下肢靜脈曲張手術(shù)創(chuàng)傷的減少

下肢靜脈曲張手術(shù)創(chuàng)傷的減少

2002年8月至2003年8月，該醫(yī)院對83例大型隱形靜脈疾病進行了微創(chuàng)手術(shù)治療，并取得了滿意的效果?，F(xiàn)將體會報道如下。臨床數(shù)據(jù)1.靜脈小電泳改變本組病例83例,102條肢體,男54例,女29例。年齡33～89歲,平均年齡(49.1±3.4)歲。病程12～57年,平均(21.4±1.1)年。76例站立時腿部有程度不同的酸脹疼痛癥狀。大腿部表淺靜脈曲張者23例,所有病人小腿部均有淺靜脈曲張。合并小腿色素沉著67例及濕疹樣變27例,靜脈石11例,血栓性淺靜脈炎5例,小腿潰瘍9條。1例■靜脈血栓形成1年,無下肢水腫。術(shù)前全部行Brodie-Trendelenburg、Perther及Pratt試驗。所有病人均行雙下肢靜脈彩超。29例37條下肢靜脈順行性造影。61%的肢體有深靜脈瓣膜功能不全。34條患肢有Ⅰ級血液返流,28條患肢有Ⅱ～Ⅲ級深靜脈血液返流。其中7例9條肢體伴交通靜脈瓣膜功能不全,小腿皮膚潰瘍;5例6條患肢酸脹疼痛感重,下肢水腫明顯、皮膚增厚變硬、色素沉著、踝部皮膚潰瘍。2.小隱靜脈縫扎工藝術(shù)前囑患者取站立位,使曲張靜脈充分顯露、用龍膽紫全部描記。在患肢腹股溝股動脈搏動處內(nèi)1cm處向下做一長約2cm的縱切口,保留腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈及陰部外靜脈三大屬支,于陰部外靜脈以下次高位切斷并結(jié)扎大隱靜脈主干近端。不必尋找股內(nèi)、外側(cè)靜脈,在下述縫扎過程中可將其開口閉塞。在大隱靜脈遠端開口插入硬式大隱靜脈抽剝探條(簡稱探條)至膝關(guān)節(jié)的上方(從未受到瓣膜明顯的阻擋)。在探條頭指引下,用不可吸收的2～3個“0”號Prolene縫線經(jīng)皮連續(xù)皮下環(huán)形縫扎大隱靜脈。第一針縫線從膝上隱靜脈主干深層繞過、皮外打結(jié),線結(jié)與皮膚間置一花生米大小的紗布粒防止皮膚割裂,并作為下一針的起點,在出針孔(A點)進針,從隱靜脈淺層貼近皮下穿行至斜對側(cè)緣(B點)出針,再從B點進針,繞過靜脈的深層,于斜對側(cè)緣(C點)出針,然后從C點進針在靜脈的淺層穿過斜對側(cè)緣出針。使縫線在皮下圍繞靜脈連續(xù)迂曲前行,邊縫邊抽緊縫線,如此反復(fù)向肢體近端縫扎至卵圓窩切口附近打結(jié)。連續(xù)縫扎每段不宜超過15cm。上下針距一般掌握在1～2cm為宜。每抽緊一針縫線前,要將探條回撤一針,以免抽緊后探條不能拔出。膝關(guān)節(jié)以下曲張的靜脈比較表淺,不需探條指引,根據(jù)龍膽紫的標記,按上述方法由近向遠一一給予結(jié)扎。小隱靜脈曲張亦可用此法縫扎。交通靜脈瓣膜功能不全的7例9條患肢同時行腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)。5例6條患肢腫脹明顯有Ⅲ級深靜脈血液返流,而加行股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。手術(shù)時間1.0～2.5h,出血量為5～10ml。3.生素預(yù)防感染常規(guī)用彈力繃帶輕壓包扎下肢全長,以利血液回流;靜脈點滴抗生素預(yù)防感染。次日起床活動,防止深靜脈血栓形成。第3天查看傷口無明顯異常即可出院。卵圓窩處縫線7d拆除。術(shù)后第2～3周將縫扎線全部抽出?？p線處若有感染跡象,應(yīng)提前拆除縫線。術(shù)后針孔缺損全組病例隨訪22～34個月。下肢酸脹不適、皮膚瘙癢癥狀及曲張靜脈全部消失,足靴區(qū)色素沉著改善,潰瘍在術(shù)后9～17d內(nèi)愈合。術(shù)后3個月左右針孔瘢痕逐漸消失。有1例術(shù)后1個月復(fù)發(fā),占0.98%。