評(píng)價(jià)與實(shí)施情況記錄入病歷〔九〕為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的安康教育。、康復(fù)指導(dǎo)□2、戒煙戒酒咨詢□3、腦梗死的安康教育〔十〕出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷?！跷捶谜?qǐng)說明原因〔十一〕出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑〔如華法林〕的治療?！跷捶谜?qǐng)說明原因〔九〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD9-CM-381.51-52〕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD9-CM-381.54〕〔一〕實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備?！捕愁A(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)?！踩愁A(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成?！菜摹硢蝹?cè)手術(shù)輸血量小于400ml?！参濉承g(shù)后康復(fù)治療。〔六〕科原有疾病治療?！财摺呈中g(shù)后并發(fā)癥治療?！舶恕碁榛颊咛峁y、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安康教育?！簿拧城锌冖?甲愈合?！彩匙≡?1天出院?！彩弧郴颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用?！彩郴颊叩男跐M意度評(píng)價(jià)結(jié)果。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD9-CM-381.51-52〕、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD9-CM-381.54〕第一診斷：ICD-10〔三位碼〕：3、S72.0-3股骨頸骨折1、髖關(guān)節(jié)病4、M17.0-17.9膝關(guān)節(jié)病2、T93.1舊性股骨頸骨折5、T84.0人工關(guān)節(jié)置換后根本信息：患者_(dá)_________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：21天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。Hss評(píng)分Harris評(píng)分術(shù)前準(zhǔn)備〔二〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。1.藥物選擇2.術(shù)前用藥3.術(shù)中追加原因4.術(shù)后用藥，假設(shè)有調(diào)整或使用時(shí)間超過120h，請(qǐng)說明原因5.術(shù)后使用時(shí)間1.第一代頭孢第二代頭孢頭孢曲松其他2.30min≤1h≤2h＞2h未使用3.手術(shù)時(shí)間＞3h失血量＞1500ml追加原因未使用無追加原因未使用4.同術(shù)前、術(shù)中用藥，調(diào)整用藥＞120h5.≤72h≤120h＞120h〔三〕預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。〔假設(shè)未進(jìn)展預(yù)防請(qǐng)說明原因〕預(yù)防未預(yù)防〔四〕單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml?！布僭O(shè)＞400ml請(qǐng)說明原因〕≤400ml＞400ml〔說明原因〕五〕術(shù)后康復(fù)治療?！参磳?shí)施術(shù)后康復(fù)治療請(qǐng)說明原因〕實(shí)施未實(shí)施〔說明原因〕〔六〕科原有疾病治療。治療未治療〔說明原因〕〔七〕手術(shù)后并發(fā)癥治療。1.未出現(xiàn)2.出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療3.出現(xiàn)后治療不及時(shí)4.出現(xiàn)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)5.未治療〔請(qǐng)說明原因〕〔1〕深靜脈栓塞〔2〕肺栓塞〔3〕感染〔4〕生理和代紊亂(5〕其他〔八〕為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安康教育。入院宣教術(shù)前一日術(shù)后6h術(shù)后6-12h術(shù)后一周術(shù)后一周后出院前〔九〕切口Ⅰ/甲愈合。〔未到達(dá)請(qǐng)說明原因〕Ⅰ/甲愈合未到達(dá)〔說明原因〕十〕住院21天出院。〔超過21天請(qǐng)說明原因〕≤21天＞21天〔說明原因〕十〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名____________六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)ICD-9-CM-3：74.1〔一〕剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔二〕剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇〔三〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)限〔四〕新生兒Apgar評(píng)分〔五〕出血量評(píng)估〔六〕剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)〔七〕剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥〔八〕提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)安康教育〔九〕切口Ⅱ甲愈合〔十〕住院天數(shù)與費(fèi)用、療效〔十一〕患者對(duì)效勞質(zhì)量的評(píng)價(jià)〔十二〕妊娠合并HBV實(shí)施母嬰阻斷〔可選〕適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1方案性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對(duì)象：第一診斷為剖宮產(chǎn)〔ICD-9-CM-3:74.1〕根本信息：患者_(dá)_________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：≤7天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕剖宮產(chǎn)指證：CS-1.1:1.