老年人便秘的發(fā)病機制及診治

老年人便秘的發(fā)病機制及診治

健康的成年人的排便習慣是固定的，大便次數(shù)可以每周三次，每天三次。便秘的羅馬Ⅱ標準定義為在不用瀉劑的情況下,在過去的12個月中至少12w連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀:①>1/4的時間排便費力。②>1/4的時間糞便是團塊或硬結。③>1/4的時間排便不盡感。④>1/4的時間排便時肛門阻塞感或肛門梗阻。⑤>1/4的時間排便需用手協(xié)助。⑥>1/4的時間每周排便<3次。便秘的發(fā)生不分年齡和性別,其中老年便秘占25%~30%,長期住院的老年病人便秘發(fā)生率高達80%以上。1因素:單純會質性服刑引發(fā)的質極醫(yī)藥根據(jù)老年人便秘發(fā)生的特點,可將老年便秘作如下分類:由個人生活習慣引起的單純性便秘;由傳輸功能障礙或出口梗阻造成的功能性便秘;由全身性疾病及肛直腸等器質性疾病引發(fā)的器質性便秘;由服用藥物引發(fā)的藥物性便秘。1.1單原因的便秘1.1.1膠類等組分食物缺少粗纖維的人容易便秘。纖維素中半纖維素、果膠類、豆膠類等成分具有吸水性,能使糞塊增大,刺激腸壁起到通便作用,同時又能濕化糞塊。老年人由于牙齒脫落等影響,進食過少或食品過于精細,食物殘渣過少,對結腸運動刺激減少。1.1.2減少運動老年人骨關節(jié)、中風后偏癱等慢性疾病較多,影響活動,腸蠕動功能普遍降低,運動量減少導致便秘在老年住院病人中很常見。1.1.3排便方案排便習慣受到長途旅行、精神因素或身體不適等影響而改變,抑制便意,不能及時排便。1.2腸道組織功能異常是指腸內容物從腸近端到直腸遠端的通過時間較正常減慢,采用超微技術研究發(fā)現(xiàn)其腸肌間神經(jīng)叢異常和腸神經(jīng)遞質改變,證實STC存在嚴重的結腸病理生理改變,如抑制性神經(jīng)介質一氧化氮和血管活性腸肽增多。STC可能是多種病理機制導致的腸道推進性活動的嚴重損害。近年來發(fā)現(xiàn)部分STC患者存在整個胃腸動力紊亂,或者有整個胃腸動力異常的患者只表現(xiàn)出STC的癥狀。大體分為兩類:痙攣性便秘和松弛性便秘,表現(xiàn)為橫紋肌功能不良、直腸平滑肌動力障礙、肛門內括約肌功能不良、盆底肌肉功能障礙等原因造成食物殘渣在直腸內停留時間過長,排糞造影能夠進一步明確。出口梗阻和結腸動力障礙是互為因果,因出口梗阻導致的便秘常長期服用瀉劑,造成結腸壁神經(jīng)功能損傷,導致結腸動力障礙,加重便秘;而結腸慢傳輸型便秘,又因長期用力排便,造成盆底功能障礙,致出口梗阻型便秘。臨床上,混合型便秘占20%左右。便秘型IBS存在結腸傳輸功能、肛門直腸動力及直腸感覺功能異常,這些異常能致使IBS患者便秘。此類便秘不需手術治療,屬內科范疇。2排汗治療原則老年便秘的治療應采取綜合措施,以緩解癥狀、恢復規(guī)律排便習慣為治療目的。多遵循以下治療原則:(1)個體化治療;(2)早期治療;(3)綜合治療,避免濫用瀉藥。2.1纖維素補充量適當調整飲食內容,增加富含纖維素的蔬菜、水果,對于可活動的病人,Whitehead等建議纖維素補充量為10g/d,但具體有效劑量因人而異。