【高齡老年危重癥患者臨床特點及早期預(yù)警研究綜述報告7100字】

I第1章老年危重癥病人的特點1.1癥狀和體征不典型由于老年人反應(yīng)性降低，癥狀和體征常常不典型。如發(fā)生嚴(yán)重肺部感染時，常無發(fā)熱或僅為低熱,無畏寒及寒戰(zhàn)，可表現(xiàn)為食欲不振、神志淡漠或心慌氣短等其他系統(tǒng)的癥狀。因此，老年危重癥病人極易發(fā)生誤診或漏診，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。1.2病情進(jìn)展快老年人對疾病的反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型,當(dāng)出現(xiàn)明顯的癥狀或體征時,病情常常已經(jīng)非常嚴(yán)重或已迅速進(jìn)展惡化。如老年病人發(fā)生急性心肌梗死時，起初可僅有胸悶、乏力等癥狀，但很快出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、休克等，甚至發(fā)生猝死。因此，對老年病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，不能掉以輕心。1.3易出現(xiàn)多器官功能衰竭老年人的生理機(jī)能明顯減退，器官儲備功能明顯下降,應(yīng)激能力和適應(yīng)代償能力隨之降低，各系統(tǒng)的器官功能下降至臨界點,因此當(dāng)感染等誘因一旦出現(xiàn)，極易發(fā)生心腎、肺或腦等多個器官功能衰竭。老年病人一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭，其死亡率明顯增加。1.4病程長,并發(fā)癥多老年病人發(fā)生急危重癥后，受損器官功能的恢復(fù)過程較慢，因此病程通常較長。而恢復(fù)期大多需長期臥床，易引起肌肉萎縮、褥瘡、靜脈血栓形成、墜積性肺炎、肺栓塞、抑郁等一系列并發(fā)癥。另外，臥床病人的各種侵入性操作多,容易出現(xiàn)尿路感染、血源性感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等導(dǎo)管相關(guān)感染。第2章老年危重癥的治療原則2.1治療中應(yīng)抓主要矛盾共病是老年病人的特征之一,多數(shù)老年病人同時患有2種或2種以上疾病。因此，在治療老年危重病人的過程中,針對不同病癥的治療常出現(xiàn)各種矛盾，如當(dāng)病人出現(xiàn)休克時往往需要大量靜脈補(bǔ)液以擴(kuò)充血容量,但老年病人多合并心功能不全，補(bǔ)液量過多會加重心力衰竭。因此,在治療過程中應(yīng)結(jié)合病人的具體情況，抓住主要矛盾,權(quán)衡利弊:和緩急，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?.2實現(xiàn)個體化治療老年病人的身體素質(zhì)較差，對藥物的耐受性和敏感性遠(yuǎn)不如中青年，不同病人對治療的反應(yīng)差異較大，故其治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化。例如,老年肺炎病人在使用抗生素治療時，應(yīng)盡早確定致病菌，并結(jié)合病人的免疫情況及藥敏試驗結(jié)果,選用合適的抗菌藥物，減少細(xì)菌的耐藥性。另外,由于老年人胃腸功能下降，口服藥物效果欠佳，對于重癥感染的病人，應(yīng)優(yōu)先選用靜脈注射的給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)后可改為口服,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。個體化治療對提高老年危重病人的治愈率起到至關(guān)重要的作用。2.3重視營養(yǎng)支持治療老年危重病人往往存在營養(yǎng)不良、代謝紊亂和免疫失調(diào),在治療的過程中及時輔以營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)治療,有助于改善和逆轉(zhuǎn)病人的營養(yǎng)不良狀態(tài)，使病人的免疫力和應(yīng)激能力得以提升,提高治療的成功率及病人的生活質(zhì)量。因此,營養(yǎng)支持治療是老年危重癥整體治療中不可或缺的組成部分。2.4預(yù)防性治療是關(guān)鍵老年人的機(jī)體代償能力明顯降低，一旦發(fā)病,病情進(jìn)展快,難以控制。因此,對于老年病人危重癥治療的關(guān)鍵在于預(yù)防。