骨盆及軟產(chǎn)道異常2.胎兒因素3.羊水過多、過少4.孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥5.頭盆不稱6.高齡初產(chǎn)婦7.胎兒窘迫8.雙胎妊娠9.巨大兒10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術(shù)〔二〕實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備：CS-11.評(píng)估母體全身狀況：2.實(shí)施手術(shù)前準(zhǔn)備：〔完成打勾〕3.新生兒情況評(píng)價(jià)Apgar評(píng)分CS-1.2：1.常規(guī)手術(shù)低危手術(shù)高危手術(shù)急診手術(shù)擇期手術(shù)暫停手術(shù)2.常規(guī)輔助檢查確定診斷及手術(shù)時(shí)間簽手術(shù)同意書完成術(shù)前醫(yī)囑3.無窒息8—10分輕度窒息4-7分重度窒息0-3分〔三〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)1.藥物選擇：2.術(shù)前用藥：3.術(shù)中追加原因4.術(shù)后用藥：〔假設(shè)有調(diào)整或使用時(shí)間超過72h,,請(qǐng)說明原因〕。5.術(shù)后使用時(shí)間1.第一代頭孢第二代頭孢第三代頭孢加甲硝唑單用頭孢西丁2.娩出胎兒斷臍后立即給藥術(shù)中術(shù)后4h＞術(shù)后4h3.手術(shù)時(shí)間大于3h失血量大于1500ml有追加原因未使用4.同術(shù)前、術(shù)中用藥有調(diào)整＞72h,5.≤24h≤72h＞72h(四)術(shù)后產(chǎn)后出血〔24h＞1500ml的再手術(shù)〕。子宮收縮乏力胎盤因素子宮切口裂開及損傷凝血功能異?！参濉呈中g(shù)后并發(fā)癥治療1.產(chǎn)婦并發(fā)癥：2.新生兒并發(fā)癥：1.產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞栓塞病子宮膜異位癥腹部切口感染子宮切口裂開腸梗阻2.新生兒損傷醫(yī)源性早產(chǎn)新生兒黃疸肺透明膜病新生兒濕肺〔六〕為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的安康教育母乳喂養(yǎng)預(yù)防呼吸道及肺部感染預(yù)防褥瘡預(yù)防尿路感染預(yù)防腸粘連預(yù)防下肢靜脈血栓出院前切口Ⅱ/甲愈合〔未到達(dá)請(qǐng)說明原因〕手術(shù)切口Ⅱ/甲愈合手術(shù)切口Ⅱ/乙愈合手術(shù)切口Ⅱ/丙愈合深部感染(八)術(shù)后7天出院〔＞7天說明原因〕≤7天＞7天〔九〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________七、肺炎-〔住院、兒童〕質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD-10J13-J15，J18〕〔不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎〕〔一〕符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估?！捕逞鹾显u(píng)估?！踩巢≡瓕W(xué)診斷。1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時(shí)以，采集血、痰培養(yǎng)?！菜摹橙朐?小時(shí)承受抗菌藥物治療?！参濉称鹗伎咕幬镞x擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇?！擦吵跏贾委熀笤u(píng)價(jià)與處理?！财摺晨咕幬锆煶獭灿盟幪鞌?shù)〕。〔八〕符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院?！簿拧郴颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用。兒童肺炎〔住院〕質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：肺炎ICD10，J13-J15，J18，不含新生兒及1至12個(gè)月嬰兒肺炎。除外病例：1.年齡大于18歲的病例2.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，3.臨床藥物與器械試驗(yàn)，4.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，5醫(yī)院獲得性肺炎HAP，6.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP，7.同一疾病30日重復(fù)入院，8.住院24小時(shí)出院的病例，9.住院24小時(shí)死亡的病例，10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動(dòng)要求出院的病例，11.新生兒及1至12個(gè)月嬰兒肺炎。