主食中的燕麥、玉米、黑面包纖維素含量多,蔬菜中的大豆、花生等含有很高纖維素,肉類中以牛肉,尤其是紅牛肉含有較多肌纖維。適量飲涼開水、蜂蜜等,有助于便秘的預防。平時多飲水,對排便也很重要。2.2長期步行應強調步行,步行時的抬腿動作直接或間接地影響骨盆恥骨聯(lián)合肌及肛門括約肌的能力,每天能步行或慢跑10~30min,對預防便秘很有效果。2.3思想恢復在不同正常排便研為是指排便好習慣,大多便秘患者有排便習慣的改變,因此恢復正常的排便行為很重要。餐后0.5或1h上廁,此時胃結腸反射最為活躍,以此作為條件反射的信號,訓練排便,從而建立良好的排便習慣和規(guī)律。2.4心理治療對由焦慮、抑郁引起的便秘應用心理輔導、心理療法和精神藥物治療有較好的療效。2.5被感知的形式通過工程技術手段,把一些不被人所感知的生理及病理性活動轉化為聲音、圖像等可被感知的形式,訓練患者排便動作直至正常。生物反饋治療不僅影響盆底肌的狀況,而且能通過影響神經(jīng)通路影響大腦對腸道功能的調控,主要表現(xiàn)為其對支配腸道的神經(jīng)遞質活性水平升高。同時通過治療師與患者之間的交流達到一定的心理治療作用。2.6健脾陰氣養(yǎng)血以養(yǎng)血膏為主中醫(yī)辯證分析認為便秘多由脾虛、腎陰虧損、中氣下陷及氣血不足所致,脾虛、腎虧用健脾滋陰補腎法,氣血雙虧用補氣養(yǎng)血方法。脾虛腎虧用補中益氣加六味地黃丸,腎陰不足用六味地黃丸;氣血雙虧用當歸養(yǎng)血膏;脾虛中氣下陷用補中益氣丸。臨床顯示亦有滿意效果。2.7含殘液的監(jiān)獄藥及含毒素的限制將過濾消毒的水溫和地注入及排出結腸,清潔至結腸的末端(約1.5m),并讓殘渣及毒素通過導水管排出體外。目的是改善大腸腸壁肌肉和黏膜的健康狀態(tài),促進其蠕動功能及提高大腸吸收的能力,同時減低毒素排泄物的吸收。潔腸排毒水療法使用經(jīng)過過濾無菌的水,不使用任何化學制劑及藥物,接受治療的人無任何不適感,幾乎沒有副作用。2.8藥物治療2.8.1下藥及表面活性劑①容積性瀉藥,有鹽類瀉藥和機械刺激性瀉藥,如硫酸鎂、磷酸鈉和歐車前子、聚卡波非鈣、甲基纖維素、乳果糖等。硫酸鎂、磷酸鈉因含有鎂和磷,對有腎功能不全的患者不宜采用。目前推薦服用歐車前纖維制劑最合適,該制劑除有通便作用外、還對糖尿病、高脂血癥亦有一定的治療作用。②刺激性瀉藥,常用藥物有蓖麻油、番瀉葉、大黃、麻仁丸、酚酞(果導)等。美國已禁用酚酞,因酚酞素已被證明有致癌作用。③潤滑性瀉藥(大便軟化藥),能潤滑腸壁,軟化大便,如甘油、蜂蜜、液體石蠟等。液體石蠟適用于年老體弱、高血壓、心力衰竭、動脈瘤、痔、疝、肛瘺等患者,可避免排便時用力,長期使用會導致脂溶性維生素缺乏,影響胡蘿卜素、鈣、磷吸收。④潤濕性瀉藥,是一些具有軟便作用的表面活性劑,可降低糞便表面張力,使水分浸入糞便而膨脹、軟化、便于排出,臨床用于排便無力如肛門直腸疾患或該部位術后病人。如泊洛沙姆是非離子表面活性劑,應用本藥可增加脂溶性藥物的吸收,并增加這些藥物的毒性作用;多庫酯鈾(辛丁酸磺酸鈉)是陰離子表面活性劑。