中藥治療慢性功能性便秘的mea分析

中藥治療慢性功能性便秘的mea分析

功能便秘（功能抑郁）是指以大便結(jié)構(gòu)變化、排便困難或糞便感覺消失為主要特征的疾病，并通過各種檢查排除器官病變?？砂l(fā)生于任何年齡,在北京、天津、西安等六個(gè)城市一項(xiàng)對(duì)60歲以上老人的調(diào)查顯示,老年便秘總患病率為11.5%,患病率有隨年齡增長(zhǎng)而升高的趨勢(shì),且北方高于南方、農(nóng)村高于城市,女性高于男性。一項(xiàng)針對(duì)北京地區(qū)18~70歲成年人進(jìn)行的調(diào)查表明,慢性便秘的發(fā)病率為6.07%。在歐洲和大洋洲,便秘發(fā)病率高達(dá)19.8%,美國(guó)南部人群的便秘發(fā)病率在12%~19%之間,主要原因是胃腸道功能異常所致,大部分患者腸道結(jié)構(gòu)正常,不合理的飲食結(jié)構(gòu)、缺乏運(yùn)動(dòng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、心理應(yīng)激、藥物、高齡、性別等被認(rèn)為是與功能性便秘相關(guān)的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期便秘可繼發(fā)痔瘡、誘發(fā)心腦血管疾病、增加腸癌患病風(fēng)險(xiǎn),引起焦慮、抑郁等情致異常,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加醫(yī)療負(fù)擔(dān),國(guó)外治療該病人均年花費(fèi)約3000美元。另一項(xiàng)研究表明,慢性便秘最主要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是雇傭看護(hù)人員。目前,針對(duì)本病的治療大致可分藥物治療和非藥物治療兩類,非藥物治療主要包括:增加運(yùn)動(dòng)、高纖維飲食、針灸按摩等,并且經(jīng)常被推薦為一線療法。但研究表明,其在慢性便秘的治療中作用有限。藥物治療主要包括各類瀉劑、促胃腸動(dòng)力藥、纖維素制劑等,而傳統(tǒng)西藥又往往容易耐受。中醫(yī)藥治療便秘已有上千年歷史,近年中草藥治療慢性功能性便秘的報(bào)道逐漸增多,初步分析顯示,與傳統(tǒng)西藥相比,中草藥治療功能性便秘似乎存在潛在優(yōu)勢(shì)。據(jù)臺(tái)灣的一項(xiàng)調(diào)查顯示:綜合性醫(yī)院中醫(yī)科以便秘求診者居中醫(yī)科門診量的第三位。英國(guó)每年每10人中就有1人接受以中醫(yī)藥為代表的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療,且約半數(shù)是終身堅(jiān)持。中草藥治療功能性便秘雖然歷史悠久且遠(yuǎn)播海外,但因存在辨證論治、劑型多樣、配伍繁雜、劑量靈活等特點(diǎn),現(xiàn)有臨床報(bào)道結(jié)果差異較大,證據(jù)說服力不強(qiáng),目前尚無此方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。有鑒于此,我們對(duì)中草藥治療功能性便秘的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以探討中草藥治療本病的療效及安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1研究設(shè)計(jì)1.1.2干預(yù)措施試驗(yàn)組為中草藥(中藥復(fù)方、單味藥、中成藥、外用藥等),或聯(lián)合西藥。對(duì)照組為西藥、空白或安慰劑。1.1.3研究主題納入對(duì)象年齡、種族、性別不限;符合功能性便秘羅馬(Ⅱ、Ⅲ)診斷標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。1.1.4患者療效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要指標(biāo):總體有效率和痊愈率(可患者自評(píng)也可由醫(yī)師評(píng)估)、結(jié)腸傳輸功能。次要指標(biāo):(1)癥狀改善情況,可患者自評(píng),也可由醫(yī)師評(píng)估;(2)復(fù)發(fā)率:可患者自評(píng),也可由醫(yī)師評(píng)估;(3)生活質(zhì)量:可患者自評(píng),也可由醫(yī)師評(píng)估;(4)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo);(5)不良反應(yīng)。1.3論文作者數(shù)據(jù)庫中文檢索詞為:便秘、中醫(yī)、中藥、中草藥、中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、綜合療法、傳統(tǒng)療法、治療、療效等。檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1989~2009.11)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM,1989~2009.11)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP,1989~2009.11)、中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(1999~2009.11)、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(1999~2009.11)、中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(2000~2009.11)。