中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（）（衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂了《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》）第一章基本規(guī)定第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用根據(jù)有關(guān)原則、規(guī)范執(zhí)行。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，筆跡清晰，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來(lái)的筆跡。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審視、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原統(tǒng)計(jì)清晰、可辨。第九條因急救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條病歷書寫中涉及的診療，涉及中醫(yī)診療和西醫(yī)診療,其中中醫(yī)診療涉及疾病診療與證候診療。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵照辨證論治的原則。第十一條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需獲得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人訂立同意書?；颊卟缓型耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療方法不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法訂立同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人訂立同意書。第二章門（急）診病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容第十二條門（急）診病歷內(nèi)容涉及門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十三條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位或住址、藥品過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十四條門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)分為初診病歷統(tǒng)計(jì)和復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)。初診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果、診療及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、診療、治療解決意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完畢。第十六條急救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫急救統(tǒng)計(jì)。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察統(tǒng)計(jì)。第三章住院病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容第十七條住院病歷內(nèi)容涉及住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)（或死亡統(tǒng)計(jì)）、病程統(tǒng)計(jì)（含急救統(tǒng)計(jì)）、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等。第十八條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的統(tǒng)計(jì)。住院志的書寫形式分為入院統(tǒng)計(jì)、再次或多次入院統(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。入院統(tǒng)計(jì)、再次或多次入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢，24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。第十九條入院統(tǒng)計(jì)的規(guī)定及內(nèi)容：（一）患者普通狀況內(nèi)容涉及姓名、性別、年紀(jì)、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、統(tǒng)計(jì)日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳說(shuō)者。（二）主訴是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的具體狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)間次序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診規(guī)定，統(tǒng)計(jì)現(xiàn)在狀況。內(nèi)容涉及發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況、隨著癥狀、發(fā)病后診療通過(guò)及成果、睡眠和飲食等普通狀況的變化，以及與鑒別診療有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以統(tǒng)計(jì)。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病狀況。內(nèi)容涉及既往普通健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥品過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通狀況（涉及中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？茽顩r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰y(tǒng)計(jì)專科特殊狀況。（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病有關(guān)的重要檢查及其成果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)狀況，綜合分析所作出的診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院統(tǒng)計(jì)的醫(yī)師簽名。第二十條再次或多次入院統(tǒng)計(jì)是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的統(tǒng)計(jì)。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計(jì)，其特點(diǎn)有：主訴是統(tǒng)計(jì)患者本次入院的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中規(guī)定首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療通過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條患者入院局限性24小時(shí)出院的，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、出院狀況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十二條患者入院局限性24小時(shí)死亡的，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)（急救通過(guò)）、死亡因素、死亡診療、醫(yī)師簽名等。第二十三條病程統(tǒng)計(jì)是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的持續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及患者的病情變化及證候變化狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療方法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十四條病程統(tǒng)計(jì)的規(guī)定及內(nèi)容：（一）初次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢。初次病程統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容涉及病例特點(diǎn)、診療根據(jù)及鑒別診療、診療計(jì)劃等。診療根據(jù)涉及中醫(yī)辨病辨證根據(jù)與西醫(yī)診療根據(jù)，鑒別診療涉及中醫(yī)鑒別診療與西醫(yī)鑒別診療。（二）日常病程統(tǒng)計(jì)是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、持續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由醫(yī)師書寫，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)日期，另起一行統(tǒng)計(jì)具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，每天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。（三）上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診療、鑒別診療、現(xiàn)在治療方法療效的分析及下一步診療意見等的統(tǒng)計(jì)。主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診療根據(jù)與鑒別診療的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診療狀況擬定，內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（五）交（接）班統(tǒng)計(jì)是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療狀況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的統(tǒng)計(jì)。交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢。交（接）班統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的統(tǒng)計(jì)。涉及轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容涉及入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可替代階段小結(jié)。（八）急救統(tǒng)計(jì)是指患者病情危重，采用急救方法時(shí)作的統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及病情變化狀況、急救時(shí)間及方法、參加急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。統(tǒng)計(jì)急救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會(huì)診統(tǒng)計(jì)（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)。申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療狀況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容涉及簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（十一）術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法等進(jìn)行討論的統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防備方法、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、統(tǒng)計(jì)者的簽名等。（十二）麻醉統(tǒng)計(jì)是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉通過(guò)及解決方法的統(tǒng)計(jì)。麻醉統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容涉及患者普通狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、麻醉方式、麻醉期間用藥及解決、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)統(tǒng)計(jì)是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)普通狀況、手術(shù)通過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及解決等狀況的特殊統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容涉及普通項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉辦法、手術(shù)通過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及解決等。（十四）手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理狀況及所用器械、敷料的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完畢。手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容涉及患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理狀況、所用多個(gè)器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十五）術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完畢的病程統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)、術(shù)后解決方法、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十五條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的有關(guān)狀況，并由患者訂立同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容涉及術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的有關(guān)狀況，并由患者訂立同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容涉及特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條出院統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者本次住院期間診療狀況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容重要涉及入院日期、出院日期、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、出院診療、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十八條死亡統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和急救通過(guò)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及入院日期、死亡時(shí)間、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、急救通過(guò)）、死亡因素、死亡診療等。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十九條死亡病例討論統(tǒng)計(jì)是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第三十條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一種內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注"取消"字樣并簽名。普通狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)久醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)久醫(yī)囑單內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容涉及醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第三十一條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查成果的統(tǒng)計(jì)