該藥與其他藥物合用,可增加后者在胃腸道吸收或肝的攝取,增強了藥物效應或毒副作用,忌與礦物油合用。2.8.2灌溉或注射適用于糞嵌塞,或作為慢性便秘病人的臨時治療措施。灌腸既可軟化糞塊,又可刺激直腸黏膜張力感受器,反射性引起腸蠕動而促進排便。2.8.3普卡必利和西卡爾的觀點如西沙比利,對于沒有結腸運動異常確切癥狀的病人不應使用,對老年人有潛在的不良反應,如心血管副作用。普卡必利(prucolopride)對便秘的治療比西沙比利更有效。近年來,紅霉素作為促動力藥的應用越來越受到重視,它主要是激活胃動素受體的活性,使結腸環(huán)肌出現(xiàn)間接收縮促進排便。2.8.4腸道疾病制劑微生態(tài)制劑越來越廣泛被用于臨床許多疾病的防治。尤其對腸道的疾病如急慢性腸炎、腹瀉和便秘等的療效確切,這些制劑有助于緩解慢性便秘的癥狀,主要有培菲康(糞鏈球菌,乳酸桿菌,雙歧桿菌)、金雙歧、乳酸菌素片等。2.9會飲治療高危人群外科治療是治療慢性便秘的最后途徑,要特別慎重,對于長期嚴重便秘患者,在排除腸道梗阻及彌漫性腸道蠕動功能異常,明確便秘與焦慮、抑郁等精神異常無關,可考慮手術治療。2.9.1腸道前壁及巖相入路3種方法常見手術方法有:①借助吻合器痔上黏膜環(huán)狀切除術(PPH)直腸下端黏膜、黏膜下肌層環(huán)形切除術:采用美國強生公司PPH設備對直腸低位的黏膜及黏膜下肌層實施環(huán)形切除,理論依據(jù)是切除直腸多余的組織,使直腸前壁的前突消失,直腸前壁及黏膜保持微張力狀態(tài),使糞便易通過直腸從肛門排出。該術式創(chuàng)傷小、操作簡單、方便,術后并發(fā)癥少、收效好;②直腸前突修補術:常用手術入路有經(jīng)直腸、經(jīng)陰道及經(jīng)會陰入路3種,其最終目的在于對陰道直腸間隔的薄弱區(qū)予以加固;③直腸脫垂及直腸黏膜內套疊:不完全性直腸脫垂及直腸黏膜內套疊可經(jīng)直腸黏膜下或直腸周圍行消痔靈注射液、6%~8%明礬注射液或醫(yī)用ZT膠等硬化劑行點狀或柱狀間隔注射術結合塔式縫合術,完全性直腸脫垂可行Graham手術或Gant-Miwa手術等;④恥骨直腸肌肥厚癥:恥骨直腸肌切斷或部分切除術及外切內掛術等;⑤內括約肌失弛緩癥:內括約肌切斷術等;⑥盆底失弛緩綜合征:掛線療法作為傳統(tǒng)醫(yī)學治療高位復雜性肛瘺的經(jīng)典術式一直沿用至今。2.9.2腹瀉患者的治療目前國外報道治療結腸慢傳輸型便秘的術式有以下3種:①結腸切除加回腸直腸吻合術。這是治療STC的經(jīng)典術式,但有一定的并發(fā)癥,1/3患者有頑固性腹瀉,10%患者便秘復發(fā)。②結腸次全切除加盲腸或升結腸-直腸吻合術。由于保留了盲腸及回盲瓣,手術簡易,且可減少腹瀉及其他并發(fā)癥。文獻報道有較好的療效,但需符合以下條件:盲腸不擴張,且功能及壓力均正常;肛管壓力正常,且盲腸收縮時壓力必須大于肛管舒張時壓力,以利排便。③結腸部分切除。若鋇灌腸證實只有一段結腸擴張,則可切除該段結腸。2.10治療校園cfc的應用隨著管狀吻合器、雙吻合器(twostapler)在慢性功能性便秘(chronicfunctiona1const