便秘的病因及臨床治療進(jìn)展

便秘的病因及臨床治療進(jìn)展

便秘不是一種疾病，而是多種疾病的癥狀。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生態(tài)環(huán)境的惡化及人們生活節(jié)奏的加快,在腸道門診中約有5.0%~10.0%的人因便秘來(lái)就診。在美國(guó),每年有1.2%的人口因?yàn)楸忝囟歪t(yī),這一比例在非白種人群體發(fā)病率相對(duì)高些,占總?cè)丝诘?.0%~4.0%。其特點(diǎn)是隨年齡的增長(zhǎng)而增多,女性患者比男性患者多,寒冷、貧困的地區(qū)及偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)多。正常情況下,促成排便動(dòng)作需要有:腸內(nèi)有能夠刺激腸壁產(chǎn)生正常蠕動(dòng)的內(nèi)容物;正常的神經(jīng)反射,即直腸黏膜受糞便充盈擴(kuò)張的機(jī)械性刺激,產(chǎn)生沖動(dòng),經(jīng)盆腔神經(jīng)、腰骶脊髓傳入大腦皮層,又經(jīng)傳出神經(jīng)將沖動(dòng)傳出,使直腸收縮,肛門括約肌松弛,腹肌及膈肌收縮而將糞便排出肛門。以上排便過(guò)程的任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙時(shí),均可發(fā)生便秘。目前RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)今世界范圍內(nèi)公認(rèn)的診斷便秘的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn),便秘的定義包括:具備在過(guò)去12個(gè)月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)或2個(gè)以下癥狀:①>1/4的時(shí)間有排便費(fèi)力;②>1/4的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié);③>1/4的時(shí)間有排便不盡感;④>1/4的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻;⑤>1/4的時(shí)間有排便需用手法協(xié)助;⑥每周排便<3次。1便秘的原因1.1長(zhǎng)期科學(xué)治療,影響肌肉收縮營(yíng)養(yǎng)不良,長(zhǎng)時(shí)間坐而不動(dòng),全身衰弱,如各種疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床、老年等原因造成的運(yùn)動(dòng)障礙,以及經(jīng)產(chǎn)婦生育過(guò)多造成腹壁松弛等,都可影響協(xié)助排便的膈肌、腹肌、提肛肌的肌肉收縮力,以致產(chǎn)生便秘。1.2微膠囊的使用方法,原理分為3個(gè)外科分和2吃下去的食物過(guò)少,或者其中的粗纖維和水分不足,以致直腸黏膜受到糞塊充盈擴(kuò)張的機(jī)械刺激減少,大腦皮層也因?yàn)闆](méi)有足夠的感覺(jué)沖動(dòng),而不產(chǎn)生排便反射,造成便秘。1.3腹瀉之后一段時(shí)間易產(chǎn)生腹瀉在腸炎、痢疾等疾病的恢復(fù)期,因?yàn)槟c黏膜正常的敏感性降低,故在腹瀉之后有一段時(shí)間容易產(chǎn)生便秘。此外,經(jīng)常服用瀉藥或灌腸等,也能使腸黏膜的敏感性降低,即使腸壁受到足夠的刺激,也不能適時(shí)地引起排便反射。1.4其他排汗原因排便的一系列動(dòng)作是通過(guò)神經(jīng)反射來(lái)完成的,所以各種精神神經(jīng)因素也可以造成便秘。如沒(méi)有按時(shí)排便的習(xí)慣,經(jīng)常忽視便意;肛門或直腸附近有疼痛性疾病(如痔瘡、肛門裂、肛門周圍膿腫等),因?yàn)榕峦炊桓掖蟊?有意識(shí)地抑制排便,久而久之也可以產(chǎn)生便秘;當(dāng)腦或脊髓發(fā)生病變時(shí),可使植物神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡,使分布在腸壁上的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),副交感神經(jīng)作用減弱,從而產(chǎn)生便秘。此外,抑郁性精神病和癔病患者也常有便秘的現(xiàn)象。1.5腸內(nèi)阻塞的原因當(dāng)腸道內(nèi)部發(fā)生狹窄或腸道外部受到機(jī)械性壓迫時(shí),可使腸內(nèi)容物前進(jìn)的道路發(fā)生阻礙,因而造成遲發(fā)的便秘。