11例12條患肢(約11.76%)出現(xiàn)足踝部輕度水腫,未經(jīng)處理,均在3～15d內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。全組有1例出現(xiàn)針孔局部感染,經(jīng)拆除縫線及抗感染治療后很快好轉(zhuǎn)。經(jīng)皮全程淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高,是引起淺靜脈曲張的主要原因。而長期的下肢靜脈壓力增高,使得小腿局部皮膚營養(yǎng)障礙,導(dǎo)致皮膚色素沉著及潰瘍的發(fā)生。因此,降低下肢靜脈壓力、改善局部淤血狀態(tài)是治療小腿靜脈曲張所致潰瘍的關(guān)鍵。大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)已有近100年的歷史,一直沿用至今,是治療下肢淺靜脈曲張傳統(tǒng)和經(jīng)典的手術(shù)方式,即可阻斷深靜脈血液通過功能不全的大隱靜脈瓣膜和交通靜脈瓣膜倒流入淺靜脈,又可治療曲張靜脈本身,效果確切。但存在著明顯的缺點:該術(shù)式需行多個切口,分段抽剝曲張之靜脈;有時尚需行大切口,大塊剝離切除曲張靜脈,出血多,組織損傷較大,術(shù)后恢復(fù)慢,并發(fā)癥多;住院時間長,費用高;特別是小腿部淺靜脈廣泛重度曲張的病例,常難以徹底去除病變的淺靜脈和交通靜脈;并在小腿上留下較多明顯的手術(shù)瘢痕,影響美觀,復(fù)發(fā)率高。而經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)(PCCS)治療此類下肢靜脈曲張的患者同樣可以達到上述效果,兩種手術(shù)機制是一致的,具有以下優(yōu)點:(1)對廣泛迂曲成團的靜脈可全部一期縫扎閉塞,治療徹底,效果好。(2)手術(shù)操作安全、簡單易行,適于基層醫(yī)院推廣使用。(3)創(chuàng)傷小,失血少,恢復(fù)快,第2天即可下床活動,避免深靜脈血栓形成。(4)適用人群廣,尤其適用于老年病人及伴有各器官功能不全而不能耐受較大創(chuàng)傷手術(shù)者。(5)皮下縫扎血管無需切開皮膚,拆除縫線后下肢無條索狀物存留,不留疤痕,術(shù)后皮膚保持美觀,曲張的靜脈消失。(6)術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā),可再用此法縫扎,治愈率高。(7)由于不需切開皮膚,手術(shù)感染率低。(8)住院時間短,醫(yī)療費用低。(9)復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)手術(shù)。而作者所采用的經(jīng)皮全程淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)(wholepercutaneouscontinuouscircumsuture,WPCCS),國內(nèi)尚未見報道。WPCCS可使:(1)手術(shù)切口減少到一個,且很小(僅2cm長),又處于較隱蔽部位(腹股溝部),做到了全下肢無切口,不留一根縫線,皮膚更加美觀。(2)陰部外淺靜脈、腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈可不結(jié)扎,這樣可減少股靜脈損傷的機會;上述三個屬支的血流沖刷大隱靜脈殘端,避免了殘端血栓形成的可能。(3)而股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈也不必刻意尋找結(jié)扎,通過縫扎大隱靜脈主干也可達到閉合股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈開口的目的。