英文檢索詞為:Constipat、obstipation、costive、coprostasis、herb*、Chinesedrug、compoundprescription、traditionalChinesemedicine、traditionalChinesemedicinal、decoction、controlledclinicaltrial、random*、blind、placebo,檢索英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括CochraneLibrary(2009年第4期)、PubMed(1966~2009.11)、EMbase(1986~2009.11)。1.4通過對(duì)比分析確定質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果根據(jù)CochraneHandbook5.0.2文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量,其主要內(nèi)容包括隨機(jī)方法、隱蔽分組、盲法、不完整資料、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他可能影響結(jié)果真實(shí)性的因素等,由兩位研究者各自獨(dú)立閱讀文獻(xiàn),并單獨(dú)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),遇有不一致的評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)需由兩人討論解決,意見一致后通過。結(jié)合中醫(yī)藥文獻(xiàn)特點(diǎn),制訂出統(tǒng)一的文獻(xiàn)信息提取表,由2名系統(tǒng)評(píng)價(jià)員提取信息,主要包括患者一般資料、疾病特征、干預(yù)措施、療效判定指標(biāo)、研究結(jié)果等共13個(gè)大項(xiàng)48個(gè)小項(xiàng),并進(jìn)行交叉核對(duì)。1.5數(shù)據(jù)分析方法采用RevMan5.0.18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算效應(yīng)量時(shí)計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%CI,計(jì)量資料選用權(quán)重均數(shù)差(WMD)。采用χ2檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1,再據(jù)I2值估計(jì)異質(zhì)性程度:0~40%無明顯異質(zhì)性,30%~60%中度異質(zhì)性,50%~90%顯著異質(zhì)性,75%~100%有實(shí)質(zhì)異質(zhì)性,不主張合并(CochraneHandbook5.0.2)。對(duì)具有臨床和方法學(xué)同質(zhì)性的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,若結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源,如無明顯臨床異質(zhì)性,則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;當(dāng)異質(zhì)性過大時(shí),只進(jìn)行描述性分析。如文獻(xiàn)數(shù)量充分,可行漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。對(duì)不完整數(shù)據(jù)行ITT分析以進(jìn)一步驗(yàn)證證據(jù)的可靠性。2結(jié)果2.1本文的整體情況共檢索到中文文獻(xiàn)3019篇,英文文獻(xiàn)586篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到1584篇,經(jīng)閱讀題目初篩出文獻(xiàn)271篇,進(jìn)一步閱讀全文獲得文獻(xiàn)47篇(包括英文文獻(xiàn)6篇);參考納入標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)分析資料,剔除前后數(shù)據(jù)矛盾、診斷標(biāo)準(zhǔn)不符、重復(fù)發(fā)表、對(duì)照藥選擇存在缺陷的文獻(xiàn),最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)21篇,全部為發(fā)表在中文期刊上的中文文獻(xiàn),且所有試驗(yàn)均在中國(guó)進(jìn)行。2.2納入研究文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及證侯分布納入研究基本特征見表1。共納入隨機(jī)或半隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)21個(gè)[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31],納入研究對(duì)象共2602例,單個(gè)研究樣本量58~351例不等。根據(jù)干預(yù)措施特點(diǎn),納入研究可分為中藥與西藥對(duì)照、中藥與空白組對(duì)照、中西醫(yī)結(jié)合與西藥對(duì)照。