腸內(nèi)梗阻常見(jiàn)于結(jié)腸癌、直腸癌、增殖型腸結(jié)核、不完全腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)及結(jié)腸狹窄和其他原因所致的腸道梗阻;腸外壓迫性梗阻常見(jiàn)于手術(shù)后腸粘連、結(jié)核性腹膜炎(粘連型)、妊娠等。1.6整個(gè)胃的運(yùn)動(dòng)在營(yíng)養(yǎng)缺乏,特別是維生素3類缺乏,以及甲狀腺機(jī)能減退等情況下,因食物通過(guò)整個(gè)胃腸道的時(shí)間延長(zhǎng),也可形成便秘。1.7前觀察和判斷如胃腸道腫瘤手術(shù),惡性腫瘤的放化療,以及許多藥物如阿片類、抗抑郁藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑、抗組胺藥等。還有相當(dāng)多的一部分患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的導(dǎo)致便秘的原因。如便秘同時(shí)出現(xiàn)便血、消瘦、發(fā)熱、黑便和貧血等癥狀或有結(jié)腸癌家族史者要高度警惕結(jié)腸癌的可能。為了找到有無(wú)繼發(fā)的原因引起便秘,對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)非常必要。主要是觀察有無(wú)器質(zhì)性的損傷、有無(wú)代謝和系統(tǒng)性疾病,有必要時(shí)還要了解結(jié)腸和盆底肌的運(yùn)動(dòng)功能情況。首先應(yīng)該從病史和一般檢查開(kāi)始尋找繼發(fā)的原因。如未發(fā)現(xiàn)明顯的原因,可以有針對(duì)的選擇特殊的檢查方法來(lái)診斷功能性便秘。2便秘的風(fēng)險(xiǎn)2.1血管疾病發(fā)生因便秘排便時(shí)需過(guò)分用力,加大腹肌收縮,腹腔壓力升高,迫使心臟收縮力加強(qiáng),血壓升高,誘發(fā)心臟血管疾病的發(fā)生或加重?？稍斐赡X血管破裂、腦出血;嚴(yán)重者可致腦中風(fēng),突然死亡。對(duì)于冠心病患者,由于心腔內(nèi)壓力增高,加重了冠狀動(dòng)脈缺血狀態(tài),可造成大面積心肌梗死或室顫而死亡。2.2氫和氨等的產(chǎn)生便秘后有些物質(zhì)在大腸內(nèi)的腐敗作用會(huì)加強(qiáng),有毒物質(zhì)如吲哚、硫化氫和氨等的產(chǎn)生增加;有毒物質(zhì)在大腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),會(huì)使腸道內(nèi)的吸收增加,引起肝細(xì)胞損害,當(dāng)這些有毒物質(zhì)吸收量超過(guò)肝臟的解毒能力時(shí),便可通過(guò)血液循環(huán)而進(jìn)人大腦,影響大腦的正常功能。2.3環(huán)境接觸的細(xì)菌肛門是人體整個(gè)消化道的出口,直接與外界環(huán)境接觸,又由于本身的特殊解剖結(jié)構(gòu),極易藏污納垢,成為細(xì)菌繁殖和侵入機(jī)體的主要門戶。反復(fù)便秘可能誘發(fā)痔瘡、肛裂等疾病。2.4認(rèn)識(shí)女性心功能社會(huì)功能,是一個(gè)變經(jīng)常便秘會(huì)使患者排便艱難,墜脹難忍,坐臥不安,情緒受到很大的影響,從而減少或喪失對(duì)治療的信心。最近有研究表明:在女性功能性便秘患者中,一般的心理社會(huì)功能如軀體化、焦慮、抑郁以及女性社會(huì)角色感覺(jué)都有損害。有學(xué)者研究病態(tài)行為、感情障礙和胃腸傳輸時(shí)間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)便秘患者與正常人相比心理障礙發(fā)生率顯著增加。這些研究證明行為及心理因素對(duì)肛門直腸的生理功能有較大的影響。3便秘的治療3.1調(diào)節(jié)腸道率的護(hù)理,提高腸道消化率①增加食物中粗纖維素含量,采取多渣飲食,包括富含纖維素的蔬菜、水果、粗糧及生拌鮮菜和瓜果,必要時(shí)可加些瓊脂,利用它們的吸水性,使腸內(nèi)容物膨脹而增高,從而促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)利于排便。②多用產(chǎn)氣食品如生蔥、生蒜、蜂蜜和生黃瓜、生蘿卜等,利用它們?cè)谀c中的發(fā)酵作用,借以產(chǎn)氣,促進(jìn)腸蠕動(dòng),利于排便。③多飲水,每日飲水1000~2000ml,每日清晨空腹喝1杯溫開(kāi)水,刺激胃腸蠕動(dòng),并能使大便軟化,同時(shí)對(duì)排便有刺激作用。應(yīng)注意飲水技巧:患者飲水宜大口多量,晨起空腹飲溫開(kāi)水300~400ml,分2次或3次飲盡。