例如重視原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的三級預(yù)防,積極有效地控制血壓、血脂、血糖;加強(qiáng)老年人各臟器的保護(hù),阻止老年慢性疾病向單個或多個器官衰竭轉(zhuǎn)化等。2.5重視老年危重病人的護(hù)理對于老年危重病人，尤其是長期臥床的病人，必須重視并加強(qiáng)護(hù)理。首先，應(yīng)密切觀察并記錄病人的生命體征，嚴(yán)格控制輸液速度,記錄出入量等。其次，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如加強(qiáng)皮膚護(hù)理以防止壓瘡及皮膚感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理以避免口腔真菌感染等。另外,還需重視心理護(hù)理以促使病人配合治療。合理的護(hù)理不僅可以降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率，還會提高治療的效果。第3章高齡老年危重患者的研究進(jìn)展3.1衰弱據(jù)統(tǒng)計，老年急診的衰弱老年人占58.5%，是老年急診預(yù)后不良的高危人群。Wou等證明了在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者有66.4%被認(rèn)定為衰弱,衰弱的存在對重癥監(jiān)護(hù)提出了進(jìn)一步的挑戰(zhàn)。它能夠有效預(yù)測不良事件(死亡、功能下降、再次入院等)的發(fā)生。3.1.1衰弱定義2012年12月,專家就衰弱的概念達(dá)成共識，認(rèn)為衰弱是以軀體衰弱為主要特點的綜合征,它是可以通過干預(yù)逆轉(zhuǎn)的,表現(xiàn)為肌力及耐力下降、生理功能降低、對于功能依賴和死亡易感性增加，并建議所有年齡大于70歲的老年人都應(yīng)常規(guī)行衰弱狀態(tài)評估。目前，關(guān)于衰弱的定義尚不統(tǒng)一，隨著衰弱在老年研究中的進(jìn)展，衰弱越來越得到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，我國老年人口的規(guī)模和老齡化速度均位居世界第一，衰弱更應(yīng)受到研究者和臨床醫(yī)生的足夠重視。3.1.2病理生理衰弱涉及多系統(tǒng)的生理學(xué)變化，包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運動系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)改變，營養(yǎng)狀態(tài)也與衰弱的發(fā)生有關(guān)回。這種狀態(tài)增加了死亡、失能、譫妄及跌倒等不良事件的風(fēng)險。這些復(fù)雜的衰弱機(jī)制是由潛在的遺傳和環(huán)境因素結(jié)合表觀遺傳機(jī)制決定的,它調(diào)節(jié)細(xì)胞中基因的差異表達(dá)，并且在衰弱過程中可能尤為重要。衰老被認(rèn)為是由許多機(jī)制引起的分子和細(xì)胞損傷的終身累積所造成的，這些機(jī)制受到復(fù)雜的維持和修復(fù)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致器官生理學(xué)受損所需的細(xì)胞損傷的確切數(shù)量是不確定的，但重要的是，許多器官系統(tǒng)顯示出顯著的冗余，這為補(bǔ)償年齡相關(guān)性和疾病相關(guān)的變化提供了必要的生理儲備，例如，大腦和骨骼肌分別含有比存活所需的更多的神經(jīng)元和肌細(xì)胞。因此，一個關(guān)鍵的問題是在許多生理系統(tǒng)中是否存在與年齡相關(guān)的累積下降的關(guān)鍵閾值。在一項橫斷面研究(n=214)中，研究人員報告衰弱獨立與長期升高的晝夜皮質(zhì)醇濃度有關(guān)，長期高皮質(zhì)醇和衰弱之間的聯(lián)系似乎是合理的，因為皮質(zhì)醇持續(xù)高值與分解代謝增加，導(dǎo)致肌肉量減少，厭食，體重減輕，能量消耗下降，這些都是衰弱的關(guān)鍵臨床特征叫隨著年齡的增長，人體生理儲備功能降低，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)失衡，機(jī)體對較小的應(yīng)激即可產(chǎn)生損傷。當(dāng)生理儲備功能下降到一定程度，即表現(xiàn)為衰弱。衰弱與共病、失能三者存在因果關(guān)系，三者相互重疊，衰弱和共病均可預(yù)測失能，失能又加速了衰弱和共病的進(jìn)展，而共病的作用互相疊加，共同促進(jìn)衰弱的發(fā)展口。