根本信息：患者_(dá)_________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：編碼質(zhì)量管理措施工程檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院24h之入院72h之治療72h之后出院前1-2周出院日1住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估a符合入院標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸空氣時(shí)SaO2≤0.92〔海平面〕或≤0.90〔高原〕或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱3至5天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等根底疾病5、胸片等醫(yī)學(xué)影像資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不、胸腔積液或短期病變進(jìn)展者6、拒食或并有脫水者b符合重癥/入住ICU標(biāo)準(zhǔn)1.吸入氧濃度〔Fi02〕≥0.6，SaO2≤0.92〔海平面〕或≤0.90〔高原〕2.休克和〔或〕意識(shí)障礙。3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高4、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸c(diǎn)主要伴隨疾病2氧合評(píng)估〔入院后首次〕a.動(dòng)脈血?dú)夥治觥睵aO2〕：b.指氧儀檢查〔SatO2〕：c.氧合指數(shù)=PaO2/FiO2〔計(jì)算值〕：3病源學(xué)檢測(cè)a住院24小時(shí)以采集血、痰培養(yǎng)是〇否〇在門診已用抗菌藥：是〇否〇在外院已用抗菌藥：是〇否〇b在首次抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)是〇否〇4抗菌藥物使用時(shí)機(jī)入院4小是〇否〇入院6小時(shí)是〇否〇入院8小時(shí)是〇否〇5起始抗菌藥物選擇符合規(guī)a.重癥/ICU患者起始抗菌藥物選擇○羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦○頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢塞肟○苯唑青霉素或氯唑青霉素○大環(huán)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟○其它b.非重癥患者起始抗菌藥物選擇○阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸○頭孢二代○克林霉素○大環(huán)酯類○其它c(diǎn).目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇病原：選擇的抗菌藥物名稱：6住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估a.初始治療72小時(shí)后有效○繼續(xù)目前治療b.初始治療72小時(shí)后無效者重復(fù)病原學(xué)檢查○血培養(yǎng)○痰培養(yǎng)○支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)○未查7抗菌藥物療程〔天數(shù)〕〔天數(shù)〕8符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院○1、體溫正常超過24小時(shí)○2、平靜時(shí)心率、呼吸頻率正?！?、胸片肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn)○4、不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正?！?、可以承受口服藥物治療9a.療效治愈○、好轉(zhuǎn)○、自動(dòng)出院○、無效○、死亡○b.住院天數(shù)〔天數(shù)〕c.住院費(fèi)用〔元〕￥___________〔元〕，其中藥費(fèi)：￥___________〔元〕說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在病例中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________填表說明填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對(duì)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)展檢查：分別為急診、入院24小時(shí)之、入院72小時(shí)之、入院72小時(shí)之后、出院前1-2周，出院日。每一個(gè)檢查工程檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框“〇〞打“√〞后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。需要填入數(shù)據(jù)：“2氧合評(píng)估〔入院后首次〕〞、“7抗菌藥物療程〔天數(shù)〕〞、“9b住院天數(shù)，9c住院費(fèi)用〔元〕〞。需要填入名稱：“5c.目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇〞適用的病例ICD-10編碼：肺炎ICD10，J13-J15，J18，不含新生兒及1至12個(gè)月嬰兒肺炎。本表應(yīng)在本例出院時(shí)填畢。八、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)〔一〕有冠心病史患者術(shù)前使用β-阻滯劑〔無禁忌癥〕〔二〕有糖尿病史患者術(shù)前、術(shù)后控制血糖〔三〕實(shí)施預(yù)防深靜脈血栓措施〔無禁忌癥〕〔四〕術(shù)后24小時(shí)拔除留置導(dǎo)尿管〔無留置指征〕〔五〕住院天數(shù)與費(fèi)用、療效〔六〕患者對(duì)效勞質(zhì)量的評(píng)價(jià)適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼:〔一〕心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3:35.2〔二〕脊柱融合術(shù)ICD-9-CM-3:81.35、81.36九、圍手術(shù)期預(yù)防感