④改正偏食習(xí)慣,少用過(guò)于精細(xì)的食品,多用粗糧、豆類及其制品,以增加維生素B1的攝取量,因其不足可影響神經(jīng)傳導(dǎo),減緩胃腸蠕動(dòng)不利于食物的消化吸收和排泄。⑤多食含油食品,對(duì)體重正常、血脂不高的患者,可指導(dǎo)其多食含油食物,多食黑芝麻、蜂蜜及植物油等潤(rùn)滑腸道的食物,禁食刺激性食物如濃茶、咖啡、辣椒等。有條件者每天喝1杯酸奶,可促進(jìn)消化,具有通便作用。⑥食療。張莉經(jīng)多年觀察認(rèn)為,術(shù)后前3d食含鹽食物,少食甜食,有利于減少便秘的發(fā)生。3.2腰椎按摩療法①主動(dòng)運(yùn)動(dòng),患者少坐多行,飯后慢行20min,根據(jù)體質(zhì)適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉,以強(qiáng)壯身體增強(qiáng)食欲,提高排便輔助肌的收縮力。對(duì)因病需要絕對(duì)臥床休息或因肢體活動(dòng)不靈的患者,應(yīng)每天被動(dòng)活動(dòng)肢體,以促進(jìn)腸蠕動(dòng),預(yù)防便秘的發(fā)生。術(shù)后患者若病情許可,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng),蔡學(xué)聯(lián)等對(duì)30例因化療出現(xiàn)便秘的患者,采用腹部按摩療法解除便秘,有效率達(dá)93.3%,具體方法:將患者取仰臥位,兩膝屈曲,腹部放松,操作者兩手重疊于臍右側(cè)3橫指處到臍下3橫指處緩慢輕輕按摩,使腹部下陷1~2cm,每日早餐后30min左右,行腹部按摩5~10min,結(jié)束后解大便。魯桂鳴等認(rèn)為,腹部按摩每日早晚各1次,每次順時(shí)針20圈,逆時(shí)針20圈,便前順時(shí)針按摩,能疏通氣血,促進(jìn)排便。李家育等認(rèn)為指揉中腹,揉按天樞,揉臍摩腹,掌推側(cè)腹的穴位按摩法,是治療和預(yù)防腹脹的有效方法。教會(huì)患者進(jìn)行自我按摩,先行腹部運(yùn)氣,平臥,雙目微閉,舌舐上腭,意在臍部,平靜腹式深呼吸3min,每分鐘呼氣6次,腹式呼吸幅度越大效果越好,再行繞臍按摩,在腹部運(yùn)氣基礎(chǔ)上,繼續(xù)行腹式深呼吸,同時(shí)雙手重疊,右手掌在下,均勻用力,自右下腹開(kāi)始圍繞臍部以劃“?”的圖形順時(shí)針推按腹部,一般繞臍1周,呼吸1次,按摩5min后,再運(yùn)氣2min結(jié)束,3次/d,14d為1個(gè)療程。3.3長(zhǎng)期缺乏專業(yè)管理患者入院后即講解保持大便通暢的必要性,訓(xùn)練患者床上排便,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,由于排便習(xí)慣環(huán)境及方式和姿態(tài)的改變,致使排便反射受到抑制引起便秘。正常人多采用蹲姿,利用重力和增加腹內(nèi)壓促進(jìn)排便,強(qiáng)調(diào)便秘的危險(xiǎn)性,嚴(yán)禁用力排便,盡可能地保持每日大便1次。如果發(fā)現(xiàn)便意應(yīng)立即排便,排便時(shí)應(yīng)注意力集中,不聽(tīng)音樂(lè)或看報(bào)紙雜志,為臥床、活動(dòng)不便的患者創(chuàng)造排便環(huán)境,如果病情允許可抬高床頭,協(xié)助患者坐在便盆上排便,對(duì)在床上排便有顧慮的患者,應(yīng)向其解釋需要床上排便的理由,并給予屏風(fēng)遮擋,避免打擾排便,排便時(shí)囑患者勿用力過(guò)猛,以防引起心腦血管并發(fā)癥及直腸黏膜脫垂等。3.4學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié),合理放松自己現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快,工作、學(xué)業(yè)等競(jìng)爭(zhēng)激烈,給人的心理精神上造成很大的緊張和壓力。有調(diào)查顯示目前飲食因素對(duì)便秘的影響正在下降,而精神心理因素和便秘的關(guān)系越來(lái)越顯得突出起來(lái)。因此,現(xiàn)代人要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié),合理放松自己,疏解壓力。為患者提供美觀舒適、整齊化一、空氣清新的病房環(huán)境,以改善患者心理狀態(tài),與患者交流,了解其飲食習(xí)慣及生活規(guī)律并共同分析便秘的原因,有的放矢,制訂相應(yīng)的護(hù)理措施,樹(shù)立治愈信念。3.5藥物治療3.5.1激腸黏膜及肌腸間神經(jīng)①透性瀉劑。