3.1.3衰弱的防治研究證實年齡、遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)(營養(yǎng)、體能鍛練)及環(huán)境對于衰弱的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，在急癥整體評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行衰弱評估，盡快摸清整體情況，盡早干預(yù)，延緩及阻止不良結(jié)局的發(fā)生。(1)科學(xué)的飲食，積極的生活方式。研究表明，補(bǔ)充蛋白可以減少.并發(fā)癥、提高握力增加體質(zhì)量和肌容積，同時與運動鍛煉有協(xié)同作用,老年人體內(nèi)普遍缺乏25-羥維生素D，研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D能夠減少改善肌肉功能、跌倒、髖部骨折及死亡率。研究表明，日常能量攝入不足、營養(yǎng)評分較低和攝入營養(yǎng)素缺乏的老人，衰弱發(fā)生率增加。通過對北京市社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查顯示，衰弱前期和衰弱的老年人發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險高于其他老年人，衰弱狀況與抑郁癥狀呈正相關(guān)，因此，老年人要對生活充滿信心，積極尋找生活中的樂趣。(2)適量、規(guī)律的運動，鍛煉被證實是衰弱最有效的干預(yù)方式，包括抗阻力訓(xùn)練和有氧運動。通過對1635例平均年齡為76.8歲的社區(qū)老年人進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在適度體能鍛煉組的衰弱發(fā)病率(10.0%)低于對照組的衰弱發(fā)病率(19.1%);堅持中度體能鍛煉組與對照組相比，老年人群發(fā)生失能的時間延遲2.6年。故運動鍛煉可以改善機(jī)體軀體功能，如平衡能力增強(qiáng)、步速提高、日常生活能力改善、跌倒發(fā)生減少等。但不同的鍛煉形式是否會產(chǎn)生不同的效果目前還沒有足夠的證據(jù)，Theou等的研究表明一周鍛煉3次，每次45-60min，有利于老年人衰弱狀態(tài)的改善。(3)有效控制慢性病，積極治療基礎(chǔ)疾病，也是防治衰弱的重要措施。慢性病和某些亞臨床問題與衰弱的患病率有強(qiáng)相關(guān)性。一些慢性病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤、慢性感染、惡性腫瘤、抑郁和癡呆等，可導(dǎo)致老年人長期處于高炎性或免疫系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，最終均可導(dǎo)致老年人衰弱的發(fā)生。積極治療基礎(chǔ)疾病，關(guān)注那些潛在的、未控制的、終末期疾病繼發(fā)的衰弱，即使無基礎(chǔ)疾病，也要去除可糾正的因素，如:減少多重用藥、住院、手術(shù)、其他應(yīng)激等誘因。在我國老年人群中，慢性病患病率高、多病共存情況較嚴(yán)重，多重用藥仍然被認(rèn)為是衰弱發(fā)病的主要危險因素之一，因此減少多重用藥不僅可以減少醫(yī)療費用，而且可以降低多重用藥帶來的藥物不良反應(yīng)，并進(jìn)一步減少多重用藥帶來的多種不良反應(yīng)以及衰弱的發(fā)病風(fēng)險,急診醫(yī)師必須敏銳地意識到老年人的藥物處方的特殊性。(4)藥物治療:在研的藥物有激素類似物，性激素受體調(diào)節(jié)劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，中藥，抗氧化物，維生素E、D，多不飽和脂肪酸、脫氫表雄酮(DEHA)等，研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能夠改善骨骼肌的結(jié)構(gòu)和生化功能,這些抑制劑能夠抑制或減緩老年人肌肉力量下降,并提高運動能力和生活質(zhì)量。睪酮可改善肌肉力量，但也會增加心血管和呼吸系統(tǒng)的不良后果，IGF-I對骨骼肌有直接作用，但健康老年女性IGF-I似乎不能改善肌肉力量或骨密度。維生素的低濃度與衰弱有關(guān),這種維生素具有改善神經(jīng)肌肉功能的作用。因此補(bǔ)充維生素D對于缺乏維生素的老年人來說可能會減少跌倒的次數(shù),以及鈣和維生素D補(bǔ)充劑的組合用于老年人的長期護(hù)理可以減少骨折，維生素D可以作為治療衰弱的手段之一。研究顯示，這些藥物對防治肌少癥可能有利，但不能改善衰弱的致殘率。