診斷標(biāo)準(zhǔn):13個(gè)研究[11,13,15,16,18,20,23,24,25,26,27,30,31]選用Rome(Ⅱ、Ⅲ)診斷標(biāo)準(zhǔn),8個(gè)研究[12,14,17,19,21,22,28,29]采用國(guó)內(nèi)中、西醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)亞型:11個(gè)研究[12,13,15,16,17,19,20,22,25,26,29]描述了中醫(yī)證侯分布情況;涉及證型包括:8個(gè)[12,13,15,16,17,19,20,22]從虛論治(具體分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,且證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)多達(dá)5個(gè)),2個(gè)分型(虛實(shí))論治,1個(gè)按虛實(shí)夾雜論治。西醫(yī)亞型:共7個(gè)研究[11,12,18,20,23,26,30]描述了納入研究對(duì)象的西醫(yī)亞型分布,6個(gè)[11,12,18,20,23,30]診斷為結(jié)腸慢傳輸性便秘(STC),1個(gè)包括結(jié)腸慢傳輸(STC)、出口梗阻OOC)、混合三種亞型(MC)。2.3文件的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。2.4治療效果評(píng)估2.4.1對(duì)中藥療效的評(píng)估幾乎所有納入研究均對(duì)有效率和痊愈率進(jìn)行了報(bào)告(表3),共有6個(gè)研究[11,12,14,18,19,23]將中藥與促胃腸動(dòng)力藥對(duì)比。Meta分析結(jié)果顯示,中藥治療慢性功能性便秘的療效優(yōu)于部分常用促胃腸動(dòng)力藥[有效率:RR=1.18,95%CI(1.12,1.25);痊愈率:RR=1.59,95%CI(1.35,1.88)](圖1)。盡管有3個(gè)研究提示,中藥與瀉劑治療功能性便秘的療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但5個(gè)研究的Meta分析結(jié)果顯示中藥療效優(yōu)于常用瀉劑[有效率:RR=1.18,95%CI(1.10,1.27);痊愈率:RR=1.65,95%CI(1.29,2.10)](圖2)。對(duì)中藥聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥與促胃腸動(dòng)力藥比較的研究的Meta分析結(jié)果顯示,中藥聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥治療功能性便秘療效優(yōu)于單純應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥[有效率:RR=1.21,95%CI(1.09,1.34);痊愈率:RR=1.41,95%CI(1.11,1.79)](圖3)。在其他單個(gè)研究中,中藥(或聯(lián)合西藥)分別與膳食纖維非比麩、瀉劑、促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合瀉劑等比較,中藥(或聯(lián)合西藥)療效也顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。丹參粉針灌腸與常規(guī)大腸水療對(duì)比,二者療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.4.2測(cè)量結(jié)果的分析對(duì)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行報(bào)道的研究共有6個(gè)[11,12,14,19,26,31],因各研究的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量方式、測(cè)量時(shí)點(diǎn)、干預(yù)措施等差異較大,無法對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行Meta分析,僅作描述性分析,詳細(xì)內(nèi)容見表4。2.4.3測(cè)量結(jié)果的描述性分析共有7個(gè)研究報(bào)道癥狀積分。因各研究選擇的計(jì)分項(xiàng)目、計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量時(shí)點(diǎn)、干預(yù)措施等復(fù)雜多樣,無法對(duì)計(jì)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析,僅作描述性分析,詳見表5。2.4.4主要癥狀復(fù)發(fā)率隨訪周期最短7天,最長(zhǎng)1年,共有7個(gè)研究[11,16,19,22,24,28,30]報(bào)告了復(fù)發(fā)率,一個(gè)研究分別計(jì)算各主要癥狀的復(fù)發(fā)率,試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率6.67%~31.03,對(duì)照組復(fù)發(fā)率30.43%~78.95%,3個(gè)研究有研究對(duì)象失訪,詳見表6。2.4.5未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件共有12個(gè)研究對(duì)不良事件進(jìn)行了描述,其中8篇[11,12,14,15,25,19,29,31]明確報(bào)道未發(fā)現(xiàn)不良事件,另外4篇報(bào)道了程度不同的不良事件,主要有腹脹、腹痛、腹瀉等,經(jīng)適當(dāng)調(diào)整治療措施后均能緩解,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。