(4)大腿段大隱靜脈不剝脫而采用皮內(nèi)連續(xù)環(huán)形縫扎,可進一步減少組織損傷和徹底避免因大隱靜脈抽剝隧道形成而造成皮下瘀血的并發(fā)癥。本組病人無一例發(fā)生皮下積血和瘀斑。(5)大腿中下段的交通支往往同大隱靜脈主干相連,所以可以保證大腿中下段交通靜脈的結(jié)扎。臨床上較重要的交通支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè),常有3～4支,與大隱靜脈不直接相通。所以PCCS對小腿段交通靜脈的結(jié)扎是不確切的。對交通靜脈瓣膜功能不全應(yīng)同時行深筋膜下交通靜脈結(jié)扎,對潰瘍的愈合、防止復(fù)發(fā)及改善下肢癥狀有較大的作用,這是Linton手術(shù)的基礎(chǔ)。約2/3的下肢潰瘍病人都存在交通支靜脈瓣膜功能不全。本組7例9條伴小腿皮膚潰瘍的肢體經(jīng)靜脈彩超及造影證實有交通靜脈瓣膜功能不全血液倒流的情況,均在施行WPCCS的同時采用了腔鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)。此技術(shù)的優(yōu)點是:切口在正常皮膚上,遠離病變部位,避免了切口的感染及壞死等并發(fā)癥;小腿內(nèi)后側(cè)從膝至踝之間的所有交通靜脈均能給予結(jié)扎。手術(shù)并發(fā)癥的防治:術(shù)后最常見并發(fā)癥為皮下出血、深靜脈血栓形成、下肢腫脹、復(fù)發(fā)、感染、股靜脈及隱神經(jīng)損傷等。WPCCS術(shù)中出血極少,組織損傷輕,不需彈力繃帶加壓包扎止血。由于手術(shù)創(chuàng)傷小,患者術(shù)后第二天即可下床活動,避免了深靜脈血栓形成的可能。本組有11例12條患肢出現(xiàn)足踝部輕度水腫,彩超檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成,可能為縫扎后靜脈淋巴管損傷回流受阻及組織創(chuàng)傷后反應(yīng)性水腫等所致,均在短期內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。根據(jù)隱神經(jīng)與大隱靜脈小腿段伴行的解剖特點,如小腿段大隱靜脈主干不曲張及交通靜脈瓣膜功能良好時,不需縫扎小腿段大隱靜脈主干,這樣即可保證療效又可避免隱神經(jīng)損傷。本組復(fù)發(fā)率為0.98%,因手術(shù)例數(shù)偏少,隨訪時間短等因素,可能存在誤差。分析此類手術(shù)復(fù)發(fā)的主要原因可能出現(xiàn)在:(1)未能糾正下肢深靜脈瓣膜功能不全。自1980年Kistner提出了原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全這一概念后,許多學(xué)者研究證實,大多數(shù)下肢淺靜脈曲張繼發(fā)于原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全,從而提出深靜脈瓣膜重建術(shù),控制血液倒流,降低靜脈壓力。我們對每例患者常規(guī)行彩色多普勒靜脈超聲檢查,結(jié)合Trendelenburg試驗和Perthes試驗,對可疑陽性者均行深靜脈造影。若提示下肢深靜脈瓣膜功能不全Ⅲ度以上,同期行深靜脈瓣膜重建術(shù)。(2)下肢瓣膜功能不全的交通靜脈未能完全縫扎。本組7例9條肢體術(shù)前查出交通靜脈瓣膜功能不全而加行鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù)。伴有深靜脈瓣膜功能不全和交通靜脈瓣膜功能不全的下肢靜脈曲張患者應(yīng)將深靜脈瓣膜重建術(shù)、腔鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)和WPCCS