目前，尚無針對性治療藥物，衰弱藥物的使用是今后研究的一個重要課題。(5)康復(fù)治療:衰弱是老年綜合征的核心，制定衰弱患者的專業(yè)康復(fù)計劃是預(yù)防不良事件發(fā)生非常有效的方法79。衰弱前期和早期患者是防失能的最大獲益人群。3.2急性腎損傷3.2.1急性腎損傷定義急性腎損傷是一種可由多個病因引起腎功能在短期(1-7d)內(nèi)突發(fā)下降的臨床綜合征，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂，繼發(fā)出現(xiàn)全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，病程<3個月，伴或不伴少尿(<400m/24h或17ml/h)。在以往，AKI被稱之為急性腎衰竭(AcuteRenalFailure,ARF)。2005年腎臟病學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)以及心血管醫(yī)學(xué)等多個領(lǐng)域的專家達(dá)成共識，由急性腎臟傷害網(wǎng)絡(luò)工作組(AcuteKidneyInjuryNetwork,AKIN)宣布將急性腎衰竭更名為急性腎損傷。雖然ARF和AKI都是指腎功能突然下降引起的臨床癥狀，但二者的著重點卻有很大區(qū)別。ARF時期，學(xué)者們關(guān)注點主要集中在腎功能衰竭及相關(guān)并發(fā)癥的處理，對于腎損傷帶來的不良轉(zhuǎn)歸和早期診療缺乏認(rèn)識問。隨著對腎損傷的深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)輕度腎損傷時腎小球血流動力學(xué)的變化可逆，在腎損傷早期進(jìn)行干預(yù)可有效改善患者預(yù)后叮。因此研究者們將關(guān)注點開始集中于腎損傷的早期預(yù)防、早期識別、及時干預(yù)。腎功能突發(fā)障礙也被重新定義為急性腎損傷，相較于急性腎衰竭而言，急性腎損傷更多地在于強(qiáng)調(diào)早期診斷和及時干預(yù)。3.2.2重癥AKI患者的病因重癥患者發(fā)生AKI的機(jī)制主要是由于腎臟低灌注、腎實質(zhì)受損以及泌尿系統(tǒng)梗阻，根據(jù)解剖位置可將AKI分為腎前性AKI、腎性AKI以及腎后性AKI。蘭州大學(xué)針對重癥AKI患者的病因分析同樣顯示腎前性因素是導(dǎo)致重癥患者發(fā)生AKI的主要原因。在Oweisl等人的研究中，由急性腎小管引起的腎性AKI是導(dǎo)致患者發(fā)生AKI的主要原因。在既往針對AKI病因?qū)W的研究中可以發(fā)現(xiàn)在不同國家和地區(qū)中其結(jié)果存在一定差異。AKI患者的病因究竟以何種因素為主，目前國內(nèi)外仍存在分歧。因此對重癥AKI患者病因?qū)W進(jìn)一步的深入研究，清晰其病因及病因分類極為重要。有研究顯示膿毒癥是導(dǎo)致重癥患者發(fā)生腎前性AKI的主要因素,占61.93%。國內(nèi)外亦有相關(guān)研究顯示膿毒癥是重癥患者發(fā)生急性腎損傷的主要病因。Shum等人在一項針對ICU中膿毒癥相關(guān)性AKI的研究結(jié)果顯示，與非AKI重癥患者相比，重癥AKI患者中診斷有膿毒癥的患者比例更高。以上流行病學(xué)數(shù)據(jù)均提示膿毒癥是重癥患者發(fā)生AKI重要危險因素?？梢娔摱景Y不僅是發(fā)生腎前性AKI的主要原因，同時與腎性AKI的發(fā)生也密切相關(guān)。膿毒癥患者的特征在于機(jī)體發(fā)生感染后抗炎反應(yīng)失調(diào)。膿毒癥引起AKI的經(jīng)典理論主要集中在全身血流動力學(xué)紊亂，強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵原因在于腎血流減少導(dǎo)致的腎臟低灌注。近年來相關(guān)研究報道膿毒癥患者引起的AKI還存在其他機(jī)制:當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥時由于全身性炎癥反應(yīng)，機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生級聯(lián)免疫反應(yīng)使炎癥介質(zhì)釋放、內(nèi)皮功能受損、循環(huán)微生物.毒素超濾過、氧化應(yīng)激等直接導(dǎo)致腎臟受損從而發(fā)生AKI。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)休克時患者循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂，其病情更為危重。