因其具有高滲透特征,口服后在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)吸收水分,并阻止腸道吸收水分,致使腸內(nèi)容物容積增加,促進(jìn)腸蠕動(dòng),引起排便。此類藥物的優(yōu)點(diǎn)為療效可靠、副反應(yīng)少。臨床常用者為聚乙二醇和乳果糖,其次為鹽類瀉劑,如硫酸鎂等。②激性瀉劑。此類藥物通過(guò)刺激腸黏膜及肌腸間神經(jīng)促使腸蠕動(dòng)、推進(jìn)運(yùn)動(dòng)增快,同時(shí),還使腸黏膜水和電解質(zhì)的分泌增加使糞便變的稀、軟。此類藥物主要有中藥番瀉葉、大黃及一些復(fù)方制劑,西藥則主要是酚酞和比沙可啶等。此類藥物的特點(diǎn)是作用快,但副反應(yīng)較多,有的甚至很嚴(yán)重。此類藥物是我國(guó)慢性便秘者應(yīng)用最多的藥物,也是應(yīng)用最不規(guī)范的藥物。③滑性瀉劑。此類藥物具有軟化糞便、潤(rùn)滑腸壁的作用而使糞便易排出。主要有液體石蠟、甘油、多庫(kù)酯鈉等口服用藥及開(kāi)塞露等直腸用藥。此類藥物雖有些副反應(yīng),但如應(yīng)用得當(dāng),仍有很好的療效及效價(jià)比。④積性瀉劑。此類藥物在腸道不被吸收,在腸腔內(nèi)吸收水分后,增加糞便體積刺激腸蠕動(dòng),且在結(jié)腸內(nèi)被腸道細(xì)菌酵解,進(jìn)一步增加腸內(nèi)滲透壓。阻止水分被吸收并刺激腸蠕動(dòng)達(dá)到導(dǎo)瀉作用。此類主要為含纖維素和歐車前的制劑,如甲基纖維素、歐車前、聚卡波非(polycarbophil)和ispaghula等。3.5.2其他促動(dòng)力藥以5-羥色胺-4受體部分激動(dòng)劑替加色羅的療效最好,國(guó)內(nèi)國(guó)際的多項(xiàng)雙盲對(duì)照試驗(yàn)均證實(shí)該藥對(duì)腸易激綜合征便秘型有較好療效。但美國(guó)FDA認(rèn)為該藥增加心血管事件的發(fā)生而建議慎用。其他促動(dòng)力藥西沙比利、莫沙比利和伊托比利對(duì)結(jié)腸的促動(dòng)力作用不大,對(duì)便秘療效欠佳,臨床上有與容積性瀉劑和滲透性瀉劑聯(lián)用治療慢傳輸型便秘而獲較好療效的經(jīng)驗(yàn)。除此以外還有微生態(tài)制劑。此類藥物主要有含雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道益生菌的制劑。故其可降低腸腔內(nèi)pH,促進(jìn)腸蠕動(dòng),還能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收。使糞便軟化而利于排便。該類藥物對(duì)抗菌藥物和其他一些藥物引起的便秘有一定療效,也可用于生活習(xí)慣不良、較少攝入纖維素食物所致的便秘。此類藥物無(wú)明顯副反應(yīng)。3.6緩解小鼠小鼠后期藥物該療法是借助聲音和圖像反饋刺激大腦,訓(xùn)練患者正確控制肛門外括約肌舒縮,從而緩解便秘。該法具有無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷性和無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn)。有學(xué)者對(duì)50例慢性功能性便秘患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練,經(jīng)過(guò)12~24個(gè)月隨訪觀察后發(fā)現(xiàn),便秘癥狀緩解率達(dá)62.5%,生物反饋治療不僅僅是一種物理治療方法,且有一定的心理治療作用。3.7手術(shù)方式和復(fù)發(fā)率20世紀(jì)80年代前,慢性便秘主要以藥物治療為主。80年代中期開(kāi)始,隨著排糞造影、直球囊排出試驗(yàn)、肛腸測(cè)壓、結(jié)腸傳輸時(shí)間檢查等結(jié)直腸肛門功能研究的開(kāi)展和對(duì)慢性便秘機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高,外科手術(shù)開(kāi)始介入便秘的治療,尤其是對(duì)經(jīng)藥物長(zhǎng)期治療無(wú)效的慢性頑固性便秘患者。手術(shù)方式包括經(jīng)肛門進(jìn)行直腸前突修補(bǔ)、恥骨直腸肌部分切除、經(jīng)腹進(jìn)行盆底重建、盆底抬高、直腸懸吊固定術(shù)或結(jié)腸部分、次全或全切除術(shù)等。但是隨著手術(shù)例數(shù)的增多和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng),發(fā)現(xiàn)手術(shù)無(wú)效率和復(fù)發(fā)率均比較高。由于引起便秘