3對(duì)證據(jù)的意義共有20個(gè)研究提示,中藥能改善功能性便秘患者的臨床癥狀,合并效應(yīng)量顯示為高于或平于對(duì)照藥(陽性西藥)的療效,即中藥在總體療效方面優(yōu)于促胃腸動(dòng)力藥和瀉劑。此外,少數(shù)報(bào)道提試驗(yàn)組經(jīng)中藥治療后復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組。在唯一一個(gè)分別對(duì)中醫(yī)證型間和西醫(yī)亞型間進(jìn)行療效比較的研究中:兩組總體有效率和總體痊愈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,不同中醫(yī)證型間、不同西醫(yī)亞型間的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但該研究存在亞組內(nèi)樣本量過少的情況。納入的21個(gè)研究所用中藥劑型包括單味中藥、復(fù)方制劑、粉針、湯劑、顆粒劑、丸劑等,給藥方式有口服、外敷、灌腸等,且同一味藥在不同復(fù)方制劑中的比重和劑量也不相同,各研究間的中醫(yī)立方原則也存在差異,即使同一個(gè)研究中也存在辨證論治或隨癥加減方藥。雖然相似研究的Meta分析顯示研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,但因存在中醫(yī)方藥、干預(yù)周期、隨訪時(shí)間、測(cè)量指標(biāo)等方面的差異,這些因素可能導(dǎo)致潛在的臨床和方法學(xué)異質(zhì)性。按照中醫(yī)方證相應(yīng)的理論,某個(gè)方藥(或治法)只有針對(duì)與其相應(yīng)的中醫(yī)證型時(shí)才能充分發(fā)揮方藥(或治法)的療效,有超過一半的研究描述了研究對(duì)象所屬的中醫(yī)證型,但仍有部分研究未描述研究對(duì)象具體的中醫(yī)證型,使證據(jù)的適用范圍顯得模糊,從而無法獲得較好的外在真實(shí)性。另外,有研究認(rèn)為中醫(yī)證候有“不可控”的特性,其能隨著環(huán)境的改變和時(shí)間的推移而變異,那么在便秘的治療過程中,最初證型能否保持恒定勢(shì)必會(huì)影響到最終療效。慢性功能性便秘患者存在生活質(zhì)量降低的現(xiàn)象,納入研究均未對(duì)研究對(duì)象的生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,而將觀察重點(diǎn)集中在單體的癥狀改善。需要注意的是,研究顯示,一些結(jié)腸傳輸功能正常的便秘患者比正常對(duì)照組和結(jié)腸慢傳輸便秘患者更易出現(xiàn)心理不適、更差的心理量表評(píng)分結(jié)果,該研究對(duì)以上結(jié)果的解釋是:慢性功能性便秘患者在疾病早期往往表現(xiàn)為癥狀突出,個(gè)人不適感明顯,但隨著病程的延長(zhǎng),會(huì)對(duì)一些不適感產(chǎn)生耐受,表現(xiàn)為主觀不適程度的降低,將會(huì)顯示為客觀癥狀積分的降低(或改善)。顯然,這對(duì)以癥狀(積分)改善為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的做法提出了挑戰(zhàn)。與此類似,盡管羅馬委員會(huì)在RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為結(jié)腸傳輸試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行,但研究表明大多數(shù)嚴(yán)重、頑固性便秘患者結(jié)腸傳輸和直腸功能并無異常,所以在應(yīng)用該方法評(píng)價(jià)便秘療效時(shí),應(yīng)先明確受試對(duì)象的基線水平。關(guān)于對(duì)照藥選擇,FDA推薦替加色羅和魯比前列醇治療慢性便秘,乳果糖和聚乙二醇-3350治療急性便秘,并提醒臨床醫(yī)生,治療便秘的方案應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。膳食纖維治療老年便秘的療效尚不確切。生物反饋療法在治療盆底功能障礙顯示出較好療效,但尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)。因不同的藥物對(duì)不同亞型的功能性便秘敏感性不同,在選用陽性對(duì)照藥時(shí)需考慮這一影響結(jié)果可靠性的因素。因能導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件,國(guó)內(nèi)外已停止使用西沙必利、替加色羅治療便秘,對(duì)此類信息的關(guān)注有助選擇正確的對(duì)照藥。所有納入研究均未對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行描述,最近北京市中醫(yī)局的一項(xiàng)測(cè)算顯示,該市20家公立中醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,每年的總和處方量中,中藥飲片(或院內(nèi)制劑)的處方比例每提高1%,這20家醫(yī)院年度門診、住院患者的總醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)就可節(jié)約4000萬元,所以對(duì)中草藥治療功能性便秘的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行研究有待加強(qiáng)。多數(shù)研究指標(biāo)測(cè)量選在干預(yù)結(jié)束后立即進(jìn)行,只有少數(shù)研究報(bào)道了隨訪后療效比較,并且很少研究