目前有關(guān)于膿毒癥休克后所引起AKI的病理生理學(xué)機(jī)制尚不十分明確。在Poston的研究中報道重癥患者出現(xiàn)膿毒癥性休克時易導(dǎo)致多器官功能衰竭，而腎臟是休克早期最容易受損臟器之一。國外相關(guān)文獻(xiàn)報道膿毒癥休克患者出現(xiàn)急性腎損傷可能由于過度炎癥使內(nèi)皮細(xì)胞損傷、內(nèi)皮細(xì)胞之間緊密連接被破壞、細(xì)胞糖萼保護(hù)性屏障喪失、血管平滑肌舒張，導(dǎo)致微血管功能障礙、內(nèi)皮細(xì)胞滲透性增加患者此時全身毛細(xì)血管滲漏、有效循環(huán)容量不足，引起組織器官缺血缺氧、功能障礙。Chen的研究中同樣報道合并膿毒癥性休克是AKI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，較未合并膿毒癥性休克的AKI患者死亡風(fēng)險增加2.78倍。膿毒癥作為重癥患者AKI的高危因素，尤其是出現(xiàn)膿毒性休克以后，患者預(yù)后差，因此及時控制感染，防止膿毒癥患者進(jìn)展至膿毒癥性休克，對重癥AKI患者的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。除以上幾種因素外，心輸出量減少、液體丟失及管理不當(dāng)、腎后性梗阻等等也是發(fā)生AKI的病因。因此，臨床中盡快尋找發(fā)生AKI的病因，針對病因采取相應(yīng)措施如糾正低血容量、謹(jǐn)慎使用腎毒性藥物、選擇低風(fēng)險檢查、使用造影劑后進(jìn)行水化療法、解除腎后性梗阻等，在短.時間內(nèi)盡可能糾正可逆病因，謹(jǐn)防加重AKI.3.2.3重癥AKI患者的預(yù)后危險因素雖然現(xiàn)今血液凈化技術(shù)在不斷進(jìn)步，對AKI的研究也在不斷深入,但是AKI患者的存活率及腎臟恢復(fù)率仍不容樂觀。這與AKI病因多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、人口老齡化、慢性基礎(chǔ)病罹患率上升等密切相關(guān)。在既往研究結(jié)果中影響AKI預(yù)后的危險因素并不一致。既往國內(nèi)外相關(guān)研究指出性別、年齡、AKI分期、膿毒癥、腎臟替代治療、慢性腎臟疾病、腎外器官衰竭、糖尿病、高血壓、肝硬化、心臟手術(shù)等等均與AKI患者預(yù)后相關(guān).。治療過程中腎毒性藥物使用,機(jī)械通氣,以及出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、糖尿病酮癥酸中毒以及急性血糖波動也被證實對AKI患者預(yù)后具有影響。也有研究顯示在多元COX風(fēng)險比例回歸分析結(jié)果中顯示年齡、AKI分.期、急性心肌梗死、膿毒癥性休克、腎外器官衰竭數(shù)目≥2、低蛋白血癥是影響院內(nèi)死亡的獨立危險因素。隨年齡增高死亡風(fēng)險逐漸增加。其原因與上文中所述老年患者常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病、器官功能退化，使老年患者對疾病耐受性降低有關(guān)。Yokotal的等人針對60歲以上AKI患者的研究結(jié)果顯示，年齡每增長10歲，死亡風(fēng)險相應(yīng)增加0.4倍。與AKI1期患者相比，AKI2期患者院內(nèi)死亡風(fēng)險增加166倍，AKI3期患者院內(nèi)死亡風(fēng)險增加1.92倍，隨AKI分期增高，患者死亡風(fēng)險相應(yīng)上升，與上文中隨AKI分期增高，患者病死率逐漸升高一致。在Luo等人的研究中AKI1期、2期、3期與非AKI重癥患者相比，死亡風(fēng)險分別增加2.38倍、4.31倍、8.54倍。該研究以非重癥患者做對照組，結(jié)果呈現(xiàn)上與本研究稍有差別，但也證實了AKI.患者的死亡風(fēng)險與AKI分期相關(guān)?；颊吣挲g大、AKI分期高，腎功能越難以恢復(fù)，當(dāng)患者病程中合并以上臨床疾病基礎(chǔ)時也是其未來腎臟預(yù)后不良的信號。什么情況下發(fā)生AKI、使用何種治療手段會增加患者未來出現(xiàn)慢性腎臟疾病甚至終末期腎病的風(fēng)險，需進(jìn)行長期的大樣本的臨床數(shù)據(jù)來證實。第4章結(jié)語綜上所述,老年病人具有獨特的生理特點,因此針對老年危重癥病人的診斷、治療及護(hù)理等方面均要重視，實現(xiàn)個體化治療,提高治療的成功率,改善病人預(yù)后。

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